第二篇　心电学进展

1　尼沙赫心电图

由美国Physio Sign科学研究团队新研制的全信息精准心电图仪（PHS-A10型），采用无创方法首次在人类体表记录到窦房结、房室结、希氏束与束支的电位变化，故称为“全信息精准心电图”（又称尼沙赫精准心电图），初步观察发现，正常人在P波、PR间期和T波范围内均记录到新波形；而对部分常见心律失常的尼沙赫心电图（SAN-Atria-AVN-His，saahECG）的特征分析发现，房性期前收缩（简称房早）、加速性房性逸搏心律、心房颤动伴心室内差异性传导等QRS波前后均有新小波；但是在大多数联律间期相等的室性期前收缩（简称室早）QRS波前后均无新小波；在二度Ⅰ型及2︰1房室阻滞时，下传的P波及PR段内均有新小波，而所有脱落1次QRS波的P波后均无新小波。由此考虑QRS波前的新小波可能与房室传导系统的电位有关，对诊断与鉴别诊断复杂心律失常并探讨其机制可能有重要的临床应用价值。

心电图自1903年发明后至今已超过100多年，随着计算机技术和信息技术的进步，心电图检查向着动态、远程、立体、大数据等方向迅速发展，然而心电图描记的波形之所以没有得到颠覆性技术的发展，是因为受到数学、公式算法、硬件、软件、信号处理等至今全世界面临的许多技术条件的限制，导致临床应用遇到很多困惑，而由菲士医学仪器（上海）有限公司研发和生产的“全信息精准心电图仪（又称无创精准心脏检测电生理仪）”（图2-1-1），其核心技术中“尼沙赫心电图（saahECG）”能够实时-逐波-描记，并记录到了更多的心脏原始有价值的心脏解剖部位小波峰；这些都是心脏自然解剖部位信号。本文重点对saahECG的检测方法与特点加以简要介绍。

一、基本概念

1.定义

全信息精准心电图，又称尼沙赫心电图，是实时-逐波-描记到更多的心脏原始解剖部位新小波峰（窦房结-心房-房室结-希氏束-束支），这些都是心脏自然的自律传导系统的信号扫描记录图像。

2.saahECG的基本含义

首先是尼沙赫心电图没有改变传统心电图P-QRS-T波群的基本波形，并且与心电图在时间轴上一致，在P波、PR间期、PR段和ST段及T波范围内记录到新波形；其次是尼沙赫包含了窦房结、心房、房室结、希氏束和束支等新波形（图2-1-2），另外一层含义：在心肌部位的新小波，是抽取到了很多不同频率的赫兹，犹如细沙一样，是赫兹聚集而成又经过信号处理之后的新发明技术，因此沙赫是包括了心肌部位极低频和甚低频的确切含义。

3.尼沙赫的英文字母组成

尼：英文non-invasive（无创）；取两个词的字头缩写：NI，发音ni（尼）。沙赫：英文saah，四个词的英文字头缩写，saah发音（沙赫）。s：sinoatrial node（窦房结）；a：atrium（心房）；a：atrioventricular node（房室结）；h：His bundle（希氏束）。

二、检查方法

1.环境要求

准备1台消除静电仪，有条件可以建一间10～15m2的屏蔽房。

2.准备专用电极

10个。

3.记录方法与打印格式

仪器采用常规12导联心电图与尼沙赫心电图同步采集，可选择几种打印格式。图示常用的3种打印格式，可以根据saahECG波形的大小与分析的需要任意选择2个导联打印，还可以手动调整任何导联波形的高低和宽度。

三、记录原理

传统心电图标准是0～150Hz卷积成一根线性波形，而saahECG也是卷积成一根线性波形，不同的是在X轴和Y轴将局部区域的多个解剖部位的各自电位抽取出来，应用特殊专利技术将频段分离更细腻，所以不同频响在幅度上就被抽取显示出来。因此生物工程学最基本的原理是：心电图是细胞水平，saahECG是离子水平。由于在很多技术上，硬件、软件、信号处理、模数转换、滤波器及系统等都与传统心电图不同，才能扫描记录到离子分子水平的信号。

saahECG应用特殊分频自适应线性技术专利，所以在Y轴形成了不同幅度的小波，都聚集在PR间期及T波段内出现了不同的小波，然而自律传导系统的各解剖正常位置坐落在PR间期内，总时程不变，幅度域自适应地显示了各个解剖部位和解剖部位不同的频率（幅度）。

四、saahECG特征

（一）saahECG波形与传导系统解剖对应的位置

saahECG没有改变传统心电图的基本波形，只是在PR段将心电图的波形显示的更具体化、细腻化、解剖定位化及电生理数字化（图2-1-3），特别是图2-1-3B显示与Hoffman教授科学预测PR间期内隐藏的具体信号位置完全相对应。

（二）saahECG波形特征与命名

1.第一种命名

将PR间期内新小波分为3种波形和间期。

（1）PR a波与PA间期：

PR a波为心房波，是PR间期内出现的第一个新小波，正常人有2种波形显示：切迹或1个或半个波（图2-1-4A）。起始点：在P波起点，也作为PA间期起始点，终末点：往右往上可见一个斜上小波（V3、V4、V5、V6导联出现频率高），或往右往上可见一个切迹（Ⅱ导联出现频率高），也作为PA间期终末点。PA间期即指PR a波的间期，距离：从窦房结（SAN）起始，经过左、右心房到达房室结头部（AVN）的间期。根据各种教科书和文献统计报道（包括有创数据），PA间期正常人的平均值为25～35毫秒。

（2）PR av波与AH间期：

PR av波为房室结波，系指房室结通过信号区（房结区、结区及结希区），也是在PR间期内出现的第2个新小波（图2-1-4B）。起始点：在PA间期的右边，即PA间期终末点作为起始点；终末点：往右往上耸立的最高峰，再往右往下延伸至X轴平行线处作为终末点。而AH间期即指PR av波的间期，在此间期中常见到3种形态：单峰型（Ⅱ导联多见），双峰型（Ⅱ、V3、V4、V5、V6多见），多峰三峰型（V3、V4、V5、V6多见），这与房室结的解剖和生理有密切关系。在多数情况下，双峰型最多见，是由于房室结主要有两条径路、两种细胞，又是双路传导和双向传导，另外具有40毫秒生理延搁功能，因此，AH间期时限最长。其距离是从房室结头部：房结区（AVN-AN），经过房室结中心：结区（AVN-N），到达房室结尾部：结希区（AVN-NH）。根据各种教科书和文献统计报道（包括有创数据），AH间期正常人的平均数据为60～100毫秒。

（3）PR hv波与HV间期：

PR hv波为希氏束+束支波（经过希氏束和左右束支区），亦是在PR间期内出现的第3个和第4个新小波。位于PA间期的最右边，很容易辨认，因为正常人是固定不变的2个耸立的正弦波，幅度由高至低（图2-1-4C）。起始点：将AH间期的终末点作为HV间期的起点，终末点：有2种标测方法，一是心电图呈等电位型，saahECG将最靠近QRS波的小波，最高峰与右半部分的连线的中点，作为终末见图2-1-5A；二是心电图呈无等电位型、平行型或下降弧线型，saahECG将最靠近QRS波的小波最高峰作为终末点（图2-1-5B和C）。HV间期正常人的平均数据为35～55毫秒（图2-1-6）。

2.第二种命名

分为4种波形与间期，PR a波：P波起点至心房，等同于有创心内电图的PA间期（图2-1-7A）；PR av波：心房至房室结，等同于有创心内电图的AH间期，根据切迹或波形，还能区分房结区和结希区（AN/NH）（图2-1-7B）；PR h波：房室结至希氏束，等同于有创心内电图的HV间期的左半段（图2-1-7C）；PR hv波：希氏束-束支，等同于有创心内电图的HV间期的右半段（图2-1-7D）。

（三）心室复极波命名

saahECG在心室肌部位的前1/3处（相当于常规心电图的ST-T部位）出现4～5个新小波，主要测量方法是：将T波段的新小波分成两段（有新小波段和无新小波段），Ri（ventricular repolarzation initiates）：是指心室复极起始端（有新小波段）；Rt（ventricular repolarzation terminal）：是指心室复极终末端（无新小波段），正常人saahECG测试图像（图2-1-8A），并测量时程，再将mm数乘以40变为毫秒，再转换成Hz（比值），正常人测试的参数（图2-1-8B）。目前，对于T波段新小波出现的原因，还在初步的研究阶段：①可能由于检测离子水平有关；②可能与Ⅱ相位的心肌收缩有关；③可能与心室肌的激动次序有关；④可能与心内膜有关等，所以扫描记录到这些生理性新小波之形成可能是由于多种原因所致。

五、常规心电图与saahECG波形比较

常规心电图与saahECG波形比较见表2-1-1及图2-1-9。

六、saahECG与心内电生理比较

saahECG与心内电生理的标测方法不同（图2-1-10），而近年saahECG与心内电生理标测的临床初步研究表明，saahECG波形的标测数据测量结果显示完全符合人类自律传导系统，生理及电生理数据见图2-1-11，各参数的正常值范围为SAN：20～30毫秒，PA：25～35毫秒，AH：60～110毫秒，HV：35～50毫秒。与各有创数据记录值比较见表2-1-2和图2-1-12，可见图2-1-12A和B中6个心搏的AH、HV间期数据相比，平均差异分别为67毫秒和40毫秒。

七、临床应用与展望

目前，尼沙赫心电图临床应用的研究还在起步阶段，刘仁光等经与常规心电图对照分析100例正常人和部分心律失常患者，证实在P波、PR间期和T范围内显示的新小波是真实存在的；按小波出现的位置分析研究发现室早和心室起搏的宽QRS波前无新小波，在二度房室阻滞下传的QRS波前均有新小波。对部分常见心律失常的尼沙赫心电图特征进行初步观察，发现房早（图2-1-13）、加速性房性逸搏心律（图2-1-14）、心房颤动伴心室内差异性传导的QRS波前后均有新小波（图2-1-15）；但是在大多数联律间期相等的室早的QRS波前后均无新小波（图2-1-16）；在一度房室阻滞的QRS波前后均有新小波（特别是在P波上及PR段上的新小波酷似“荡秋千”物理现象的电位变化），考虑可能为房室结阻滞（图2-1-17）；在二度Ⅰ型及2︰1房室阻滞时，下传的P波及PR段内均有新小波，而所有脱落一次QRS波的P波后均无新小波，考虑可能为房室结阻滞（图2-1-18）。综上所述，初步考虑QRS波前的新小波可能与房室传导系统的电位有关，对诊断与鉴别诊断复杂心律失常并探讨其机制可能有重要的实用价值。初步的研究已经让我们看到了心电学的新曙光，相信随着临床大样本的深入研究，揭示心脏微小电位的奧秘指日可待，也期盼众多的专家学者、临床医生和心电学工作者共同参与这项新技术的研究，不畏艰险、勇于探索，共同开创心电学的新纪元。

（钟杭美）

参考文献

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［6］刘仁光，常清华.体表心电图的新小波//中国心律学2015.北京：人民卫生出版社，2015：75-78.