第六节　穿通伤

一、概述

神经系统穿通伤即指颅面穿通性损伤（penetmting crainofacial injuries，PCI），是指致伤物经颌面部穿入颅腔内或经颅腔自颌面部穿出的一种特殊类型的损伤，常造成眼、鼻、口咽、副鼻窦、颅底、脑组织、血管和神经的损伤，并可合并颅内血肿，临床表现复杂，救治难度大，致残率和病死率高。

颅面穿通性损伤较为少见，约占颅脑创伤的0.4%，且多见于战时，以火器伤为主，和平时期发病率相对较低，以锐器伤为主；颅面穿通性损伤的致伤原因和致伤物不同，损伤的严重程度和穿通部位不一样，临床表现复杂而多样。颅面穿通性损伤容易出现休克和呼吸功能障碍，常出现额骨、眶骨骨折、副鼻窦开放性损伤，部分患者伴有突眼或眼球凹陷、破裂；或伴有鼻腔或口腔裂开，颜面部外观受损和功能缺失；或出现颅底骨折或骨质缺损、硬脑膜撕裂、脑挫裂伤或颅内血肿，可伴有血性脑脊液外漏，容易引起颅内感染。

二、相关疾病分类

依致伤物作用的途径、穿通部位不同，颅面穿通性损伤可分为5型：①经眶部穿通伤：致伤物经眼眶上壁或蝶骨大翼进入颅内，可造成眼球破裂，眶上裂区域及视神经管损伤，且可并发外伤性颅内动脉瘤、颈内动脉海绵窦瘘，经眶部穿通伤在颅面穿通性损伤中最为常见。②经筛窦穿通伤：致伤物常由鼻根一侧或内眦处穿入，经筛板、筛窦及额底部进入脑内，易伤及嗅神经，可合并脑脊液鼻漏和颅内感染。③经额窦穿通伤：致伤物经额窦穿入颅内，脑内常留有碎骨片，易继发颅内及鼻腔感染。④经颅中窝底穿通伤：致伤物由颞底或面侧部穿入，可伤及三叉神经半月节及其分支，或脑膜、血管及海绵窦，常造成颞骨骨折，易合并硬膜外血肿。⑤经颅后窝底穿通伤：大部分患者损伤咽后壁，多有静脉窦损伤，亦可伤及小脑和脑干，引起生命体征急剧变化，严重者伤后短时间内死亡，少数幸存者可出现咽后壁脑脊液漏。

根据致伤物类型的不同，颅面穿通性损伤可以分为火器伤和非火器伤两类。根据异物穿入速度可以将脑穿通伤分为高速损伤和低速损伤，其中枪伤是高速损伤的主要原因，伴有热损伤；而低速损伤常为非火器如铅笔、利刃、玻璃碎片、铁棒、木筷、弓箭等异物入颅所致。低速异物主要经眶、鼻、口腔等面颅骨薄弱部位入颅。

三、影像诊断流程

颅面穿通伤的诊断主要依据病史和辅助检查，如X线摄片、CT及MRI等。术前要了解颅内异物的数目、位置、性质、插入物的位置，是否合并颅内血肿等。

一般急诊患者需行急诊CT检查，尤其是薄层CT扫描，详细观察导致损伤的物体及损伤部位情况、有无颅内出血、脑挫裂伤及颅脑、颌面部部分细小骨质的损伤等。一般术前均需行CTA检查或DSA检查观察颅脑大血管情况。大部分患者诊断后均需急诊手术治疗。

部分非金属异物术后CT检查不能确定有无残留时，需要MRI检查辅助诊断。颅脑穿通伤后容易合并损伤部位的感染，对这些病变的诊断MRI比CT更敏感。

四、相关疾病影像学表现

颅脑穿通伤影像表现因导致损伤的物质及方式不同而不同；CT检查可以观察颅脑穿通伤的异物情况，部分颅内可出现脑挫裂伤、颅内血肿、硬膜下（外）血肿，颅骨及颌面骨骨折等（图2-6-1）。CTA、DSA可以发现观察异物与大血管的关系。

图2-6-1　脑穿通伤

火器伤CT平扫。A.右侧额顶叶见多发榴弹片，伴右侧硬膜下血肿、脑水肿及脑室塌陷；B.骨窗显示右额骨骨折，颅内多发弹片

五、研究进展及存在问题

颅脑穿通伤在结合临床病史及相关影像表现时并不难作出诊断，但是损伤的方式多样，可以造成颅脑及颌面部多器官的损伤并且会合并血管及神经的损伤、损伤部位的感染，因此临床表现复杂，救治难度非常大，合适的手术方式、术后及时合理的治疗是非常重要的。因此需要影像科医师与临床医师密切配合，共同为患者提供及时、合理的诊断及治疗，为患者争取最好的预后。