第三节　孕期营养相关疾病

一、妊娠糖尿病

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是孕后首次发生或诊断不同程度的对碳水化合物耐受差而致的一类暂时性糖尿病，1979年之后WHO将其列为糖尿病的一个独立类型。多数GDM分娩后的碳水化合物代谢能力可恢复到孕前水平。该定义并不能排除部分GDM患者孕前已经存在碳水化合物耐受差，但孕后才暴露的病例。不同的诊断标准、种族、年龄、体重、地区和妊娠糖尿病的危险因素，导致其发病率不同（0.15%～13.8%），多数为1%～5%；20岁以下、20～30岁及超过30岁的孕妇，发生率各为3.7%、7.5%及13.8%；亚裔与非洲加勒比黑种人的GDM率高于白种人4倍与2倍；尽管只有1.3%的孕妇是肥胖的，但妊娠糖尿病患病率随着体重增加而明显增加，有报道BMI≥27kg/m²的孕妇，妊娠糖尿病发病率为8.8%；有妊娠糖尿病高危因素（高龄妊娠、分娩次数、体重、以往分娩巨大儿史、摄入高饱和脂肪饮食、家族史、以往妊娠糖尿病、妊娠高血压、多次妊娠等）发生妊娠糖尿病的危险性明显升高，如有妊娠糖尿病史者日后再孕复发率高达2/3，肥胖妊娠糖尿病史者再孕的复发率更高。而双胎孕妇的妊娠糖尿病发病率（5.8%）类似单胎（5.4%）。

妊娠糖尿病的发病机制尚不清楚。现多数学者认为它是代谢综合征的范畴。有理论认为妊娠期系列代谢变化，主要是胎盘分泌的各种对抗胰岛素的激素分泌量随着孕周的增加而增多，以对抗胰岛素作用的强弱排列，由强至弱依次为：糖皮质激素、孕酮、胎盘泌乳素、垂体泌乳素和雌激素等。这些激素代谢的变化导致胰岛素的敏感性下降，妊娠晚期可降低45%～70%，从而致周围组织对胰岛素的敏感度下降，具有了胰岛素抵抗作用，包括肌肉和脂肪组织摄入的糖量减少、促进肝脏合成糖原与抑制糖异生作用变弱。结果就出现妊娠期的高血糖、高胰岛素、高脂血症，使孕妇具有了糖尿病形成的倾向。

妊娠糖尿病严重影响母婴的健康，特别对胎儿和新生儿可造成严重危害。

（1）流产率升高，自然流产发生率15%～30%，多在妊娠早期，除血糖原因外，还有部分原因是因为糖尿病孕妇胎儿畸形发生率高而导致的流产。

（2）妊娠高血压发病率增加，糖尿病广泛的微血管的病变促进了妊娠高血压的发生，一旦妊娠糖尿病合并妊娠高血压，母婴的预后都会更差。

（3）感染机会大，糖尿病孕妇其白细胞可能有功能上的缺陷，免疫功能降低。妊娠糖尿病妇女产科的感染发病率可达15%，常常伴有细菌和真菌同时存在。

（4）羊水过多的机会比正常孕妇高10倍。羊水过多致使子宫张力增高，胎儿血流量降低，并可影响孕妇的心肺功能异常，胎膜早破、早产率升高。

（5）妊娠糖尿病中早产的发病率高达10%～30%。与早产有关的因素有糖尿病的严重程度、血糖的控制情况、泌尿道感染等。但是妊娠糖尿病妇女的早产常为医源性，为病情或胎儿生存状况需要而提前终止的早产。

（6）妊娠糖尿病患者的新生儿发生巨大儿的机会增加，巨大儿易发生难产或需要干预的助产和剖宫产机会也增加。

（7）羊水过多、胎儿过大使子宫平滑肌细胞过度牵拉，加之难产、剖宫产所致的产伤，均增加了产后出血的几率。

（8）糖尿病酮症酸中毒：妊娠期高血糖及胰岛素相对或绝对的不足，代谢的紊乱进一步发展，脂肪分解加速，血清酮体急剧升高造成糖尿病酮症酸中毒。酮症酸中毒对母儿危害较大，不仅是孕妇死亡的主要原因，发生在早期还有致畸作用，发生在中晚期可导致胎儿宫内死亡。

（1）巨大儿发生率高达25%～42%，妊娠糖尿病合并肥胖者其巨大儿发生率明显增多，巨大儿与孕晚期血糖水平成正相关。就算血糖控制在理想范围，糖尿病组巨大儿的发生率仍高于正常孕妇。妊娠糖尿病患者的胎儿发生巨大儿的体态亦不同于正常孕妇的巨大儿，其脂肪组织主要堆积于躯干部分。

（2）胎儿生长受限，多见于严重糖尿病伴有血管病变时，因子宫胎盘血流量减少，使胎儿宫内发育不良，出现低体重儿。

（3）早产，多与为避免对母婴不良影响所进行的医学干预有关。

（4）妊娠糖尿病孕妇胎儿的畸形率达6%～8%，高于正常孕妇。畸形可发生在心脏、神经系统、骨骼、胃肠道及泌尿道（如肾缺如、肾囊肿、双输尿管等），与代谢紊乱、缺氧、不当应用药物有关。Miller等报道胎儿畸形率与血糖控制效果有密切关系，糖化血红蛋白等于8.5%是个分界点，糖化血红蛋白小于8.5%时畸形率为3%；大于8.5%时，其畸形发生率可高达22%。因此，妊娠期监测糖化血红蛋白是必要的。

（1）新生儿呼吸窘迫综合征是胎儿肺表面活性物质缺乏，病理检查表现为肺透明病变。妊娠糖尿病患者的高血糖和高胰岛素血症可导致胎儿2型细胞产生的表面活性物质减少，使胎儿肺发育受阻。医学干预提早终止妊娠糖尿病妇女妊娠时需要考虑采取促胎肺成熟措施。

（2）妊娠糖尿病的新生儿发生低血糖十分常见，发生率在30%～50%之间。正常新生儿出生血糖值在2.8～3.3mmol/L，低于2.8mmol/L诊断为低血糖。妊娠糖尿病的新生儿血糖低于2.2mmol/L诊断为低血糖。

（3）妊娠糖尿病患者的新生儿生长激素水平高于正常孕妇的新生儿，生长激素可以直接或间接地影响骨代谢，使骨钙的储备增加，而减低血钙浓度，导致低钙血症。

（4）胎儿的慢性缺氧：可导致红细胞生成增加，刺激胎儿骨髓外造血而致红细胞增多症，由于红细胞增多又导致高胆红素血症。

（5）产伤和新生儿窒息：由于妊娠糖尿病患者新生儿巨大儿发病率高，易发生难产。控制孕期血糖，降低巨大儿发生率，准确估计胎儿体重，正确选择分娩方式可以降低产伤风险。

合理膳食是妊娠糖尿病防治的基础。合理的营养提供足够的能量与营养素，促进胎儿生长发育，同时降低妊娠糖尿病患者的高血糖，使之能恢复甚至接近正常，同时避免低血糖和酮症酸中毒等不良妊娠结局。

妊娠糖尿病的饮食较为复杂，兼顾血糖的同时，一定要满足母体与胎儿的营养需要，在坚持下述原则条件下，一定是个动态的过程，针对出现问题，及时变换饮食计划。

妊娠糖尿病患者虽然血糖高，但是糖的利用率低，机体应保证能量以满足母体及胎儿需要。孕早期一般不需要增加能量，妊娠中晚期每天增加300～450kcal的能量，肥胖或消瘦的孕妇能量应以适宜体重增长为依据，不能要求所有孕妇相同的能量，还要考虑个体的差异。标准一般以每千克体重30～40kcal/d。

适宜的供能比在妊娠糖尿病的防治中意义重大，现在较为公认的比例是碳水化合物供能比50%～60%；蛋白质15%～20%；脂肪供能比不高于25%。由于胰岛素抵抗带来的代谢紊乱不只影响碳水化合物的代谢，对脂肪、蛋白质亦有影响，适宜比例及来源的脂肪就更为关键，以降低脂代谢紊乱的高血脂状态及蛋白质等代谢紊乱带来其他严重并发症，如妊娠高血压的高发病率等。

鼓励进食含多糖类食物。在主食选择上可以使用血糖生成指数（glycemic index，GI）。荞麦、燕麦、黑米、大麦、全麦及其制品等在粮食类中血糖生成指数较低，而樱桃、李子、桃、柚子和苹果由于其可溶性膳食纤维高在水果类中其血糖生成指数低；精米白面、糯米及其制品、尤其去筋的白面包和馒头、大米粥、熟西瓜、菠萝和香瓜等在同类食品中其血糖生成指数较高；根茎类蔬菜的血糖生成指数接近粮食类。

鼓励选用低脂肪或含饱和脂肪低的食物，如鱼类、豆类及制品、鸡肉、兔肉、牛羊肉、里脊肉和低脂/脱脂牛奶等作为蛋白质的优质来源，减少动物性脂肪的摄入。同时注意烹调用油量，并以植物油为主。

维生素B₁、B₂和烟酸参与糖代谢；锌参与蛋白合成，铬为胰岛素因子，能提高胰岛素敏感性，促进糖代谢和蛋白质合成，要保证充足的供给量。

膳食纤维尤其可溶性膳食纤维能降低食物的血糖生成指数在一般糖尿病治疗中已被广泛认同。但是在增加摄入的同时要兼顾膳食纤维对其他营养素吸收的干扰，尤其尽量避免与钙剂、铁剂等同时摄入。

二、妊娠期高血压

妊娠高血压（hypertensive disorder complicating pregnancy）是妊娠期特有的疾病。我国的发病率为9.4%，国外报道7%～12%。多数病例在妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿发病率和死亡率的主要原因，上海1981～1990年10年间死于妊娠高血压的孕产妇，其死亡原因中，脑血管病和妊娠高血压性心力衰竭两者占66.67%；妊娠高血压围生儿死亡率约为13%～30%。

妊娠高血压的发病机制尚不清楚，可能与免疫、遗传、营养缺乏（钙磷平衡失调）、凝血与纤溶平衡失调等因素有关。

妊娠高血压的诊断要依靠病史、体征及辅助检查。如血压≥18.3/12kpa（140/90mmHg），或与基础血压相比，收缩压升高≥4kpa（30mmHg），或舒张压≥2kpa（15mmHg）即可诊断妊娠高血压；下肢水肿波及大腿，或经卧床休息6～8小时后水肿未退则属于病理性水肿；如尿液检查有蛋白、清洁中段尿仍有蛋白，定量检查>0.5g/24h者为病理性蛋白尿。

研究发现，妊娠高血压与母体的膳食密切相关，妊娠高血压妇女的能量、碳水化合物和蛋白质摄入与正常妊娠妇女相近，而总脂肪及饱和脂肪酸摄入量较正常孕妇多；维生素及微量元素方面，钙、铁、维生素A、E、C的摄入较少。此外，妊娠高血压妇女血锌较低而且存在低蛋白血症（可能与尿中蛋白质排出量多有关）。

预防妊娠高血压应摄入合理膳食，避免蛋白质不足，控制脂肪质量、限制钠的摄入，并摄入充分的钙、铁、锌及维生素A、E、C以避免血压升高、血脂代谢异常。

对已发生妊娠高血压孕妇可参考以下原则：

妊娠期适宜的能量摄入对孕妇意义重大，尤其对妊娠高血压的预防，因为肥胖是妊娠高血压的独立危险因素，日本肥胖妇女妊娠高血压发病率32.0%，是正常孕妇的3.4倍。天津妊娠高血压孕妇膳食调查孕后期摄入能量也高于正常孕妇，孕后期体重异常增加为妊娠高血压发生的重要迹象。日本妇产科学会制定的妊娠高血压诊断标准之一是孕妇每周体重增加0.5kg以上及下肢水肿。全孕期体重增加13～15kg以上者妊娠高血压发病率高。建议应参考孕前不同体型者体重增长总目标推荐范围（见表2-2）调整饮食能量。

正常妊娠常自妊娠13周开始伴有血脂升高，31周达到高峰，但是低密度脂蛋白/高密度脂蛋白比值与非孕妇比无差异，尚未发现妊娠期高脂血症引起血管的变化。但是妊娠高血压孕妇血甘油三酯水平升高突出，而高密度脂蛋白胆固醇明显下降、低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值升高，高密度脂蛋白等的代谢异常为妊娠高血压患者血脂代谢紊乱的主要表现。考虑到膳食中动物脂肪百分比增多，血中甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇比值升高，控制脂肪摄入量使脂肪供能比≤30%，饱和脂肪酸供能比≤10%。

天津、上海等地的膳食调查发现了妊娠高血压孕妇日蛋白质摄入量低于正常孕妇，且孕后期重度妊娠高血压孕妇血清总蛋白显著低于正常或轻中度孕妇，可能为妊娠高血压患者尿中排出大量蛋白有关，严重低蛋白状况将影响胎儿发育，致使胎儿宫内发育迟缓，同时可能导致孕妇低蛋白性的营养性水肿。补充适宜的优质蛋白是可行的，但是应注意高蛋白食物中脂肪的含量，鱼类、去皮禽类、脱脂牛奶、大豆及制品等含丰富优质蛋白质，且脂肪含量低，尤其鱼类和黄豆及制品中的不饱和脂肪酸含量丰富，对调节脂肪代谢有利。

水钠潴留时，周围血管阻力增大，对血管紧张素的敏感性增强，血压上升，一般建议患者每天食盐量不超过5g（包括酱油，一般酱油5ml=1g盐），膳食中避免摄入含盐高的咸菜、咸鱼、咸肉、咸蛋等盐渍食品，同时注意其他食物及调味品的钠含量，如味精、鸡精等。

钙与高血压的关系已经被广泛认识，低钙导致血压异常的机制已经被证实，同时与钙镁比例有关。我国历次的膳食调查显示钙的摄入量严重不足，鼓励妊娠妇女乃至孕龄妇女积极增加钙的摄入势在必行，增加奶类制品消费是有效途径。锌、铁等微量元素及维生素的摄入，有数据显示贫血孕妇的妊娠高血压发病率31.0%，为正常孕妇的3.3倍，尤其孕早期血红蛋白低于100g/L且伴有严重低蛋白血症者更容易发病，贫血孕妇易发生妊娠高血压可能与红细胞免疫力下降及其清除循环免疫复合物能力下降有关。我国孕产妇贫血可能是由于膳食铁摄入以植物性食物为主，鼓励孕产妇保证适宜动物来源的铁，比如动物肝脏、动物血、红肉等。京津地区孕晚期的膳食调查发现妊娠高血压孕妇的血锌含量低于正常孕妇，而妊娠糖尿病孕妇患妊娠高血压的风险高，锌与胰岛素作用及免疫能力有关，所以补足充分的锌对妊娠高血压的防治意义重大。具有抗氧化作用的维生素A、E、C对于妊娠高血压孕妇的脂质过氧化状态有益，要求膳食中尽量保证正常摄入。

三、缺铁性贫血

缺铁性贫血（iron deficiency anemia，IDA）是妊娠期最常见的贫血，占整个妊娠期贫血的90%～95%，是孕期最常见的营养缺乏病。IDA是指体内储存铁不足致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。《中国居民营养与慢性病状况报告（2015）》显示我国孕妇贫血患病率为17.2%。贫血的孕妇抵抗力低下，对分娩、手术和麻醉的耐受力差，使妊娠和分娩的风险增加。世界卫生组织的资料表明贫血使全世界每年约50万的孕产妇死亡。孕妇骨髓和胎儿在竞争摄取孕妇血清铁的过程中，胎儿组织占优势。而铁通过胎盘由母亲运至胎儿是单向运输，不能逆向转运。因此，一般情况下，胎儿缺铁程度不会太严重。但当孕妇患重症贫血时，经过胎盘供氧和营养物质不足以补充胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限，胎儿窘迫、早产或死胎。

妊娠期铁的需要量增加，这是妊娠妇女缺铁的最主要的原因，妊娠期血容量增加共1300～1500ml，如果以每毫升血液含铁0.5mg计算，则因血容量增加而需铁650～750mg，此外，胎盘，胎儿生长发育共需铁250～359mg，故妊娠期需增加铁总量共约1000mg。血红素铁的生物利用高，有效吸收率近40%；而非血红素铁的有效吸收率仅为5%～10%，因此膳食不合理也会导致妊娠期缺铁性贫血。育龄期的妇女在非妊娠时体内的铁储备已明显不足，妊娠期易发生缺铁性贫血。

受年龄、性别和海拔高度等因素的影响，血红蛋白及红细胞的正常值不同，因此诊断贫血的标准也不同，目前我国尚无完全统一的诊断标准。

2001年世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）制定的贫血诊断标准，孕妇血红蛋白低于110g/L可诊断为贫血。

妊娠前对于失血性疾病，如月经过多，痔疮失血等进行积极治疗。孕期加强营养，鼓励孕妇进食富含血红素铁的动物肝脏、动物血、红肉类等食品。在产科检查时，把观察血红蛋白作为必检项目，尤其在妊娠中后期，及时发现血红蛋白的稀释状况，加以干预。对于严重贫血，要求尽快恢复血红蛋白水平的孕妇，可以考虑临床干预，比如以口服为主的铁剂、临床输血、产时产后的必要监护等。

（1）增加富含血红素铁食物的摄入，是解决妊娠期需要量增加最根本的措施。富含血红素铁的食物包括猪肝、瘦肉、动物全血、禽类和鱼类等，宜作为铁的良好来源；

（2）增加维生素C的摄入，可以促进铁的吸收。妊娠期应多选择含维生素C高的新鲜蔬菜和水果；

（3）满足维生素B₁₂和叶酸的正常摄入量，它们是合成血红蛋白必须的物质。保证膳食中有肝脏、肉类、海产品等含维生素B₁₂丰富的食物，及含叶酸丰富的肝脏、酵母、豆类等。