第二章　专 题 研 究

专题一　新医改以来我国政府卫生投入评估

政府卫生投入是政府为履行在卫生领域的职责，通过财政预算安排用于医疗卫生服务、医疗卫生机构基本建设、设备购置和经常性经费等方面的补助，以及补助居民参加各类医保的资金，目的是改善卫生服务条件，保证医疗卫生机构向居民提供良好的卫生服务，提高居民医疗保障水平，最终提高居民的健康状况。国际经验和我国实践均表明，充足的政府卫生投入是提高居民健康水平、维护社会公平正义的基础和保障。为确保医改各项政策措施顺利推进，2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）提出：“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。”等要求，医改“十二五”规划强调要落实上述《意见》要求，并进一步提出 “十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009～2011年医药卫生体制改革投入。

但实际情况是，2009～2011年后政府卫生投入水平显著下降，与医改相关文件关于保持政府对卫生投入力度的要求明显不符。2012年政府卫生投入8431.98亿元，比2011年增长了12.96%，2013年为9545.81亿元，比2012年增长了13.21%，2014年为10 590.70亿元（初步核算数），比2013年增长了6.50%，均远低于医改前三年政府卫生投入增长速度（27.57%）。

我国医改已经进入体制机制纵深改革的关键时期，需要稳定并保持一定增速的政府卫生投入作为基础。因此对新医改以来政府卫生投入政策与执行情况进行评估，分析政府卫生投入状况、政策保障机制，特别是2012年后政府卫生投入增速快速下降的原因，并提出针对性的政府卫生投入保障机制，对于未来确保政府卫生投入水平，确保医改政策推进和目标实现具有重要意义。

一、新医改以来政府卫生投入评价研究

（一）政府卫生投入评价框架

本研究中采用的政府卫生投入评价框架借鉴卫生筹资政策分析框架（图1-2-1），从卫生筹资政策的中间目标入手，这些目标包括充足、公平性、效率和可持续性，结合当年政府卫生投入状况，发现及梳理政府卫生投入相关问题。卫生筹资政策分析框架的基本思路是结合卫生筹资政策的主要目标，利用卫生总费用、卫生统计、卫生财务数据以及家庭典型调查或医疗机构HIS系统患者数据，通过对筹资额是否充足，筹资方式是否可持续，卫生筹资政策是否带来了成本和收益分配上的公平以及卫生投入的技术效率、经济效率和配置效率，作为对卫生筹资政策进行系统评估的依据，进而提出针对具体筹资政策的建议。

本研究对新医改以来政府卫生投入的评价同样从充足、公平性、效率及可持续性四个筹资目标进行分析：

1.充足

不管富裕还是贫穷，几乎所有国家都在努力筹集国民需要或需求的卫生服务所需要的资金。本框架从当前的政府卫生投入总体水平入手，评价新医改以来各项有关政府卫生投入总体目标的落实情况。

2.公平性

平等主义的公平观点认为如果卫生系统按照个人支付能力来筹资，并且医疗保健能够满足由卫生服务提供者所判定的患者的基本保健需要而不受患者的收入限制，那么这样的卫生系统就是公平的（Culyer和Wagstaff，1993）。一般来说，对于卫生筹资政策公平性的评价集中在两个层面：成本分配公平和收益利用公平，即指筹资公平性和利用公平性。本研究将公平性聚焦在城乡之间的政府卫生投入筹资公平性进行分析。

3.效率

经济学家Vilfredo Pareto认为，经济学上有效率的社会结果，是指不可能在不损害他人利益的情况下提高任何人的福利的情形。另外福利经济学中Nicholas barr将效率定义为在人们的偏好和现有的技术一定的条件下，充分利用有限的资源。本框架中将政府卫生投入的效率细化为分配效率和资金管理效率。

4.可持续性

筹资的可持续性是指卫生系统在获得持续、稳定资金支持以确保未来继续其活动，并扩大其活动范围来满足人口的增长以及由诸如非典型肺炎（SARS）等突发性传染病所引发的额外需求的能力。本框架将可持续性分解为政府卫生投入总体水平的可持续性和中央与地方财政保障的可持续性。

（二）新医改以来政府卫生投入评价指标体系

对新医改以来的政府卫生投入状况进行评价，需要确定新医改以来政府卫生投入的各项政策目标，基于这些政策目标才能对政府卫生投入进行更加明确的评价。本部分首先对新医改以来有关政府卫生投入的各项政策进行梳理，总结提炼出各项政策目标，然后建立政府卫生投入评价指标体系。

1.新医改以来政府卫生投入相关政策内容与要求

2009年新医改以来，国家出台了诸多医改相关文件，其中提出了多项政府卫生投入相关政策，明确了政府卫生投入责任和目标要求。

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《医改意见》）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）的通知》（以下简称《实施方案》）相继发布。《医改意见》第十条提出要建立政府主导的多元卫生投入机制，明确了增加政府卫生投入的四点要求：

其一，强化政府的卫生筹资功能，即逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻。

其二，增加政府的卫生投入，即政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。

其三，调整政府卫生投入的流向，即政府卫生投入要兼顾供给方和需求方，新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

其四，明确各级政府投入责任，即按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。《实施方案》中提出在2009～2011年各级政府需要投入8500亿元用于医改五项重点工作，其中中央政府投入3318亿元。

为贯彻落实医改意见和实施方案，完善政府卫生投入机制，2009年7月，财政部、发展改革委、人力资源和社会保障部、民政部、卫生部联合出台《关于完善政府卫生投入政策的意见》（以下简称《意见》）。《意见》从政府卫生投入的基本原则、范围和方式、各级政府的投入责任以及管理监督等方面作出了具体规定。《意见》要求：

政府卫生投入要紧紧围绕满足人民群众的医疗卫生需求，兼顾供给方和需求方；

随着经济发展和人民群众医疗卫生需求水平的不断提高，中央和地方政府都要增加卫生投入，政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出和卫生总费用的比重逐步提高，有效减轻居民基本医疗卫生费用负担。

“十二五”医改规划要求：

地方各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，转变投入机制，完善补偿办法，落实规划提出的各项卫生投入政策，切实保障规划实施所需资金。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。

各级政府在安排年度卫生投入预算时，要切实落实“政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的要求。各级财政部门在向政府汇报预决算草案时要就卫生投入情况进行专门说明。

“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009～2011年医药卫生体制改革投入。

基本医保政府补助标准和人均基本公共卫生服务经费标准要随着经济社会发展水平的提高相应提高。

加强资金监督管理，提高资金使用效益，切实防止各种违法违规使用资金的行为。

2012年4月下发的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排的通知》在“十二五”医改规划的基础上要求“各级政府要积极调整财政支出结构，加大投入力度，切实保障年度医改任务所需资金纳入财政预算，并按时足额拨付到位。各省（区、市）2012年医改投入要明显高于2011年。

《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知》则在2012年度相关政府卫生投入要求基础上，提出了“确保实现“十二五”期间政府医改投入力度和强度高于2009～2011年医改投入的目标”的要求。

2.新医改以来政府卫生投入评价指标体系

基于上述政府卫生投入评价框架及新医改以来的政策目标与要求，形成政府卫生投入评价指标体系，详见表1-2-1。

（三）新医改以来政府卫生投入状况评价

目前国内对于政府卫生投入的研究一般有两个口径：一是卫生总费用中的政府卫生支出，指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障、卫生和医疗保险行政管理事务、人口与计划生育事务以及军队武警等其他卫生事务支出的经费；二是财政医疗卫生支出，即政府收支功能科目210类，包括医疗卫生管理事务支出、公立医院、基层医疗卫生机构支出、公共卫生、医疗保障、中医药、食品和药品监督管理事务支出等，不包括人口与计划生育事务支出、残疾人康复、军队和武警卫生事务支出等。

为了方便与其他领域的政府投入进行对比，从而更好的评价我国政府卫生投入水平，本研究中的政府卫生投入口径在没有特殊说明的情况下均采用财政医疗卫生支出口径。下面从充足、公平性、效率及可持续性四个方面分别进行政府卫生投入评价。

1.充足

（1）全国政府卫生支出情况。政府卫生投入筹资功能不断强化，个人负担逐渐减轻。新医改以来，我国政府卫生支出从2008年的3593.94亿元增加到2014年的10 590.70亿元，占卫生总费用比重虽有所波动，但整体呈上升趋势，从24.73%升至29.94%，上升5.21个百分点；同期，个人现金卫生支出则从40.42%降至33.20%，下降了7.22个百分点。医改提出的“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担有效减轻”的目标要求得到较好落实。

（2）全国财政医疗卫生支出情况。从2009年到2014年各年全国财政医疗卫生支出状况看，大致可以分为两个阶段。第一个阶段为2009～2011年，主要特点是政府卫生投入明显增加，医改目标得到有效落实；第二个阶段为2012～2014年，该阶段政府卫生投入力度出现波动，2012年政府卫生投入增速下降，2013年有所回升，但2014年又出现了下降趋势。

医改前三年，政府卫生投入医改目标得到落实。财政医疗卫生支出由2008年的2757.04亿元增加至2011年的6429.51亿元（见表1-2-3），三年财政医疗卫生支出总量达到15 227.88亿元，其中中央财政医疗卫生支出总量为4510.27亿元，两者均超过了医改《实施方案》中提出的政府卫生投入总量目标（2009～2011年各级政府需要投入8500亿元用于医改五项重点工作，其中中央政府投入3318亿元）。

按可比价格计算（下同），2009～2011年财政医疗卫生支出年均增速为25.30%，明显快于同期财政支出的年均增速（15.17%），占财政支出的比重由4.40%上升至5.89%（见表1-2-4），医改提出的“政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”等要求得到贯彻落实。按财政决算数据，2008～2011年财政医疗卫生支出决算数均大于当年的预算数，且超出比率在10%左右，2011年接近20%。

2012年政府卫生投入力度减弱，相关文件要求的政府卫生投入目标未实现。2012年，财政医疗卫生支出由2011年的6429.51亿元增加到7245.11亿元，增长速度为10.48%，低于当年财政支出增长速度（13.04%）及医改前三年财政医疗卫生支出增长速度，也远远低于教育（26.24%）、农林水事务（18.13%）、文化体育与传媒（17.46%）、科学技术（14.04%）和社会保障（11.07%）等行业（见表1-2-5）。2012年财政医疗卫生支出占财政支出比重为5.75%，低于2011年的5.89%，人均财政医疗卫生支出达到535.07元。2012年财政医疗卫生支出决算数仅为预算数的98.60%。从2012年情况看，政府卫生投入未实现 “十二五”医改规划中关于“‘十二五’期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009～2011年医药卫生体制改革投入”等要求。

2013年政府卫生投入力度开始回升，增幅高于其他财政支出领域。2013年财政医疗卫生支出增至8279.90亿元，增长速度为12.37%，虽仍低于医改前三年年平均增长速度（25.30%），但要高于教育（1.84%）、农林水事务（9.62%）、文化体育与传媒（10.29%）和科学技术增长速度基本一致（12.28%）。财政医疗卫生支出占财政支出的比重与上年相比均有所回升，达到5.91%，人均财政医疗卫生支出提高到608.49元。2013年财政医疗卫生支出决算数也大于当年预算数，超预算数1.65%。

2014年政府卫生投入又出现下降趋势，但仍高于其他财政支出领域。从2014年财政支出预算执行数据看，财政医疗卫生与计划生育支出为10 086.00亿元，按可比价格计算，与2013年同口径相比增速为5.38%，远低于2013年同口径增速（12.11%），但高于教育（-0.07%）、农林水事务（0.68%）、文化体育与传媒（1.22%）、科学技术（-0.81%）。

（3）各地区财政医疗卫生支出情况。医改前三年，各地财政医疗卫生投入力度逐年加大，2012年开始有所减弱，2013年略有回升。其中，29个地区2011年财政医疗卫生支出占财政支出比重高于2008年，仅有青海和北京2个地区该比重下降，分别下降了1.88个和0.45个百分点。2012年开始，各地区财政医疗卫生支出增幅明显减弱，各地区财政医疗卫生支出占财政支出比重中，仅有江苏、浙江、河南、广东、海南、青海6个地区财政医疗卫生支出占财政支出比重高于2011年。2013年情况好转，与2012年相比，仅有海南、云南、甘肃、新疆、西藏5个地区财政医疗卫生支出占财政支出比重下降。分东中西部地区看，2008～2013年东部地区财政医疗卫生支出占财政支出比重始终保持上升趋势，从2008年的5.41%升至2013年的6.57%，而中、西部地区财政医疗卫生支出占财政支出比重有所波动，2010年、2012年该比重均比上年度有所下降。

地区间财政医疗卫生支出占财政支出差异不断缩小。从各年度东中西部地区财政医疗卫生支出占财政支出比重的横向比较来看，中部地区最高，其次为西部地区，东部地区最低。但随着医改的推进，各区域之间的差距在不断缩小，2009年中部地区与东部地区之间的差距为1.37个百分点，而2013年，两区域差距降至0.89个百分点。而从各区域内部来看，中部各省之间的差异相对较小，东、西部各省之间的差异较大，如2013年中部地区各省份财政医疗卫生支出占财政支出比重中最高水平的河南（8.83%）比最低水平的黑龙江（5.65%）高3.18个百分点；而东部地区中最高水平的河北（8.62%）比最低水平的辽宁（4.41%）差距为4.21个百分点；西部地区的最高水平广西（8.51%）比最低水平的西藏（3.97%）差距达到4.54个百分点。

2.公平性

受数据可得性限制，本部分基于卫生总费用的政府卫生支出口径进行分析。

（1）城乡居民筹资公平：

城乡居民人均政府卫生支出筹资负担水平差距较大，城镇居民实际承担了更多的政府卫生支出。2008～2013年，城镇居民人均政府卫生支出筹资额从451.31元增至1021.25元，增长了1.26倍；农村居民人均政府卫生支出筹资额则从120.10元增至424.52元，增长2.53倍。从城镇居民人均水平与农村居民人均水平的比例来看，城乡差距较大，城镇居民人均水平是农村居民人均水平的2倍以上，但从该比例的时间序列变化来看，两者差距不断减少，从2008年的3.76降至2013年的2.41。

（2）城乡居民利用水平：

城乡居民人均政府卫生支出利用水平逆转，农村居民政府卫生支出筹资收益反超城镇居民。2013年，城镇居民人均政府卫生支出使用额为604.42元，农村居民为818.62元，分别比2008年增长1.06倍和2.25倍。2008～2009年城镇居民政府卫生支出筹资收益要高于农村居民，但自2010年开始，农村居民政府卫生支出筹资收益反超城镇居民，到2013年城镇与农村的比值降至0.74。因此，政府卫生支出客观上起到了促进社会公平的作用。

（3）各地区人均政府卫生支出水平及变化情况：

各地区人均政府卫生支出逐年增长，东中西部出现“V”字形特征。2008～2013年各地人均政府卫生支出均呈增长趋势，其中，西部地区的增长速度明显高于东部，西部地区人均政府卫生支出由2008年的263.79元增至2013年的745.67元，增长了1.83倍，其中重庆、广西、四川等增长幅度均在2倍以上；东部地区由2008年的294.00元增至2013年的704.21元，增长了1.40倍，所有地区增长幅度均在2倍以下，其中上海、北京增幅仅为0.5倍左右；中部地区的增长速度与西部地区基本一致，由220.44元增至632.20元，增长了1.87倍，其中安徽、江西、湖南、湖北的增幅在2倍以上；2008～2013年，东部地区、西部地区的人均财政医疗卫生支出普遍高于中部地区，东中西部地区呈现“V”字特征，并从2009年开始，西部地区高于东部地区，且差距有加大趋势。

地区间差异较大，但差距明显缩小。从各地区之间差异的变化情况来看，各省人均政府卫生支出水平之间的差异较大，2008～2013年各省人均政府卫生支出最高水平与最低水平的比值均在3倍以上。从各区域内部来看，中部各省之间的差异相对较小；东、西部各省之间的差异较大，如2013年东部地区中北京人均政府卫生支出为1685.20元，而河北仅为586.16元；西部地区中西藏人均政府卫生支出为1524.36元，而四川仅为673.63元。，但从该比值的年度变化来看，差距不断缩小，2008年该比值为6.43，2013年降为3.13，其中中部地区变化不大，东部地区与西部地区各省之间的差距缩小明显，最高与最低水平的比值分别由5.30与6.05降至2.87与2.26。

3.效率

（1）政府卫生投入功能配置效率：

新医改以来，政府卫生投入的主要流向基本符合医药卫生体制改革的有关要求和重点保障方向，突出了基本、基础和基层的投入着力点，体现了“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，努力办好人民满意的医疗卫生事业”的改革理念。

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》要求新增政府卫生投入重 点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。同时要求中央政府和地方政府都要增加对卫生的投入，并兼顾供给方和需求方。

财政医疗卫生支出中的医疗保障支出从2008年的1421.13亿元增加到2013年的4294.11亿元，按可比价格计算，年均增速为17.45%。相比上一年，2012年财政医疗保障支出的增速为10.31%，2013年回升至15.44%，但仍均低于医改前三年年均增速（22.24%）。财政医疗卫生支出中医疗卫生服务支出则从2008年的1438.94亿元增加到2013年的3985.79亿元，年均增速为12.29%，2012年增速为10.65%，2013年为9.24%，均低于医改前三年水平（14.69%），且增速逐年下降。因此财政医疗卫生支出中，供需双方增速均呈下降趋势，但供方补助呈下降趋势。

2009～2013年财政医疗卫生服务支出占财政医疗卫生支出比重由2009年的52.63%降到2013年的48.14%，医疗保障支出则从47.37%升至51.86%，超过医疗卫生服务支出占比。综上所述，医改四年来，政府对需方的补助增长力度大于对供方补助，尤其是2012年以来，在供需双方增速均呈下降趋势的情况下，供方补助的下降趋势更加明显，下降幅度更大。

以2008年为基期，从2009年到2013年的五年间财政医疗卫生支出新增16 452.54亿元，其中，医疗保障支出（需方补助）增量从2009年的471.08亿元增加到2013年的2872.98亿元，年均增速为50.38%。其中，2012年财政医疗保障支出增量增速为19.84%，2013年回升至26.32%，仍均低于医改前三年年均增速（83.80%）。财政医疗卫生支出中医疗卫生服务支出（供方补助）增量则从2009年的663.04亿元增加到2013年的2546.85亿元，年均增速为33.97%，2012年增速为21.08%，2013年为16.54%，均低于医改前三年水平（51.08%），且增速逐年下降。综上所述，医改五年来，政府对需方的补助增长力度大于对供方补助，尤其是2012年以来，在供需双方增速均呈下降趋势的情况下，供方补助的下降趋势更加明显，下降幅度更大。

从两者占比来看，2009～2013年新增加的财政医疗卫生支出中，50.06%投入医疗卫生服务，49.94%投入医疗保障。从趋势上看，自2009年以来，新增的财政医疗卫生支出投入供方的比例持续下降，投入需方的比例持续上升，2011年开始需方投入反超供方投入，财政医疗卫生支出投入方向在体现了“兼顾供需双方”特点的同时，不断向需方倾斜。

从财政医疗卫生支出具体功能流向角度分析，2010～2013年用于公立医院的投入从876.00亿元增至1156.84亿元，年均增速为9.71%，占财政医疗卫生支出的比重则从18.23%降至13.97%；基层医疗卫生机构占财政医疗卫生支出比重从2010年的9.33%上升至2012年的11.91%，2013年略降至11.09%；用于公共卫生的政府卫生投入占比则从2011年的17.38%降至2013年的14.56%；2010～2013年，财政医疗保障支出从2227.82亿元增至4294.11亿元，年均增速为24.45%，所占比重则从46.37%增至51.86%；中医药与食品和药品监督管理事务支出略有波动，但总体呈下降趋势，两者占比分别从2010年的0.60%和2.59%降至2013年的0.28%和2.05%。

从各功能支出的年度增速分析，受公立医院改革不断推进的影响，财政对公立医院投入各年增速呈上升趋势，2013年增速为12.24%，是2012年的两倍多；而由于医改前期，基层医疗卫生服务体系建设等基建项目的深入开展，使得财政对基层医疗卫生机构的投入在2011年、2012年保持高速的增长，2011年增速为27.03%，2012年增至37.82%，2013年增速下降至4.59%；公共卫生投入增长速度从2011年的34.71%降至7.62%，其中2012年更是出现了负增长；医疗保障支出增速总体呈下降趋势，2011年为35.35%，2012年降为10.31%，2013年略升至15.44%。

由于公共卫生的财政投入增速为下降趋势，甚至2012年出现负增长，对公共卫生的细项增速进行进一步分析，发现除突发公共卫生事件应急处理和其他公共卫生支出为增速逐年上升外，其他细项均在2012年出现了增速下降的情况，如疾病预防控制机构的增速由2011年的20.45%降至2012年的10.24%，2013年回升至11.76%；卫生监督机构、精神卫生机构则在2012年、2013年为负增长；妇幼保健机构在2012年出现负增长，2013年回升至15.33%；基本公共卫生服务则从2011年的40.35%降至2013年的16.48%；重大公共卫生专项也从2011年的17.11%降至2013年的-3.77%。

（2）政府卫生投入资金管理效率：

项目资金的到位率和拨付周期也是评价资金运行效率的重要指标，从卫生发展研究中心政府卫生投入监测结果可以发现2009～2013年中央专项资金运行情况呈现以下特点：

中央专项资金到位率整体有所改善。2009年，约一半的地区留归省级使用的中央专项当年的资金到位率低于50%，2011～2012年当年资金到位率基本都在50%以上，受到机构改革等原因影响，2013年约28%的地区当年资金到位率低于50%。从留归市级使用的当年资金到位率看，2009～2011年，多数地区低于50%，2012年有所改善，仅有36%的地区当年资金到位率低于50%，但2013年79%的地区资金到位率低于50%；留归县级使用的当年资金到位率总体变化不大。除个别地区外，2009～2012年专项资金中留归市级和县级使用的中央专项资金在次年年底都很难实现100%到位，但从总体上看，大部分地区次年年底资金到位率①呈上升趋势，到位率基本可以达到70%以上。

① 次年年底资金到位率指中央专项资金第二年年底拨付至项目执行单位资金情况。

专项资金平均拨付周期较长，地区差异较大。专项资金跨年拨付项目执行机构的现象比较普遍，有些地区，拨付周期甚至需要近两年。2009～2012年，资金拨付周期最短为42天（天津，2010年），最长为825天（黑龙江，2009年）。近几年，拨付周期没有明显缩小的趋势。同时，地区间差异性较大。2009年拨付周期最长为825天（黑龙江），最短为63天（天津），前者是后者的13倍；2012年拨付周期最长为382天（宁夏），最短为140天（天津），前者是后者的2.7倍。2013年已拨付的资金中，拨付周期 最长的是浙江（330天），最短的是天津（76天），前者是后者的4.3倍。从拨付周期变化看，各地拨付周期有所缩短，如黑龙江、浙江。

从各级拨付时滞看，2012年中央补助地方专项资金省级拨付平均时滞为135天，市级拨付平均时滞为76天，省直管县管理模式下的县级拨付平均时滞为117天，非省直管县管理模式下的县级拨付平均时滞为76天。在已拨付资金中，2013年省级拨付平均时滞为86天，市级拨付平均时滞为55天，省直管县管理模式下的县级拨付平均时滞为82天，非省直管县管理模式下的县级拨付平均时滞为68天，拨付时滞较2012年有所缩短。

4.可持续性

（1）财政医疗卫生支出总体水平的可持续性：

2009～2012年，财政医疗卫生支出的增速均高于当年财政支出的增速；而与财政收入的增速比较发现，2009～2012年四年中，除2010年财政医疗卫生支出增速低于公共财政收入增速外，其他年份均高于公共财政增速；2013年财政医疗卫生支出的增速（12.37%），高于公共财政收入增速（8.35%）和公共财政支出增速（9.46%）。如果三者保持2013年的增速增长，到2020年财政医疗卫生支出占公共财政支出的比重7.1%；如果三者保持2009～2013年的年均增速，到2020年财政医疗卫生支出占公共财政支出的比重8.2%。

从国际经验来看，目前OECD国家财政医疗卫生支出占财政支出平均比重维持在14.5%左右，英国、澳大利亚、加拿大、德国、法国、日本等部分发达国家虽采用不同的卫生筹资模式，但该比重均超过15%，香港特别行政区财政医疗卫生支出占财政支出比重在2009年就已达到11.5%。

此外，基于世界卫生组织提出广义政府卫生筹资占GDP比重应达到5%的目标进行推算，确定政府卫生支出占财政支出的适宜比重。广义政府卫生支出中包括了财政直接卫生投入和社会保障缴费两部分，我国财政直接投入约占广义政府卫生支出的55%，如果未来一段时期我国卫生筹资保持这一结构，则政府卫生投入应达到GDP的2.8%，假定未来我国财政支出占GDP比重将在25%-30%之间，则政府卫生投入占财政支出的适宜比重应为9.3%～11.2%。

综上所述，从我国整体情况来看，2020年财政医疗卫生支出占公共财政支出的比重达到7.1%或8.2%的目标是可持续的。

（2）中央与地方财政医疗卫生支出保障的可持续性：

《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任，中央政府主要对国家免疫规划、跨地区的重大传染疾病预防控制等公共卫生、城乡居民的基本医疗保障以及有关公立医疗卫生机构建设等给予补助。加大中央、省级财政对困难地区的专项转移支付力度。”医改的顺利推进与深化需要各级政府共同加大投入，为医改目标的实现提供强有力的资金保障。

1）地方政府承担主要责任，与医改要求一致。2009～2013年，全国财政医疗卫生支出共计30 752.89亿元，其中，中央财政为9146.75亿元，占29.74%，地方财政为21 606.14亿元，占70.26%。同口径相比，全国财政5年新增投入为27 892.82亿元，其中中央财政新增投入为8312.77亿元，占比为29.80%，地方财政新增投入为19 580.05亿元，占比为70.20%，可以看出地方政府承担了绝大部分的财政医疗卫生支出责任，与医改文件中“地方政府承担主要责任”的要求一致。从各年财政医疗卫生支出增量变化看，同样表现出以地方政府财政投入为主的特征，2009～2013年，全国医疗卫生支出中地方财政医疗卫生支出占比分别为60.92%、66.50%、74.40%、72.31%和67.63%，均高于中央财政医疗卫生支出所占比重。但2012年开始，地方财政医疗卫生支出所占比重呈下降趋势。

2）地方财政医疗卫生支出力度增速下降明显。从各年增速来看，按可比价格计算，2012～2013年全国财政医疗卫生支出相比上年增速分别为10.48%、12.37%，均低于2009～2011年平均增速（26.84%），其中2012～2013年中央财政医疗卫生支出增速均高于2011年，且逐年升高，分别为14.90%、24.25%；而地方财政医疗卫生支出增速自2012年开始下降，由2011年的30.85%下降到2013年的7.69%。因此从各级财政医疗卫生支出数据来看，地方财政医疗卫生支出增速下降幅度要高于中央财政。

3）各地区省级及市县级财政医疗卫生支出水平分析。2012年全国财政医疗卫生支出中中央财政投入占比为28.27%，2013年增至31.26%。其中东部地区该比重较小，大部分地区该比重低于20%，2012年仅有河北、海南、福建超过20%，分别达到34.71%、26.39%、22.52%；中西部地区中大部分地区中央财政投入占财政医疗卫生支出的比重在30%以上，其中河南、湖南、四川、贵州、甘肃更是达到40%以上。2013年各地区财政医疗卫生支出中中央转移支付占比均呈上升趋势。

从地方财政投入占本地区财政医疗卫生支出的比重看，与2012年相比，2013年省级财政投入占比和市县级财政投入占比均呈下降趋势，但从各地区情况看，北京、河北、山西、山东、河南、湖北、海南、四川、云南、西藏、陕西、宁夏、新疆省级财政投入占比为上升趋势；天津、吉林、上海、江苏、浙江、福建、广东、重庆、贵州、青海市县级财政投入占比为上升趋势。由此可见，各地财政负担不尽相同。

而从2012～2013年各级财政医疗卫生投入的增速（按当年价格）来看，全国市县级财政投入增速最低，为8.31%，而中央财政投入增速达到26.36%；东部地区则为省级财政投入增速最低，为11.77%；中西部地区的市县级财政投入则为下降趋势，增速为负，其中西部地区省级财政投入增速最高，达到47.68%。

4）各地区财政对医疗卫生支持力度。如前所述，各地区财政医疗卫生支出占财政支出的比重差距较大，以2013年为例，西藏、辽宁、上海、天津、新疆、内蒙古等地区该比重仅为5%左右，而安徽、广西、河北、河南该比重已经超过了8%（见表1-2-6）。由此可见，各地区财政对于医疗卫生的投入压力差异较大，根据前面所提到的政府卫生投入占财政支出的适宜比重应为9.3%-11.2%，部分地区保持财政对医疗卫生投入可持续性会有所压力。

（3）卫生投入可持续性缺乏制度保障：

目前，我国对政府在卫生领域投入的刚性要求不足，缺乏立法保障，政府卫生投入极易受到GDP为导向的政绩观、财政体制变化和其他领域投入的影响，投入不足成为医药卫生领域诸多问题产生的直接原因之一。如果不提出明确的政府卫生投入目标，并通过立法的刚性制度约束加以保障，政府卫生投入特别是地方政府的卫生投入力度和可持续性将面临严峻的挑战。

二、2012年以来政府卫生投入增速下降成因研究

综合上述对政府卫生投入评价，我们可以发现，2012年以来政府卫生投入的力度波动较大，而目前我国医改已进入深水区，公立医院改革不断深化，城乡居民医保缴费水平不断提标，基层医疗卫生机构综合改革需要进一步完善，这些改革内容都需要政府投入的保障，因此为了推进医改的进一步深入，仍需要政府加大投入，保持可持续。而为了有效地保障政府卫生投入水平，有必要对上述政府卫生投入评价中发现的问题进行成因分析，从而为提出我国政府卫生投入保障机制提供依据。

对于一个政策问题的成因分析，需要考虑多方面的影响因素，有可能为政策制定过程的问题，也有可能是政策执行过程的问题。从前一部分的分析中，我们可以发现2012年以来，全国的政府卫生投入的力度有所下降，这一问题也已经被政府部门、专家学者所共识，但出现这一问题的具体原因有哪些？是政策制定的问题还是政策执行的问题？为了深入分析2012年以来政府卫生投入增速下降的成因，我们借助世界卫生组织卫生筹资制度的分析框架，并结合我国当年卫生筹资外部环境，对我国现行的政府卫生投入制度和政策进行分析，找出政府卫生投入力度增长明显趋缓的政策和机制原因。

WHO卫生筹资制度分析框架是通过对一个卫生筹资制度及其效果进行系统的回顾，确定需要进行的调整，从而更快的实现全民覆盖。此框架注重卫生筹资制度设计和组织行为，这是制度效果的先决条件。因此对于卫生筹资效果的瓶颈问题也是分为制度设计和组织行为两部分，然后分别从规则缺失、规则不充分、规则冲突、规则实施性差、组织在规则实施、监督和执行的能力较差以及组织间关系运行不畅六个方面来进行详细分析（图1-2-7）。通过新医改以来政府卫生投入相关政策文件进行梳理，发现我国政府卫生投入制度存在以下几个方面的问题，从而影响了政府卫生投入力度增速。

（一）制度设计

制度指的是通过激励、禁止、限制和改善的手段，规范个体间、组织内部或组织间行为的“正式的和非正式的规则，规则的强制性以及人们日常交户关系的行为准则”。

1.规则缺失

当规则没有明确卫生筹资功能的某一重要因素，那么组织的运行将失去规范性的基础，或者因为缺乏激励，组织可能出现无法开展某项重要的卫生筹资的任务。这样的情况，很容易变成与卫生筹资目标和相关的绩效指标相悖的不利局面。

在前面政策梳理中我们可以发现，新医改以来的多个政策文件中对于政府卫生投入总体水平的目标要求比较明确，例如要求“政府卫生投入增幅不低于同期财政经常性支出增幅”。但也存在部分政府卫生投入政策要求较宽泛，影响政策的落实，如对于各级政府卫生投入责任的政策，《医改意见》中要求“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任，地方政府承担主要责任”，此要求只是确立了地方政府的责任主体，而没有对各级政府需要承担的具体责任以及卫生投入的具体目标进行界定，从而导致政策执行过程中容易出现由于筹资责任不明确而推脱责任的问题。

此外，《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》（以下简称《决定》）中指出，清理规范重点支出同财政收支增幅或生产总值挂钩事项，一般不采取挂钩方式。同时，在“十二五”医改中期评估等医改评估中，财政部也提出不在医改相关评估里体现对政府卫生投入进行评价的内容或提出增加政府投入的建议，这些实际上都反映了一种“去规则化”的趋势，更加削弱了政府卫生投入的约束力。

2.规则不充分

有时，现有的规则可能并不是确保实现卫生筹资目标和绩效指标的最优或最有效率的制度设计。如果与卫生筹资绩效指标之间缺少逻辑关系，一项规则就可能具备不充分。因此，规则本身以及现行的激励性环境对实现卫生筹资绩效的指标不能发挥作用。即使存在着政治意愿，如果所制定的规则仅满足了具有谈判权利的人群的利益的话，制定出的规则也可能不充分，或者说是社会次优的。

政府卫生支出责任与财力不匹配，基层政府投入压力较大。医改意见要求，“按照分级负担的原则合理划分中央和地方各级政府卫生投入责任。地方政府承担主要责任。”从理论上讲，政府履行职能要职权与财权相结合，明确划分事权在先，再配合相应财权和财力，保证各级政府责、权、利相结合，实现其政府职能。但由于各地区经济社会发展的极不平衡性，在东部地区某一级政府能履行的职责，到中西部地区，同级别的政府却难以承担相应的职责。在事权下放，财权上收的双重压力下，县级承担着过重的筹资压力，这直接导致县级配套不足或不积极态度，甚至是不作为。一方面，由于现行政府间财政转移支付制度主要以税收返还为主，不能有效解决地区间财力差距问题，尤其是中西部地区县财政主要依靠农业为财源基础，必然对县乡政府公共品供给产生较大影响，导致各地区公共品供给的不平衡，扩大了城乡差距，使得城乡人群健康不公平的扩大。另一方面，县级财政作为底层，负担本地区行政管理及公共事务和公共服务的支出，主要包括维持机构运转所需的工资福利支出、商品服务支出和个人和家庭补助，这类支出的责任基本遵循“本级负责，自求平衡”的原则，容易出现基层财力不足而保障无力的问题。除此之外，还面临着中央、省级甚至市级的配套任务，“上面千根线，下面一根针”，无论上面哪一根“线”稍微动一动，那下面就是“大动”。

从中央和地方的财力和卫生支出的匹配关系看，即财政卫生支出与财政收入相比的角度分析，中央政府医疗卫生支出与其财政收入的比值远低于地方政府财政医疗卫生支出与财政收入比值。2009～2011，中央财政医疗卫生支出占其财政收入的比重从3.56%下降到3.41%，2012年该比重开始回升，2013年达到4.30%，地方这一比重自2009年的8.33%上升到2011年的8.91%，2013年降至8.15%，提示医改前三年中央政府和地方政府的投入力度均较大，但2012年地方政府财政支出结构中对医疗卫生的倾斜力度缺乏持续性，甚至已低于2009年水平。

3.规则冲突

即使设计精良且与卫生筹资绩效指标间具有较强的逻辑关系，规则及其激励环境可能被其他规则推翻或相互冲突。规则还可能与国家背景，流行的文化准则和态度或国家管理和行政能力不相容，组织出现设法避免或妨碍规则的依从性。

通过对新医改以来的政府卫生投入政策进行分析，目前尚未发现政策之间存在明显的冲突问题。

4.规则实施性差

一项规则的缺乏强制性或不适宜将造成规则缺少可实施性或实施性弱，因此为卫生筹资任务的开展提供了较弱的激励条件。这可能造成组织追求自身利益，而不是实施和遵从规则办事。

我国政府在卫生事业的投入责任多以政府文件的形式来推动，没有从法律上明确基本卫生服务目标和责任，更没有对如何实现这些目标尤其是政府在这一过程中的责任给出明确的规定。医改以来的政府卫生投入状况说明，现有政策对有关职能部门和地方政府的约束力不足，将影响各项改革推进，进而影响我国卫生发展目标的实现。唯有以更具法律和政治权能的指标加以约束，设定政府卫生投入的硬性指标，使其成为政府绩效的问责依据，才能有力促使各级政府确保事业投入，强化卫生在政府预算中的地位，确保政府卫生投入责任的有效落实。

（二）组织行为

组织指的是人们为实现一定的目标，互相协作结合而成的集体或团体。组织行为理解为组织执行、遵从或不执行、不遵从正式规则的方式，通常也取决于组织的能力。在理想的条件下，组织执行并遵从规则，且具备所需的能力要求。

1.组织在规则实施、监督和执行的能力较差。即使具备较强的规则实施的激励和意愿，由于缺少能力，组织也可能无法有效地实施、监督或执行规则。组织能力弱化的原因可能有缺乏领导，技术人力不足，资金不足，基础（信息技术）落后或者不当的组织程序和结构。

我国卫生管理部门在规则实施、监督和执行的能力较差主要体现在以下几个方面：

（1）缺乏科学全面的绩效考核，导致财政收支信息反馈迟缓，容易造成截留、挤占、挪用财政资金等问题的发生。政府投入是公共资源，是稀缺而具有典型意义的，当投入绩效不理想或不明确时，各方的投入意愿将受影响，只有用好政府卫生资金，才能保证投入的持续性。

（2）转移支付的管理体制尚未完全理顺，一定程度上弱化了转移支付的政策功能，尤其是在我国五级政权结构下，如果中央财政统得过细、管得过死，必然造成决策的盲目性。零基预算要求卫生部门按照轻重缓急原则申请专项资金，但在预算编制时，往往缺乏细致调研，预算编制较为粗放，致使一些项目资金不足，一些项目重复浪费，一些项目在部分地区不足，一些项目在部分地区过剩。

（3）财政卫生投入约束弱化。地方资金预算约束弱化，只要部门年度预算规模不超过年度经费总规模，各级人大不再予以明细审核，由政府主管部门和财政部门商议确定，预算法制性和严谨性不足。此外，在医改前三年，各地各级政府普遍签订医改责任状，有效地保障了财政投入力度，但2011年之后，签订医改责任状的地区有所减少，财政卫生投入约束进一步弱化。

（4）缺少监督内控机制，导致容易出现项目资金和经常性补助混淆，造成挤占挪用项目资金，经常性经费不足等问题。

2.组织间关系运行不畅 很多卫生筹资任务需要多个组织成员共同参与。理想的情况是，组织成员间协调顺畅。然而通常情况下，不同组织间的激励环境不同，组织间存在冲突、不信任、沟通和合作缺乏对规则的实施或执行带来负面影响。

当前我国政府卫生投入缺乏协调明确的工作机制，难以实现资金的统筹管理，主要表现在三个方面：首先，财政和卫生部门缺乏协调一致的沟通机制。大部分地区尚未实现预算资金全面公开透明，同级部门之间，财政部门管预算，卫生部门管执行，部门间缺乏足够的沟通，导致资金管理透明度不高；其次，项目实施方案和资金下达不同步，卫生部门负责项目实施方案制定，财政部门负责资金拨付，两者在下发时间上的不同步，前者早于后者下发，造成“会花没有钱”，后者早于前者下发，造成“有钱不会花”；第三，卫生部门内上下级之间在资金管理上沟通不足，省级部门掌握资金的预算分配情况较好，但越到基层资金管理越不清晰，尤其对于上级转移支付的项目资金，基层缺乏相应的项目信息，难以实现对资金的统筹管理。

（三）外部环境

政府卫生投入力度的加大在一定程度上受限于财政支出水平，而财政支出水平又在一定程度上受到财政收入的影响，财政收入又受到经济发展的影响。按可比价格计算，2003～2007年，我国经济年均增长12.05%，2008～2011年年均增长9.65%，2012～2013年均为7.7%，2014年降为7.4%，我国经济发展由高增长转入中高速增长。伴随中国经济发展进入新常态，财政收入和财政支出也由高速增长转为中低速增长的新常态，2014年财政收入和财政支出的增速已降至4.27%和3.83%。财政部部长楼继伟指出，在中国现行税制下，随着经济增速放缓，财政收入增速的下滑幅度将更大。财政部财政科学研究所所长刘尚希认为财政支出过去的力度体现在总量，而现在是在结构调整上加大力度，现在仍处于前期政策消化期，在此期间不可能再出现一轮总量加大力度。因此今后的一段时间内，政府卫生投入总量保持医改前三年的投入力度有较大的压力。但从财政支出的各投入领域来看，按当年价格计算，2013年财政医疗卫生支出增长速度为14.28%，虽仍远低于医改前三年财政医疗卫生支出增长速度（31.00%），但要高于教育（3.58%）、农林水事务（11.49%）、文化体育与传媒（12.17%）、科学技术（14.19%）；2014年财政医疗卫生支出增长速度为9.80%，也高于教育（4.1%）、农林水事务（4.90%）、文化体育与传媒（5.50%）、科学技术（3.40%）。由此可见相对其他领域，政府卫生投入仍属于相对优先领域。

综上所述，政府卫生投入力度的下降主要受制度设计不完善、组织能力不足及组织间关系运行不畅、经济发展水平及财政收入水平增速下降等方面的因素影响，但通过对部分保持较高增速领域的分析来看，财政收入水平下降并不是主要原因，如2014年住房保障支出增速为10.90%，城乡社区支出为15.40%，均远高于医疗卫生支出增速（9.8%）。政府卫生投入力度趋缓的主要成因为财政收入趋缓下，对卫生重视程度不足，卫生投入无制度保障等。

三、政府卫生投入保障机制研究

（一）我国政府卫生投入保障机制研究

如何确定适宜的政府卫生投入总量和结构，形成完善、长效的政府卫生投入保障机制是各国发展医疗卫生事业时首要考虑的问题。一个地区或国家的政府卫生支出应依据该地区经济社会发展的现状以及国民对医疗卫生服务的合理需求，依据促进医疗卫生事业发展的原则，以低成本、公平和健康为目标，统筹全局、区域和结构分配，形成一个有效的政府卫生投入保障机制。

1.我国政府卫生投入的发展目标与保障机制的政策建议

（1）立足未来经济发展趋势，加强立法保障。根据国际经验，政府卫生投入力度在很大程度上受到经济发展水平的影响。在前期10%以上的经济增长速度下，2012年我国国民生产总值达到了51.9万亿元（约15万亿美元），成为全球第二大经济体。但人均国民生产总值为6100美元，处于全球较低水平。此外，我国经济发展已经进入转型期，7%已经成为未来经济增长的新常态。在这种情况下，能够安排多少财力用于医疗卫生，是否仍能保持现在政府卫生投入较高的增速就变得有很大的不确定，因此在这种情况下，就需要从制度建设入手，通过立法完善政府卫生投入的长效机制，通过提高财政资金的使用效率来提高财政资金的投入效益比。

1）其他公共服务政府投入立法保障情况。梳理相关社会事业政府投入后发现，我国目前仅教育事业关于政府投入有明确的定量标准且有明确的法律保障，即教育财政性经费支出占国内生产总值的4%，自1993年提出，在立法和相关政策的督促下，最终于2012年实现。体育事业的政府投入有《中华人民共和国体育法》的政策保障，《中华人民共和国体育法》要求“县级以上各级人民政府应当将体育事业经费体育基本建设资金列入本级财政预算和基本建设投资计划，并随着国民经济的发展逐步增加对体育事业的投入”，但无明确的定量目标要求。其他社会事业皆呼吁“加大政府投入”，但均通过行业“十二五”规划要求，尚未有立法保障。如文化事业的“保证公共财政对文化建设投入的增长幅度高于财政经常性收入增长幅度，提高文化支出占财政支出比例”，民政事业的“推动政府加大对民政事业发展资金的投入，逐步提高民政事业经费在公共财政预算中的比重”，以及社会保障事业提出的“各级政府要调整财政支出结构，逐步提高社会保障支出占财政支出的比重。加大中央财政对社会保障体系建设的投入，巩固现有筹资渠道，积极开辟其他资金来源”等。

2）政府卫生投入立法保障的必要性。明确政府卫生投入责任是基本医疗卫生法的一项重要内容，是医改目标能否实现的重要保证。构建基本医疗卫生法旨在实现两个目标：一是保障公民健康权益，提高全民族健康水平；二是通过立法进一步深化医药卫生体制改革，明确政府责任和各部门职责分工，建立财政投入与保障制度，从而为医改的顺利推进保驾护航。医药卫生体制改革虽然如火如荼地开展了好几年，但反映强烈的看病难、看病贵的问题仍然存在，卫生体系自身各种体制、机制问题仍待根除，医改政府责任落实打折扣，直接影响了医改的效果，延迟了“人人享有健康”的全民健康梦的实现。政府卫生投入是解决卫生问题的重要手段，政府对卫生事业的充足的投入可以体现其对卫生这一重要民生问题的诚意和承诺。另外一个重要现实就是我国政府对卫生领域的投入不是“差钱”的问题，而是如何支配钱的问题。只有依靠立法的手段，通过法律来重新分配财政收入，才能建立起有保障的政府卫生投入的长效机制。可以说，基本医疗卫生法的美好初衷能否实现很大程度取决于政府卫生投入责任是否履行到位，反过来看，在基本医疗卫生法立法构建中，政府卫生投入责任立法构建是其不可或缺的一部分。

3）政府卫生投入立法保障的参考目标要求。在卫生筹资总体水平不断提高过程中，应保持合理的卫生筹资结构，政府、社会和个人卫生支出所占比重保持适宜水平。卫生事业发展“十二五”规划中也将个人卫生支出占卫生总费用比重小于30%纳入重要的发展与评价指标。如未来我国卫生总费用占GDP的适宜比重在7%～8%之间，在此标准下，如果个人卫生支出占卫生总费用比重在25%～30%之间，政府卫生支出占卫生总费用的比重保持在30%～40%；同时，根据《医改“十二五”规划》中提出“十二五”期间政府医药卫生体制改革投入力度和强度要高于2009～2011年医药卫生体制改革投入的要求。按照上述条件，并结合“十二五”期间医改目标和政府卫生投入政策，以2013年为基期，对财政对医疗卫生服务、医疗保障、卫生行政管理和人口与计划生育事务的投入进行预测。结果显示：

第一，我国政府卫生投入应由2013年的10 550.4亿元，增加至2020年的24 827.7亿元，占卫生总费用比重增至39.3%，占财政支出比重增至8.8%，占GDP比重从2012年的1.62%增至2.7%。这一结果与结合国际经验提出的2.75%的比重标准比较一致。

第二，从可操作性角度考虑，我国政府卫生投入中的财政卫生支出（210类医疗卫生支出加上人口与计划生育事务支出）应由2013年的9950.0亿元增至2020年的23 560.8亿元，占财政支出比重由6.9%增至8.3%，占GDP比重增至2.5%。

因此，为落实“十二五”期间医改任务和事业发展目标，今后几年政府卫生投入的年均增速，应不低于医改前三年的平均水平，这样才能确保各项医改任务落到实处；政府卫生支出占GDP比重在2012年1.62%的基础上逐年提高，到2020年增加到2.75%左右。其中财政卫生支出（210类）在2012年财政卫生支出占GDP1.4%的基础上，逐年递增，2015年需达到2.0%左右，2020年达到2.5%左右。

（2）推进绩效考核，提高资金运行效率。绩效考核是公共财政的重要内容，对于转变重投入轻绩效，提高资金使用效率，建立规范透明的资金管理体制，树立正确的政绩观有重要意义。首先，建立科学的考评体系。将卫生项目的设置与地方经济能力相挂钩，上年项目执行情况与本年资金分配相挂钩，将经济发展水平与财政性补助相挂钩，全面科学编制财政预算，提高资金分配使用效益；其次，各级财政和主管部门应加快卫生项目资金拨付进度，尽可能减少资金拨付环节和资金拨付周期，缩短链条，保证资金及时足额到位；第三，严格项目审批、检查、监督制度，建立财政性资金的追踪问效机制，对卫生项目资金的使用管理实行动态监测，改变以往财政监督不足，突击性、专项性检查多，事后检查多，对某一个卫生项目和环节检查多，全方位跟踪监督少的特点，最终建立从政策控制、过程控制到效率控制的高效支出控制机制。第四，充分发挥卫生资金投放的规模效益，确立财政投入重点，不能包打天下，搞好重点项目建设，克服资金投放分散，项目建设标准低，效益差等问题，加强项目资金整合，使有限卫生资金形成合力。

（3）政府卫生投入要兼顾事权、财权和财力。在市场经济条件下，社会保障、公共卫生是政府必须承担的最重要的职责，带有非常强的外溢性特征，全国性的公共产品和服务理应由中央政府提供，政府的基本职能也必须依此来确定。对于基本医疗卫生服务，由于其受益范围主要局限于本地政府管辖范围内，应该属于地方性公共产品。由于地方政府更加熟悉本地居民的医疗需要，地方提供基本医疗卫生服务会更具效率。值得注意的是，服务的提供是事权范畴，需与财政支出责任区别对待。地方政府承担基本医疗服务的事权，但并不意味着要全部负责财政支出责任，相反，而是应该合理界定中央、省、市、县各级政府的支出责任，建立足够的激励机制，保证地方政府对基本医疗服务提供的积极性，否则如果无视地方财权、财力，不断的下放事权，必然导致财力拮据的地方卫生服务提供不足，以及不同经济发展水平地区间基本公共服务差异进一步的扩大化，带来社会的不和谐和不稳定。政府间政府卫生支出责任的划分是各级政府在事权、财权、财力的综合衡量结果。事权、财权、财力三要素是财政体制的基本方面，一般而言，事权、财权、财力三要素达到匹配，才能使一级政府运转正常。

（4）改革现行政府间转移支付制度。各地区经济社会发展不平衡，各地政府组织财政收入的能力有高有低，为了保证各地区政府对居民能够提供大体均衡的公共服务，体现社会公平，上级政府，特别是中央政府，要通过转移支付，保证各级政府能够履行其职责，各地区政府财力大力均衡。就需要建立规范的财政转移支付制度，在财力上保证各级政府履行职责的需要，特别是中西部地区，要保证公共品供给目标的实现，仅依靠地方政府自身财力是不现实的。目前政府财政转移支付总规模不小，但主要是税收返还，未能发挥平衡地区财力，保障公共品供给的功能。因而要改革现行政府间转移支付制度，缩小税收返还规模，整顿专项转移支付，增加一般性转移支付的规模，保证各级政府职责的实现，缩小各地区政府财力差距。

2.政府卫生投入评价与监测指标体系

完善政府卫生投入保障机制的另一重要内容即是创建政府卫生投入的相关评价与监测指标，以评估政府卫生投入保障机制的落实和相关目标的实现情况。

政府卫生投入评价和监测指标体系的创建同样借鉴卫生总费用的卫生筹资政策分析框架，从充足、公平、效率和可持续性四个方面创建评价指标（详见表1-2-21）。

（二）我国政府卫生投入保障机制政策建议

政府在卫生事业中不可或缺，作用举足轻重，政府卫生投入是实现政府卫生事业职责的重要方面。通过上述研究，我们总结提出以下几方面的建议。

1.将对政府卫生投入增速的要求和表述纳入我国《卫生法》相关章节。为进一步深化医药卫生体制改革，真正落实已有的医改相关文件对政府卫生投入的要求，确保卫生计生事业发展，并特别考虑到我国政府卫生投入仍低于国际水平的客观现实，应将“政府卫生投入增长幅度不低于（高于）经常性财政支出的增长幅度”写入《卫生法》。从法律角度对政府卫生投入责任给予保障。从国际趋势看，这一表述在未来也是适宜的。

2.以《卫生法》为依据，在未来卫生发展规划中明确提出政府卫生投入目标。在《卫生法》对政府卫生投入进行原则性要求的基础上，在“十三五”卫生发展规划或其他规划文件中，明确各阶段的政府卫生投入目标。结合之前的相关研究，可将广义政府卫生支出占GDP比重达到5%、政府卫生支出占GDP比重达到2.75%作为2020年政府卫生投入的发展目标，进一步加强对政府卫生投入增长速度的量化和刚性约束。

3.调整现有政策要求，兼顾事权、财权和财力量化各级政府投入责任。进一步明晰并量化各级政府间的投入责任，立足现行财政体制，可以适当上调支出责任，调整中央和地方政府卫生投入比例，以保证地方财政支出责任的落实。同时要充分调动地方投入积极性，并利用机制加以保障，缩小地区间差异。只有中央和地方都不断加大卫生投入力度，才能实现政府卫生投入目标。此外，还可结合实际探索地区之间的政府卫生投入平衡机制。

4.建立政府卫生投入的政府绩效考核与问责机制。将政府卫生投入指标纳入政府绩效考核体系，辽宁等地区已经将医改关于政府卫生投入的要求纳入地区政府绩效考核体系，对推动各地区加强政府卫生投入起到了重要的保障作用。同时，应建立对中央和地方政府政府卫生投入的问责机制，避免再度出现2012年、2013年连续两年与中共中央、国务院文件要求相悖的情况。