第一节 妊娠期管理与指导
对孕产妇开展系统管理，为的是做到医疗与预防能紧密结合，加强产科工作的系统性，并使有限的人力、物力发挥更大的社会和经济效益。
一、孕产期三级管理系统
我国目前已普遍实现孕产期系统保健的三级管理。
在城市开展市、区、街道的医院三级分工和市、区、基层卫生院的妇幼保健机构三级分工；在农村也开展了县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员三级分工，实行孕产妇系统保健的三级管理。将孕产妇划分片区分级分工管理，制定医疗机构相互间挂靠、转诊等制度，及早发现高危孕妇并转至上级医院进行监护处理。
从确诊早孕开始建立孕产妇系统保健手册，进行系统化管理直至产后42天。孕产妇保健手册应记录每次检查的结果、处理情况及下次随访的时间，住院分娩时将孕产妇保健手册提供给接产医院，接产医院将住院分娩及产后母婴情况填写完整后于出院时将孕产妇保健手册交还给产妇，由产妇交至居住的基层医疗保健组织，以便进行产后访视（共3次，分别是出院3日内、产后14日、产后28日），随访结束将保健手册汇总至县、区妇幼保健所进行详细的统计分析。
通过系统的产前检查，尽早筛查出具有高危因素的孕妇，及早给予诊治。对于无条件诊治的医院或医疗保健机构，应及时将孕产妇转诊到上级医院或医疗保健机构，以确保母儿安全，提高高危妊娠管理的检出率、随诊率、住院分娩率，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡率和病残儿出生率。
二、妊娠期营养与体重管理
孕妇的营养是胎儿营养的唯一来源，孕妇的营养状况直接或间接地影响自身和胎儿健康。若超重和肥胖以及妊娠期体重增长过多可给孕妇及其子代带来近期和远期不良影响。从妊娠到出生后2岁是通过营养干预预防成年慢性病的机遇窗口期。因此，保证妊娠期合理营养对母体健康和下一代的正常身心发育具有重要意义。
妊娠各期妇女膳食应在非妊娠妇女的基础上，根据胎儿生长速率及母体生理和代谢的变化进行适当的调整。妊娠早期胎儿生长发育速度相对缓慢，所需营养与孕前无太大差别。妊娠中期开始，胎儿生长发育逐渐加速，母体生殖器官的发育也相应加快，对营养的需要增大，应合理增加食物的摄入量。妊娠期妇女的膳食应是由多样化食物组成的营养均衡膳食，除保证孕妇和胎儿的营养外，还潜移默化地影响婴幼儿日后对辅食的接受和膳食模式的建立。
妊娠期营养的热量需求应根据孕妇的年龄、身高、体重、职业性质及劳动的情况而不同。整个孕期孕妇热量消耗比未孕时平均每日多消耗100～300kcal。一般情况下，孕妇的食欲增加完全能够保证每日热量调整的需求。
妊娠期蛋白质的需要量比非孕期增加较多。妊娠早期不需要额外增加蛋白质；妊娠中期增加15g/d；妊娠晚期增加20g/d。孕期补充的蛋白质一方面用于满足胎儿的氨基酸需要；另一方面用于子宫、胎盘、乳房组织的增长。由于胎儿不能合成多种必需氨基酸，故补充蛋白质时还应兼顾到食物所含氨基酸的种类。孕妇每日应摄入200～300g动物性食物，250～500g奶制品。
是提供能量的主要物质，宜占总量的50%～60%。孕中晚期，每天增加大约35g的粮食类即可。
脂肪占总能量的25%～30%，过多摄入会导致超重，易引起妊娠并发症。长链饱和脂肪酸，如二十二碳六烯酸（docosahexaenoic acid，DHA）已经证实对胎儿的脑部和眼睛的发育有帮助，所以适当多吃鱼类水产品尤其是海鱼类及核桃等食物有一定好处。
调节身体代谢及维持多种生理功能所必须，也是胎儿生长发育所必需的。在胚胎发育早期，供给不足或过量都可增加胎儿畸形的风险；孕中晚期胎儿快速成长，需要的维生素也增加，因此，整个妊娠期都需要增加维生素摄入。
无机盐中的钙、镁，微量元素如铁、锌、碘等，是胎儿生长发育所必需的营养物质，缺乏易导致胎儿发育不良，早期缺乏还易发生畸形。因此，微量元素也是整个妊娠期都必须增加摄入的。
可减低糖、脂肪的吸收和减缓血糖的升高，预防、改善便秘和肠道功能，妊娠期应该多吃含膳食纤维丰富的食物，如蔬菜、低糖水果等。
总之，应保证多样化的平衡膳食，同时关注一些特殊营养素摄入，最大限度满足妊娠期营养需求。
理论与实践
孕期营养门诊应由产科医生/营养科医生为主导，辅以助产士/专科护士承担。由内分泌科、营养科等相关科室专业人员共同参与。工作主要包含孕期营养知识的普及，对存在营养高危因素的孕妇进行孕期管理，帮助孕产妇合理规划饮食，科学控制孕期体重增长，减少妊娠风险，促进自然分娩。具有营养方面高危因素的孕妇是孕期营养门诊的重点患者对象。此外，孕期营养门诊还与孕妇学校合作，开展孕期营养课程，对孕产妇及家属进行孕期营养知识健康宣教，确保高危孕妇的孕期营养问题得到及时有效管理，并对助产机构产科医护人员进行教育培训。目的是实现孕期营养相关的妊娠结局逐年改善；因营养因素（如巨大儿、超重肥胖孕妇）导致的剖宫产率逐年下降。
案例6-1
初孕妇，28岁。主诉：“听同事讲，怀孕的时候如果缺乏蛋白质，小宝宝出生后会奶水不足，我就买了很多蛋白粉来吃，补了一段时间，经常觉得头晕。”
思考：她可能发生了什么情况？
体重已成为反映人体营养和健康状况的一个标志，也是评定营养状况最简单、最直接可靠的指标。目前判断体重超重和肥胖的常用方法是世界卫生组织推荐的体重指数。2009年，美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）修订了孕期体重增加的指南（表6-1），提出了根据不同孕前体重指数分类的理想孕期增重范围，妊娠早期平均体重增加0.5～2kg，妊娠中、晚期体重增长率则根据孕前BMI的不同而不同。目前建议最理想的体重增长是在孕早期（妊娠3个月以内）增加2kg、中期（妊娠3～6个月）及末期（怀孕7～9个月）各增加5kg，前后共12kg。如果整个妊娠期增加20kg以上或孕妇体重超过80kg，都是危险的信号。
三、分娩计划指导
分娩计划是指助产士专业团队针对孕妇所处的心理体验及有关分娩方面的意愿与孕妇共同制订的个体化分娩目标，以优化自然分娩过程，最大限度保障母婴安全。
包括：分娩环境、分娩陪伴、镇痛、剪脐带及胎盘处理。
①明确准爸爸在分娩过程中需要做的事情；②对产房里该做的事情提前做好功课，以免手足无措；③分娩后的一些具体事宜；④获得医生的评判和认可；⑤分娩过程中如果出现于事先方案不一致的情况，要积极配合医生。
理论与实践
助产咨询门诊，又称助产士门诊，是有经验的助产士为孕妇提供各种孕产知识的问题解答和专业培训。主要工作内容：
助产士1：①孕前期：提供孕前健康教育和咨询；②首次产检：指导孕期产检、保健常识、发放孕期健康的书面材料；③孕中期：做好孕期营养指导、制定孕期体重增长目标、指导孕妇自我监护进行胎儿监护教育与指导、传授母乳喂养知识及技巧；④孕晚期：安排孕妇及家属一对一探讨分娩计划，介绍临产征兆，讲解分娩过程，指导分娩镇痛；临产前帮助孕妇熟悉待产室环境；⑤产后：指导母乳喂养，产褥期及新生儿护理。
助产士2：提供定期产前检查，如测量宫高、腹围、听胎心等。检查完毕后由医生做出产前诊断。