第十一节　脑室出血

脑室出血可分为原发性和继发性，原发性脑室出血是非外伤性的，完全局限于脑室系统内的出血或室管膜下1.5cm区域内的出血，多见于高血压（老年人）、脉络丛动脉瘤或脑动静脉畸形（青少年）、血管炎及烟雾病等，约21%～47%的患者病因不明；后者可源于脑出血、蛛网膜下腔出血后血液破入脑室所致。

【临床表现】

原发性脑室出血临床表现无特异性，可见头痛、恶性呕吐和意识障碍，癫痫和神经系统定位体征少见。继发性脑室出血主要表现为原发性脑实质出血或蛛网膜下腔出血的临床特点。在影像学上，除继发性出血可见脑实质或蛛网膜下腔有积血外，脑室内出血均表现为脑室内积血，可为单侧或双侧，可为全脑室或局限于脑室一部分。在脑室出血中，值得注意的是：是否合并第三、四脑室及导水管积血；是否合并脑积水及其程度；是否合并室间孔堵塞。脑室出血的可能原因，据报道，通过CT、MRI、DSA检查常可找到病因，DSA检查阳性率可高达57%，对脑室壁显示不光滑，可疑有血管畸形者，可尽早做造影检查。

脑室内出血的危害性不在于血肿本身，在于由此引发的脑积水，是导致本病急性期死亡的最主要原因，原因在于：①脑积水引起急性颅压高；②脑积水致第三脑室扩大，压迫下丘脑，引起多脏器功能衰竭；③出血致脑血管痉挛，引起脑缺血、脑梗死；④慢性期的交通性或梗阻性脑积水可引起痴呆、行走障碍、排便障碍等，预后极差。

【治疗】

1.对因治疗

如适当降血压；对疑有动脉瘤或动静脉畸形者，要尽早做DSA检查，并行手术治疗。

2.出血量较小，意识清，颅高压症状不明显，无明显脑积水者，对症治疗，如卧床休息；酌情用脱水剂降颅压；随访CT，观察血液吸收情况。

3.脑室积血量大，伴明显脑积水或脑室进行性扩大，颅压高明显或伴有意识障碍者，应行：

（1）侧脑室外引流：是目前公认的首选方法，可选用单侧侧脑室引流及双侧侧脑室引流。优点在于：①早期有效预防或减轻急性梗阻性脑积水的发生，减轻因脑室扩张和脑血管痉挛所致的继发性脑损害；②有效降低颅内压，从而减轻了脑深部重要结构和脑干的继发损伤；③方法简单易行，且不受年龄和身体状况差影响。缺点：①脑室内血液常凝结成块，造成引流不畅及引流管堵塞，影响引流效果；②引流时间长时，颅内感染危险性大。

（2）侧脑室外引流+抗纤溶酶（尿激酶或t-PA）定时脑室内灌注。方法：选择侧脑室积血较多一侧额角为穿刺靶点，置入内径2mm带侧孔之硅胶管，引流管置于高出侧脑室额角15cm左右水平高度，将尿激酶2万U稀释后注入脑室内，夹闭2～4小时后再做持续引流，2次/天，引流时间3～5天。优点：①溶解凝血块，使引流通畅；②研究显示尚属安全有效：临床及许多动物实验均证明未引起再出血及其他并发症；Nieuwkamp治疗重症脑室出血，系统地比较了保守治疗、脑室外引流及脑室外引流+抗纤溶药物灌注的疗效，发现脑室外引流+抗纤溶药物灌注的病死率、致残率最低，仅6%和34%，而前两者分别为78%、58%和90%、89%。缺点：不能减轻第三、四脑室积血，仍有造成梗阻性脑积水可能。

（3）脑脊液置换术+脑室持续外引流+抗纤溶药物灌注，可使第三、四脑室积血得到清除，适用于重症脑室出血患者。

（4）双侧侧脑室外引流+抗纤溶药物灌注+脑脊液置换，对重症全脑室积血尤为适用。双侧侧脑室引流避免了单侧脑室置管引流易被凝血块堵塞的问题，能有效降低颅内压；双侧侧脑室置管引流利于颅内压管理，使两侧脑室平衡减压，保持中线结构相对平稳，比单侧侧脑室引流更安全；双侧脑室外引流建立了脑脊液循环旁路，迅速引流血性脑脊液至体外，有效解除了脑脊液循环障碍，阻止梗阻性脑积水的发生。

4.脑室出血后遗梗阻性脑积水者，可行脑室分流术。