分化型甲状腺癌131I治疗指征及疗效评估系统

北京协和医院

李慧　林岩松

一、分化型甲状腺癌131I治疗指征

分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）的规范化治疗主要包括手术、选择性131I治疗及TSH（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗三个环节。就131I治疗而言，对其适应证把握的认识也随着更多的循证医学证据及更深入的研究而加深，相关学术团体也在不断更新指南以期更加合理的指导临床工作，我国甲状腺领域的专家在2014年发布了《131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）》（以下简称为2014中国指南），美国甲状腺学会（American Thyroid Association，ATA）也在2015年发布了新一版的《2015美国甲状腺学会成人甲状腺结节及分化型甲状腺癌指南》（以下简称为2015ATA指南）。

1.2014中国指南

该指南中将131I治疗分为清除甲状腺组织治疗及清灶治疗，并分别对其治疗指征进行了推荐。对于清除甲状腺组织治疗指征的把握，建议临床医师结合病理结果、是否有周围组织侵犯，淋巴结转移、远处转移、患者的意愿及方便随访等目的做出判断。对存在癌组织周围组织明显侵犯（术中可见）、淋巴结转移或远处转移（如肺、骨、脑等器官）者需行131I清除甲状腺组织治疗。肿瘤较小（≤1cm），没有周围组织的明显侵犯、淋巴结转移及其他侵袭特征者可不推荐行131I清除甲状腺组织治疗，但如已行甲状腺全切，为方便随访可行131I清除甲状腺组织治疗。

对于清灶治疗指征的把握，则建议摄碘性DTC转移或复发灶，均可选择性行131I治疗，特别是对于DTC肺转移而言，131I治疗是其有效的治疗手段。

2.2015ATA指南

该指南明确了131I治疗作为DTC术后重要的辅助治疗手段的3个概念：

（1）清除甲状腺组织治疗（thyroid remnant ablation）：

清除手术残留的甲状腺组织，以便于在随访中通过血清甲状腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）水平或131I全身显像（whole body scan，WBS）监测病情进展，利于对DTC进行再分期。

（2）辅助治疗（adjuvant therapy）：

探测并清除术后潜在的微小残留癌灶，以降低复发及肿瘤相关死亡风险。

（3）清灶治疗（therapy）：

治疗无法手术切除的局部或远处转移病灶，以改善疾病相关生存率及无病生存率。

131I治疗决策的制定主要基于TNM分期及术后复发风险分层。目前最常使用的DTC术后分层系统是美国癌症联合委员会的TNM分期，此系统是基于肿瘤病理学特征和患者年龄的分层系统，该分层系统主要侧重预测DTC的死亡相关风险。鉴于大部分DTC患者可长期生存，术后风险分层更重要的意义为预测患者的复发风险，2009年ATA指南中首次提出了复发风险分层这一概念，并将患者分为低、中、高危3级。2015ATA指南通过回顾近年有关不同复发风险分层患者经131I治疗获益的研究，在131I治疗适应证中，对高危分层患者强烈推荐131I治疗；对中危分层患者推荐131I治疗，但因其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经131I治疗后未能改善总体预后，不建议行131I治疗；对低危分层患者，不推荐行131I治疗。

二、疗效评估系统

131I治疗后疗效的评估对后续随访决策的制定以及降低甲状腺癌患者复发率具有重要意义。以往的TNM分期以及复发风险分层，均为基于单一的节点疾病状态的静态评估，而2015ATA指南首次引入动态评估的概念，并提出了治疗反应评估系统。

该疗效评估系统纳入了血清学检测（Tg及Tg-Ab）和影像学检查（颈部超声、胸部CT以及131I全身显像）等信息对患者的疾病状态进行动态评估，可评估患者首次131I治疗后任意时间点的临床转归，并将其结果分为满意（excellent response，ER）、不确切（indeterminate response，IDR）、血清学反应欠佳（biochemical incomplete response，BIR）、影像学反应欠佳（structural incomplete response，SIR）四类（表1）。该评估系统可对患者的治疗反应进行动态评估，以便及时对患者的随访和治疗决策进行个体化的调整。

（1）ER是指患者达到无病生存状态，其复发率为1%～4%，肿瘤相关死亡风险不足1%，应适当降低其随访强度及频率，放宽TSH抑制治疗目标。

（2）IDR是指患者没有充足的血清学和影像学证据能证明病灶的存在，IDR患者在其随访过程中，15%～20%会出现结构性病变，但死亡风险小于1%，应定期监测血清Tg水平，对可疑恶变的非特异性病灶可行结构或功能性显像，甚至病理活检。

（3）BIR是指患者血清Tg明显升高或者TgAb水平持续增高，但影像学检查未见异常，该部分患者出现结构性病变的概率为20%，死亡风险小于1%，其中血清Tg水平稳定或呈下降趋势者可继续TSH抑制治疗并定期随访，而血清Tg或TgAb水平上升者应立即行相应检查或准备后续相关治疗。

（4）SIR是指有影像学证据证明持续或新发病灶的存在，SIR者50%～85%呈疾病持续状态，局部转移者死亡风险为11%，远处转移者死亡率高达50%，应根据病灶的部位、大小、生长速度、摄碘或FDG的能力及病理特征选择再次治疗或随诊观察。

参考文献

1.中华医学会核医学分会.131I治疗分化型甲状腺癌指南（2014版）［J］.中华核医学与分子影像杂志，2014，34（4）：264-278.

2.Haugen BR，Alexander EK，Bible KC，et al.2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer［J］.Thyroid.2016 Jan；26（1）：1-133.

3.Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer［J］.Thyroid.2009 Nov；19（11）：1167-1214.