呼吸系统肿瘤

一代EGFR TKI耐药后治疗策略：走向成熟

浙江省肿瘤医院

范云　徐艳君

自从2004年发现表皮生长因子受体（EGFR）突变是驱动基因以来，EGFR通路的研究已成为肺癌精准治疗的典范。经过规范治疗，EGFR突变的晚期NSCLC患者的中位生存时间有望达到3.3～4.0年，可喜的是约50%的中国肺腺癌患者存在EGFR突变。19外显子缺失和21外显子点突变（leu858arg）是两个最常见的敏感突变，在EGFR突变中约占90%。现今，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）已经从一代（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼）、二代（阿法替尼、达克替尼）发展到第三代（奥希替尼）。九项随机对照研究证明，在EGFR敏感突变人群中，EGFR TKI一线治疗的疗效明显优于化疗。然而，耐药，无论是原发还是获得性耐药，仍然是限制EGFR TKI疗效的主要因素，一代EGFR TKI一线治疗敏感突变人群的中位无进展生存时间（progression-free survival，PFS）仅为9.2～13.7个月。因此，如何克服耐药成为治疗成功的关键所在。在这篇综述中，我们从一代EGFR TKI的耐药机制出发，结合疾病进展的临床差异性和新药的研发，全面阐述一代EGFR TKI耐药后的治疗策略，旨在帮助医生进行临床治疗前的决策。

一、EGFR TKI耐药的分类

根据耐药发生时间，可以将EGFR TKI的耐药分为原发性耐药和继发性耐药。原发性耐药是指患者对EGFR TKIs的治疗直接无效；而继发性耐药则是指经过一段时间的临床获益（肿瘤完全或部分缓解、进展延迟、症状改善等）后出现疾病进展。

二、原发性耐药的机制及其耐药后的治疗策略

EGFR TKI的原发耐药机制尚未完全清楚，大体可分为两种情况；EGFR敏感突变的原发耐药和少见突变的原发耐药。大约10%的EGFR敏感突变患者对一代EGFRTKI原发耐药，主因可能是同时合并存在其他分子通路活化或者基因变异，如存在Bim缺失多态性、PI3K/AKT通路活化、NF-κB信号通路活化、MET扩增、上皮间质化等。一旦出现这种情况，经常会导致肿瘤细胞对TKI的敏感性下降。有研究提示肿瘤微环境因素也会影响KI的疗效。少见突变指的是除19外显子缺失和21外显子858R突变外的其他EGFR突变，大概占据EGFR突变患者的8%～12%，这些少见突变具有异质性，有些位点的突变对EGFR TKI具有一定敏感性，但疗效普遍不及敏感突变患者；有些为耐药突变，对EGFR TKI可能存在原发耐药。

1.Bim缺失多态性

Bim为BCL-2蛋白家族成员，是活性最强的促凋亡蛋白之一。EGFR TKI都需通过Bim的上调才能引发带有EGFR突变的肺癌细胞凋亡，其中编码的BH3被称为唯一的促凋亡蛋白。东亚人群中Bim基因的2号内含子存在缺失多态性，导致这一人群表达的是缺乏促凋亡活性的BIM亚型（BH3缺失），从而会引起对EGFR TKI的原发耐药或者削弱TKI的临床疗效。有报道中国患者Bim缺失多态性的携带率为12.3%（75/608），EGFR突变患者的携带率为18.4%（26/141）。相比而言，欧洲人群则未见Bim缺失这种多态性现象。2012年Ng等报道的一项研究显示，存在Bim缺失多态性的EGFR突变型肺癌患者对于TKI的治疗反应显著低于野生型患者，PFS相比野生型患者明显缩短（6.6与11.9个月，P=0.027）。2014年周彩存等报道约12.8%（45/352）的EGFR敏感突变患者合并有Bim缺乏多态性，这类患者对EGFR TKI的客观缓解率（objective response rate，ORR）为25%，PFS仅4.7个月，多因素分析显示Bim缺失多态性是EGFR突变患者预后差的一个独立预后因子。韩国专家亦报道一代EGFR TKI原发性耐药的患者中有19%具有Bim缺失多态性。近期，一项有关BIM缺失多态性的meta分析，纳入了5项回顾性研究951例接受EGFRTKI治疗的亚裔NSCLC患者，结果表明与其他患者相比，存在Bim缺失多态性预示着更短的PFS（P<0.001）。综合上述研究结果，Bim缺失多态性与EGFR TKI原发性耐药之间的相关性逐渐明朗。因此，在有条件的情况下，推荐EGFR敏感突变患者在接受TKI治疗前进行Bim检测，以判断患者出现原发性耐药的可能性。最新有研究提示，抗微管的细胞毒药物如紫杉醇类能够有效地作用于Bim过表达的患者，由此可考虑其为相应的克服Bim原发性耐药的治疗方法。但是，到目前为止，尚无相应的系统研究报道。

2.其他原发耐药机制

除Bim多态性外，还有一些其他的原发耐药机制。最近有研究提示酪氨酸激酶受体的配体通过旁分泌、自分泌和内分泌的方式进入肿瘤微环境，影响EGFR-TKI的疗效。细胞水平的研究提示HGF、FGF、NRG1通过激活酪氨酸激酶的配体，从而激活Ras/MAPK或者PI3K/AKT通路，致使肿瘤细胞对TKI原发耐药。NF-κB信号通路激活被研究者证实也是EGFR-TKI原发耐药的重要机制之一。联合EGFR-TKI和NF-κB的抑制剂可能可以克服这一原发性耐药机制，改善一部分EGFR突变患者的预后。

3.少见突变

EGFR突变类型中有一部分是少见突变，总共占比为8%～12%，可以分成三种类型，第一种，对EGFR-TKI有一定敏感性的单一位点的少见突变，比如18外显子的G719X、21外显子的L861Q，这些突变的发生率为5%左右，对EGFR-TKI有一定敏感性敏感，但其敏感性劣于19 Del和L858R。还有一部分EGFR突变对TKI是原发耐药，比如20外显子的插入突变，Thr790Met，发生率约为4%，对于此部分患者，EGFRTKI并不作为首选治疗。另外，有一些双突变患者，如一个敏感突变复合一个少见突变或者两个少见突变并存等，有研究显示，这些异质性的群体对EGFR TKI有一定的敏感性，但疗效不及单一的敏感突变患者。台湾专家Yang等将LUXLung2、LUX-Lung3和LUX-Lung6研究中接受阿法替尼治疗的少见突变患者进行混合分析，证实阿法替尼对某些类型的少见突变是有效的，特别是G719X，L861G和S768I等，这部分患者接受阿法替尼治疗的PFS为10.7个月，总生存（overall survival，OS）19.4个月；但Thr790Met及20外显子插入突变均不能从阿法替尼的治疗中获益，PFS分别为2.9个月和2.7个月。

是否这些少见突变更能从第二代及第三代的EGFR TKI治疗中获益，目前不得而知。尤其令人感兴趣的是，敏感突变合并原发T790M突变的亚群是否能够从第三代EGFR TKI的治疗中取得理想的疗效。

三、获得性耐药的机制及分类

2010年美国的Jackman等提出了EGFR TKI获得性耐药的临床定义，该定义的核心是有EGFR敏感突变患者服药后取得完全缓解或部分缓解、或是用药后稳定在6个月以上后出现进展的患者为获得性耐药。Candara和其同事进一步将获得性耐药的人群细分为三个临床亚群：中枢神经系统进展、寡转移进展和系统进展。国内吴一龙教授团队在此基础上，根据EGFR TKI的治疗时间、肿瘤负荷和肿瘤相关症状三个变量，将EGFR TKI进展的患者分成缓慢进展、局部进展、快速进展三种类型并提出了相应的处理策略。无论采用何种分类方法，其宗旨是当患者出现获得性耐药时，需要结合患者的临床表现（有无临床症状、病灶的多寡及部位、病灶的进展速度）和耐药机制，选择个体化的处理策略。尤其需要注意的是有一部分患者在按照RECIST标准评价为疾病进展时，并不需要更改原有的EGFR TKI治疗；那些仅仅具有寡转移或者脑转移的患者，目前有不少研究显示，局部治疗联合继续的EGFR TKI治疗可以取得比较理想的治疗效果。对于脑转移患者，局部放疗有着重要的地位；在2016年ASCO会议上有两项研究进行了口头报告，证实AZD3759及AZD9291在脑及脑膜转移患者有着明显的治疗效果，尤其是在一代EGFR EKI耐药和局部放疗失败的难治性人群。限于篇幅，这篇综述我们主要聚焦在按照Candara教授分类方法中的第三类进展患者——系统进展。

1.获得性耐药机制概述

一些研究采用二次组织活检的方法深入分析了获得性耐药的机制，通过这种方式，大约可以在60%～70%的患者中明确导致获得性耐药的机制。总体而言，EGFR TKI的获得性耐药主要可分为以下四类：①EGFR通路出现了二次突变，如T790M突变；②旁路或者下游通路激活，如MET扩增、Her2扩增、Her3扩增、IGF-1R激活、FGFR1激活、BRAF突变、PTEN表达缺失、NF1表达降低等；③组织或者表型转化，如腺癌向小细胞肺癌转化，上皮细胞向间叶细胞转化（epithelial to mesenchymal transformation，EMT）；④药理学的原因，如因为药物的血脑屏障透过率低导致脑转移。

2.EGFR通路的二次突变

T790M突变在获得性耐药中占50%～60%。在T790M突变中，EGFR 20号外显子的第790位点上的苏氨酸被甲硫氨酸所取代，从而使ATP的亲和性发生改变，导致一代EGFRTKI不能有效的阻断信号通路，因此产生耐药性。2016年Aaron等研究发现，T790M突变既可能是原本就存在于瘤体内的亚型，经过EGFR-TKI药物治疗之后，导致对TKI敏感的细胞凋亡，含有T790M突变的耐药克隆则被筛选出来且恶性扩增，即所谓的压力选择导致；也可能是使用TKI后由于肿瘤细胞进化新出现的突变。有意思的是，那些具有T790M突变的患者往往呈现惰性生长的病程，其预后要好于非T790M突变的患者。研究还提示与一代EGFR-TKI获得性耐药相关的二次突变还包括：Leu747Ser，Asp761Tyr，Thr854Ala，所占比例低于10%，但具体耐药机制尚不明确。

3.旁路或者下游通路激活

Met扩增引起的获得性耐药占其中的5%～24%。Met的主要耐药机制是因为其能够通过与ErbB3结合，使其绕开EGFR信号通路并激活下游由PIK3/AKT介导的信号通路，抑制凋亡并促进肿瘤细胞增殖。尽管Met扩增在EGFR TKI的耐药机制中占有重要地位，但最合适的检测方法，最佳的扩增阈值有待确定。HER家族是一个典型酪氨酸激酶受体家族，由HER1（EGFR/ERBB1），HER2（ERBB2），HER3（ERBB3），HER4（ERBB4）四个成员组成。HER2扩增发生在12%的获得性EGFR-TKI耐药患者中，却仅发生在1%的未经EGFRTKI治疗的肺腺癌患者中。HER3的激活独立于MET扩增，并且这种激活很可能与EGFR TKI耐药性的产生有关。另外还有PIK3CA突变（5%）、BRAF突变（1%）、IGF-1R的活化、FGFR1的活化、PTEN表达缺失、NF1的低表达等，均有实验数据支持可能与EGFR-TKI继发性耐药相关，但具体机制以及对应的治疗策略还需要更深入的研究。

4.组织和表型转化

EGFR突变的NSCLC向SCLC和EMT的转化也是EGFRTKI产生耐药的机制之一。向SCLC的转化占EGFR-TKI获得性耐药的2%～14%。转化后的SCLC仍然携带最初的EGFR突变，但对EGFR-TKI耐药，此时将治疗转换成对SCLC敏感的化疗药物是正确的选择。而EMT如何引起EGFR-TKI耐药机制未明，有研究报道其发生率在5%。

5.耐药的异质性

既往研究发现肺癌中存在肿瘤内异质性，而耐药机制的异质性与临床疗效密切相关。一项基于活检的研究显示5%～15% 的EGFR TKI治疗后的NSCLC存在多种耐药机制。由于既往基于活检的研究受限于取样部位，而肿瘤存在内部异质性，多种耐药机制患者的比例可能较既往报道更高，Chabon等在2016年ASCO会议上报道了一项通过循环肿瘤DNA进行肿瘤异质性的研究，43例来自TIGER-X和TIGER-2研究的患者采用深度测序的肿瘤个体化图谱分析（CAPP-Seq）技术检测，结果发现41例一线EGFR TKI治疗后耐药的患者可以在血浆中检测到T790M突变，其中46%患者除T790M突变还存在其他耐药机制，包括34%的患者存在Met或者ERBB2基因拷贝数增加，7%患者合并有EGFR、PIK3CA或RB1的单核苷酸改变，5%的患者存在两种以上耐药机制，证实同一患者耐药机制存在异质性，提示对于耐药后的患者，个体化的联合治疗是克服耐药异质性的重要手段。

四、一代EGFR TKI获得性耐药后的治疗策略

1.继续EGFR TKI治疗联合局部治疗

患者如果出现局部进展，有增大或出现1～2处新的非靶病灶，没有症状或症状没有恶化，可认为属于癌基因成瘾，此时停药可能会出现疾病暴发进展，因此可以继续EGFR TKI联合局部治疗。美国Colorado大学将适合局部治疗的情况归纳为：适合全脑放疗或脑立体放射或手术切除的没有脑膜转移的颅内进展；颅外≤4个病灶、同时适于体部立体定向放射治疗或常规分割放射或外科切除的进展；他们报道了25例患者的治疗经验，局部治疗后的中位PFS为6.2个月。科罗拉多大学的经验提示23例EGFR-TKI获得性耐药的患者通过继续TKI联合局部治疗后中位PFS有13.8个月。Memorial Sloan-Kettering癌症中心（MSKCC）的经验，加上局部治疗后，中位TTP为10个月，中位至新的全身治疗时间22个月，中位总生存时间达到41个月。这些研究均为回顾性分析，样本量小；但研究结果具有一定启发性，提示EGFR-TKI治疗后出现寡转移的患者在继续TKI治疗基础之上联合局部治疗可以延长生存，并且耐受性良好，为解决这类人群的耐药提供了相对比较合适的治疗手段。

2.化疗

在第三代EGFR TKI尚未在中国上市的情况下，经过一代EGFR TKIs治疗后临床进展的患者常常会转换到化疗。一些回顾性的研究报道耐药患者二线化疗的缓解率为14≤18%，PFS约为4个月。由于缺乏随机对照研究，这些患者化疗方案的选择主要是基于临床经验。EGFR突变患者主要为腺癌或者非鳞癌，根据晚期NSCLC一线化疗的研究结果，这部分患者最有可能选择的化疗方案是培美曲塞联合铂类再加上培美曲塞的维持治疗；但是，也有研究对联合铂类提出质疑。2016年ASCO会议上韩国专家报道了一项Ⅱ期的随机对照研究，96例一代EGFR TKI治疗失败的敏感突变患者随机接受培美曲塞联合顺铂方案与单药培美曲塞方案，联合组的ORR高于单药组（34.8%与17.8%），但PFS无明显差异，分别为5.5与6.4个月（P=0.313）。是否联合方案能够让患者有更好的临床获益，中国胸部肿瘤临床协作组（CTONG）已经准备启动一项Ⅲ其随机对照研究来比较培美曲塞联合顺铂方案与单药培美曲塞方案，相信这项研究的结果将会解决这个非常现实的临床问题。

3.EGFR TKI的继续治疗

有研究显示突然中断EGFR-TKI的治疗会使一部分患者出现快速的疾病进展，即所谓的“复燃”现象。一项小样本的研究报道，61例中断TKI治疗的患者中有14例（23%）出现了快速进展（中位进展时间<8天）。因此，当患者出现临床进展时，许多临床医生会选择让患者继续口服一代EGFR TKI治疗，直至转换至新的治疗策略。一些指南，如NCCN指南亦推荐对无症状、缓慢进展的患者，建议继续使用EGFR TKIs。日本的一项134例的回顾性研究显示，进展后继续使用吉非替尼的中位PFS为3.2个月，中位总生存时间14.3个月。韩国Park牵头的泛亚洲临床试验ASPIRATION研究，在厄洛替尼治疗失败的敏感突变人群继续使用厄洛替尼，该研究证实在RECIST进展后患者可以继续从厄洛替尼的治疗中获益，中位PFS为3.1个月，对一线厄洛替尼反应良好的患者最有可能从进展后继续厄洛替尼的治疗中获益。这一治疗策略体现了个体化的治疗模式，许多缓慢进展的无症状患者可以继续应用最初的有效药物，直至临床医生认为继续维持不会让患者再从中获益。

当疾病进展至出现症状时，许多患者的治疗方案会转换到化疗。在这时，是否需要继续保留原有的TKI治疗呢？IMPRESS研究正是为了解决这个问题而设计的，这是一项随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期全球多中心临床试验，共入组265例一线吉非替尼治疗后进展的EGFR敏感突变患者，随机接受培美曲塞/顺铂两药化疗联合吉非替尼或者安慰剂，结果显示两组患者的PFS无明显差异，均为5.4个月。随后，根据IMPRESS研究中患者的T790M突变情况进行了亚组分析，发现在T790M突变阴性患者，化疗联合吉非替尼组患者的PFS为6.7个月，稍长于单纯化疗组的5.4个月（HR 0.67，P=0.07）。根据这一结果，一线耐药进展后转换到化疗的患者，对于未选择人群，建议不再给予TKI，而是单用化疗；对于T790M突变阴性的患者，继续保留原有TKI治疗可能有所裨益；至于T790M突变阳性患者，目前更建议直接转换到第三代EGFR TKI治疗。由此可见，EGFR-TKI耐药机制以及进展模式复杂多样，EGFR突变型NSCLC在TKI耐药进展后并不是单一的疾病，如果采取同样的方法进行处理显然是不合适的。

另外一种特殊的EGFR TKI继续治疗方式是“再次使用”。TKI再使用的模式为一代EGFRTKI耐药后继以化学治疗，化疗耐药后再次使用原来使用的或转换另一种TKI。依据靶向药物耐药的克隆选择假说，当发生获得性耐药后，中断EGFR-TKI的治疗，转换成其他抗肿瘤药物治疗一段时间后可能可以在一部分患者身上恢复肿瘤细胞对EGFR-TKI的敏感性，因此，再程使用TKI可能有其一定的合理性。如果患者能从首次的EGFR TKI治疗中获益，具有良好的行为状态，间插化疗的时间越长，患者越能从再程治疗中获益。目前仅有小样本的研究证实TKI的“再次使用”对一小部分患者有短暂获益。随着第三代EGFR TKI得到肯定，这种治疗方式的应用空间将会愈来愈小。

4.第二代的EGFR-TKI

T790M的突变抑制了EGFR与EGFR-TKI的结合，或者增加了EGFR与ATP的亲和力，从而由于无法阻断EGFR磷酸化所介导的信号转导而导致继发性耐药现象的出现；通过不可逆地抑制EGFR是否可能克服继发性耐药的产生。第二代EGFR-TKI的药物主要有afatinib、dacomitinib、Neratinib等。临床前研究提示afatinib在具有双突变（L858R和T790M）的肺癌细胞株中体现出了显著的抗肿瘤活性，临床研究也显示afatinib对复发的带有双突变的NSCLC患者具有一定的疗效。LUX-lung1是一项2b/3期临床研究，旨在比较afatinib对比安慰剂治疗经化疗和EGFR-TKI靶向治疗后进展的NSCLC患者（68% EGFR突变阳性，96/141例），结果显示，afatinib相对比安慰剂，能够将PFS提高2个月（3.3与1.1个月，P<0.0001），但两组OS并没有差异（10.8与12个月，P=0.74），独立评估委员会评估的afatinib反应率也仅为7%（7% 与1%，P=0.007），且副反应发生率高。随后的其他系列研究并未在一代TKI的耐药人群中证实afatinib的疗效。随着对EGFR-TKI耐药机制研究的深入研究，以及针对不同耐药分子机制的相应靶向药物的研发，比如针对T790M突变的第三代EGFR TKI的崛起，对于有明确耐药机制和相应治疗策略的这部分患者，Afatinib并不作为首选，其在克服耐药中的应用价值逐渐淡化。

5.第三代EGFR TKI

以奥希替尼（AZD9291）和Rociletinib（CO1686）为代表的三代EGFR抑制剂不仅对T790M突变和敏感突变活性很高，而且对野生EGFR有相当高的选择性，譬如，AZD9291对T790M+细胞株的抗肿瘤活性是野生型的200倍，所以耐受性更好。奥希替尼的一项研究旨在评价其在经EGFR-TKI治疗后疾病进展的NSCLC患者中的疗效和安全性，共纳入253例患者，31例参加了剂量爬坡试验，222例参加了扩展实验，其中127例可评价疗效的T790M阳性患者中，PFS达到9.6个月，ORR 61%；而另一组61例不携带有T790M突变的患者中，PFS仅2.8个月，ORR仅21%。在2016年的欧洲肺癌会议上更新了奥希替尼系列研究的生存数据（AURAⅠ期和Ⅱ期研究），在AURA 1期研究中，61例患者可评价疗效，奥希替尼ORR为71%，中位持续反应时间为9.6个月，中位PFS为9.7个月；在AURA Ⅱ期的pooled分析中，共有397例患者可评价疗效，ORR为66%，中位持续反应时间为12.5个月，中位PFS为11个月。这些数据证实奥希替尼在EGFRTKI获得性耐药的T790M突变阳性患者中具有非常好的疗效，且安全性良好，目前已经在多个国家上市。另一个第三代EGFR-TKI Rociletinib（CO-1686）的Ⅰ期研究报道，入组130例EGFR TKI耐药患者，46例具有T790M阳性，Rociletinib治疗的ORR为59%（95%CI 45-73），中位PFS为13.1个月（95% CI 5.4-13.1）。在2015年的ASCO会议上报告了一项研究，根据血浆检测筛选出T790M突变阳性的患者接受Rociletinib治疗，270例患者入组，ORR 57%，PFS 8.0个月。从以上研究结果来看，Rociletinib在T790M突变阳性患者似乎与奥希替尼的疗效不相上下。但由于Rociletinib在疗效确认、剂量和副作用上存在一些问题，2016年美国FDA抗癌药专家委员会（ODAC）以12∶1的绝对优势反对Rociletinib的提前上市申请，Rociletinib的前景如何要等待其Ⅲ其随机对照研究的结果。

由于第三代EGFR TKI对于T790M突变阳性患者具有良好的疗效、更小的毒性（皮疹和腹泻）及广阔的市场前景，这类药物的研发风起云涌，目前有临床研究报道的主要有WZ4002、AP26113、HM61713、ASP8273、EGF816、艾维替尼等。2016年的ASCO会议上报道了多个新的第三代EGFR TKI的I-Ⅱ期研究。Olmutinib（HM61713）在T790M+的耐药患者中进行Ⅱ期研究，70例可评估疗效的患者中，ORR 54%，PFS 6.9个月。ASP8273在300mg剂量水平治疗60例患者，ORR 31%，PFS 6.0个月。EGF816更新了其在T790M+进展期NSCLC患者Ⅰ期研究的数据，152例患者，ORR 46.9%，PFS 9.7个月。这些研究证实第三代针对T790M+的EGFR TKI在相应的靶人群均显示出不同程度的疗效，它们之间在疗效上是否存在差异性有待后续研究去解决；由于结构上的差异性，这些药物的不良反应谱有所不同。譬如，Rociletinib可导致高血糖和心电图QT波延长。未来，在三代药物的选择上，不但要考虑疗效，还需兼顾药物的不良反应。随着奥希替尼的上市，对于T790M+耐药患者的治疗选择可谓尘埃落定。非常有意思的是，三代EGFR TKI在T790M突变阴性患者可观察到10%～30%的缓解率。如何来解释这种想象？其机理尚不清楚，可能的假设有以下几种：肿瘤组织的不同部位存在异质性、EGFR TKI的再治疗效应、活性代谢产物靶向了旁路信号通路、T790M突变的检测存在假阴性等。如何从这部分患者中筛选出真正获益的人群，值得开展进一步的转化性研究。

6.联合治疗

（1）EGFR TKI和EGFR抗体的联合：

EGFR TKI和抗体的联合治疗是通过联合针对包膜内的小分子抑制剂和针对包膜外抗体来治疗出现了EGFR TKI耐药的患者。2016年最新的一项临床前研究数据提示Afatinib和Cetuximab的联合治疗能有效抑制裸鼠瘤体的生长并延迟耐药的发生，研究结果发表在Clin Cancer Res上。2014年的一项Ⅰb期临床研究（NCT01090011）显示经一代EGFR-TKI厄洛替尼或吉非替尼治疗后进展的NSCLC患者再接受Afatinib和Cetuximab的联合治疗，共入组126患者，ORR为29%，T790M突变阳性组ORR为32%，中位PFS为4.7个月。2015年有个案报道，两例经一代EGFR-TKI治疗后进展的NSCLC患者再接受Afatinib和Cetuximab的联合治疗，两例患者都达到了PR，疾病控制持续时间分别达到了8个月和10个月。但是，这种通过激酶抑制剂和抗体对EGFR通路进行双重抑制的治疗模式比单药治疗具有更大的不良反应，尤其是皮疹、腹泻等发生率明显增高；这种联合模式在克服继发性耐药方面是否具有良好的治疗前景，仍然需要进行进一步的观察与研究。

（2）EGFRTKI和cMET抑制剂的联合：

EGFR TKI的耐药机制存在异质性，有研究报道约20%～30%的获得性耐药患者合并有cMet扩增，联合cMET抑制剂与EGFR TKI是克服耐药的一种新思路。INC280（Capmatinib）是一种高选择性口服小分子Met抑制剂，继2014年ASCO年会上公布了Capmatinib联合吉非替尼治疗EGFR合并MET阳性的晚期NSCLC的Ⅰb期研究结果后，2016年的ASCO大会上吴一龙教授团队继续报道了该项目的单臂Ⅱ期临床研究结果（NCT01610336研究），评估了Capmatinib联合吉非替尼治疗经吉非替尼、厄洛替尼或阿法替尼治疗后进展的EGFR突变且cMET阳性的NSCLC患者的疗效和安全性，IHC++～+++或者基因拷贝数（GCN）≥5被定义为cMET阳性，共入组100例患者，ORR 31%（28/90），疾病控制率（disease control rate，DCR）81%（73/90）；GCN≥6的患者，ORR可达50%（16/32），DCR 84%（27/32）；结果提示，对于EGFR-TKI获得性耐药的晚期NSCLC患者，尤其是MET阳性高GCN的患者，Capmatinib联合吉非替尼具有不错的临床治疗前景，耐受性良好。2016年ASCO会议上还报道了另一项有关Capmatinib在c-MET高表达的晚期NSCLC患者中疗效和安全性的Ⅰ期临床研究，结果亦观察到Capmatinib在c-MET高表达的NSCLC患者中展示了良好的疗效。

Crizotinib最初的研发是针对c-MET的小分子酪氨酸激酶抑制剂，其机制主要是通过抑制c-MET激酶与ATP的结合及两者结合之后的自身磷酸化而发挥作用。吴一龙教授团队在2015年ASCO会议上报道的一项研究显示，11例c-MET过表达的EGFR TKI获得性耐药患者接受Crizotinib联合EGFR-TKI的治疗，ORR为45.5%，疾病稳定率为54.4%。提示带有c-MET过表达的EGFR-TKI耐药患者，接受Crizotinib的治疗可能是个不错的选择。

Emibetuzumab（LY2875358，LY）是一种人源化IgG4抗MET二价单克隆抗体，它能够阻断配体依赖和非依赖的HGF/MET信号通路。2016年ASCO会议上的另一项有关MET扩增药物的研究即重点探讨了EGFR突变的MET阳性NSCLC患者在出现厄洛替尼获得性耐药后，是否能通过Emibetuzumab联合厄洛替尼或Emibetuzumab单药治疗克服耐药问题。令人遗憾的是，研究得出的结论是MET高表达的患者发生厄洛替尼耐药后，不能通过Emibetuzumab联合厄洛替尼或Emibetuzumab单药治疗而逆转。患者对Emibetuzumab的耐受性良好，两组患者中均有部分患者从治疗中受益，但患者是否主要从Emibetuzumab中获益，有待进一步研究阐明。因此，针对MET扩增的单克隆抗体在克服一代EGFR-TKI继发性耐药中的作用还有待进一步的临床研究。

总体而言，小分子的cMet抑制剂在EGFR TKI耐药的cMet阳性患者显示出了良好的治疗前景。当前面临的主要问题是如何定义cMet阳性。用免疫组化筛选cMet高表达的方法是否可行？FISH是目前比较公认的检测方法，但定义cMet高扩增的最佳cut-Off值又在哪里。众多的小分子cMet抑制剂如雨后春笋，相信HGF/Met通路的抑制在克服耐药上会有所突破。

（3）EGFR TKI和其他旁路信号抑制剂的联合：

联合治疗策略既能继续抑制EGFR通路，又能阻断旁路信号通路达到克服耐药的目的。HER2扩增作为EGFR TKIs获得性耐药机制之一，重燃了曲妥珠单抗在NSCLC治疗中的希望，一项在EGFR TKIs获得性耐药且活检证实HER2阳性的患者中进行曲妥珠单抗治疗的Ⅱ期研究（NCT02226757）正在开展。EGFR TKI与其他一些抑制剂的联合治疗亦在进行探索性研究，如cabozantinib（ClinicalTrials.gov，number NCT00596648），tivantinib（ClinicalTrials.gov，number NCT01580735），PI3K抑制剂buparlisib（BKM120）（ClinicalTrials.gov，numbers NCT01570296 and NCT01487265），HSP 90抑制剂，AUY922（ClinicalTrials.gov，numbers NCT01259089 and NCT01646125）和JAK抑制剂ruxolitinib（ClinicalTrials.gov，numberCT02155465）等。联合治疗策略势必会增加患者的毒性，所以在研究设计时应该基于患者的基因型特征选择入组人群，确定最佳的药物剂量及药物组合；特别值得研发的领域是第三代EGFR TKI与旁路信号通路抑制剂的联合。

7.免疫检查点抑制剂

临床前数据显示，PD-1/PD-L1通路的激活导致EGFR驱动肺癌的免疫逃逸，抗PD-1/PD-L1抗体与EGFR TKI联合的Ⅰ期研究正在进行中。一些研究报道抗PD-1/PD-L1抗体单药治疗在驱动基因阳性患者的疗效明显劣于其他人群，其在TKI获得性耐药人群的研究正在进行中。

五、个体化治疗的挑战

EGFR TKI的耐药机制在个体间及个体内存在时间及空间的异质性，要实现个体化的治疗势必要进行活检。因患者因素（例如，安全性和耐受性的）、医生的偏好或资源的限制，导致二次组织活检在许多患者难以实现。近几年以血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）和循环肿瘤细胞（CTC）为代表的液态活检迅猛发展，因其有着无创、实时、可重复、标本易得等优点，在分子分型上是组织的补充和替代，在疗效预测、疾病监测和耐药机制分析方面有其优势；尤其是ctDNA具有匀质性的特性，在克服组织标本的异质性上有一定价值。随着新的检测技术的不断发展，液态检测的特异性和敏感性进一步提高。最近来自AURA研究的数据显示，以组织样本做参考，用cobas方法在血浆标本中检测EGFR敏感突变，两者的一致性超过90%；用cobas方法在血浆标本中检测T790M耐药突变，一致性为65.4%，因此推荐先用血浆检测筛选T790M+患者，如果血浆检测T790M阴性，建议用组织再次检测避免假阴性发生。目前，在欧洲，用组织或血浆标本检测T790M突变均被批准可用于指导奥希替尼治疗。在2016年的ASCO会议上，甚至有研究报道用组织、血浆和尿液标本检测T790M突变，发现三种标本可互相补充，每种标本均可发现其他标本未检测出的病例。不难想象，随着医学及科学的发展，将会有更先进的检测技术、应用更便利的标本来全面指导临床的治疗决策。

六、小结

经过10余年的研究，一代EGFR TKI的耐药机制逐渐明朗，处理共识渐趋完善。首先，对有条件的EGFR突变患者，可考虑在治疗前检测Bim，以评估发生原发性耐药的可能性。其次，对EGFR TKIs产生获得性耐药的患者，建议重新活检以明确耐药的分子机制。针对再活检所检测到的耐药靶点，选择相应的靶向治疗。第三，T790M突变是最常见的获得性耐药机制，针对此靶点，以奥希替尼为代表的第三代EGFR TKI疗效显著。第四，在临床上需根据疾病不同的进展方式予以个体化的治疗方案；对脑转移及寡转移患者，要考虑实施局部治疗的必要性。尽管如此，仍有许多问题亟待解决。在耐药机制方面，15%～20%的患者仍机制不明。再次活检所面临的主要问题是标本的来源及检测方法的选择及改进。在未来，液态活检将扮演越来越重要的角色，但其本身仍需发展完善。异质性在耐药的治疗上一直是个困扰，比如：不同患者存在迥异的耐药模式和机制，同一患者也可能存在多种耐药机制的交叉；克服耐药的策略要因人而异，这些问题给临床实践带来诸多挑战。明确耐药机制、研发新药、设计良好的临床研究始终是克服耐药的法宝。一言以蔽之，在一代EGFR TKI耐药的处理策略上，“活检、新药、个体化”是最重要的三个元素，精准医疗贯穿全程。