第二节　胚胎、胎儿生长发育

孕龄从末次月经第1日开始计算，通常比排卵或受精时间提前2周，以4周（一个妊娠月）为一孕龄单位，全过程约为280日，即40周。妊娠10周内（受精后8周）称胚胎，是主要器官分化的最重要时期，也是发育的敏感期；从妊娠11周（受精第9周）起至足月，各器官进一步发育成熟，称胎儿期。

一、胚胎的发育特点

胚胎期分2个发育阶段，变化如下：

指受精开始到原始绒毛形成为止，约14天。

指受精后的第15天起至第8周。①受精第3周，胚胎头端宽、尾端窄，原始线发育形成脊索，心脏、血液与血管开始形成，胚盘功能建立；②受精第4周，脑与脊髓形成并分化成前脑、中脑、后脑，可见眼睛的外形，臂与肢芽形成，心脏有4个腔室，可产生规律的心跳；③受精第5周，脑快速发育，胚胎颜面可见眼、耳、鼻及下颌的构造；④受精第6周，中枢神经与自主神经系统已形成，气管、支气管、肺开始发育，外耳在头部有明显的突起；中耳和内耳逐渐形成，胎儿的四肢开始有明显的发育，可辨认出手及手腕的构造；⑤受精第7周，左、右大脑半球开始形成，男女生殖器官开始发育并分化，但仍无法辨别性别，胎儿的四肢开始活动；⑥受精第8周（即妊娠第10周末），胎儿脐带的循环系统已建立。

二、胎儿的发育特点

胎儿身长约8～9cm，顶臀长6～7cm。四肢短且臀部小，可活动；脸、耳朵、眼睛、嘴都清晰可辨；可见心脏跳动；神经系统开始显示初步的反应能力；生殖器官已经发育，部分可辨性别。

胎儿身长约16cm，顶臀长12cm，体重约110g。胎头部与四肢长出胎毛，皮肤菲薄呈深红色，无皮下脂肪；四肢活动频繁，开始出现呼吸运动；从外生殖器可确认性别；部分孕妇自觉胎动。

胎儿身长约25cm，顶臀长16cm，体重约320g。皮肤暗红，全身覆盖毳毛，体表覆盖一层乳酪状的脂肪称胎脂。肺泡发育完成，但无法进行气体交换。胎儿可以吸吮拇指及吞咽羊水，并具有排尿功能。用听诊器在下腹部可听到胎心。

胎儿身长约30cm，顶臀长21cm，体重约630g。体表被胎脂覆盖，皮下脂肪较少，皮肤呈淡红色且有皱褶，指纹及脚纹出现。长出眉毛和睫毛。各脏器均已发育，细小支气管和肺泡已经发育，出生后可有呼吸，但生存力极差。自满20周至满28周前娩出的胎儿称有生机儿。

胎儿身长约35cm，顶臀长25cm，体重约1000g。少量皮下脂肪沉积，皮肤粉红色，表面覆盖胎脂。眼睛半张开，四肢活动好，有呼吸运动。出生后若加强护理可存活，可能存在一定的并发症。

胎儿身长约40cm，顶臀长28cm，体重约1700g。皮下脂肪迅速堆积，皮肤有光泽且呈粉红色，四肢较长且丰满。此期男婴的睾丸已下降至阴囊内，但有些仍停留在腹股沟管内。生活力尚可，可以存活，并发症较28周明显减少。

胎儿身长约45cm，顶臀长32cm，体重约2500g。皮下脂肪较多，身体圆润，面部皱褶消失，指（趾）甲已达指（趾）端。出生后能啼哭及吸吮，生活力良好。

胎儿身长约50cm，顶臀长36cm，体重约3400g。胎儿发育成熟，皮肤粉红色，皮下脂肪多，外观体形丰满。胎毛逐渐脱落，仅分布在背部与肩膀处，足底皮肤有纹理。男性睾丸已降至阴囊内，女性大小阴唇发育良好。出生后哭声响亮，吸吮能力强，能很好存活。

三、胎儿的生理特点

胎儿的营养供给、代谢产物排出及气体交换，均需经胎盘传输后由母体完成。

①胎儿有1条脐静脉，来自胎盘的血液经脐静脉进入胎儿肝及下腔静脉；②胎儿有2条脐动脉，来自胎儿的血液经脐动脉注入胎盘与母血进行物质交换；③动脉导管位于肺动脉与主动脉弓之间；④卵圆孔位于左右心房之间。

1）胎儿下腔静脉血是混合血，有来自脐静脉含氧量较高的血液，也有来自胎儿身体下半身含氧量较低的血液。因为来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：一支直接入肝，一支与门静脉汇合入肝，此两支血液经肝静脉入下腔静脉；另一支经静脉导管直接入下腔静脉。

2）卵圆孔开口处正对下腔静脉入口，下腔静脉进入右心房的血液绝大部分经卵圆孔进入左心房，而上腔静脉进入右心房的血液流向右心室，随后进入肺动脉。

3）肺循环阻力较大，肺动脉血液绝大部分经动脉导管流入主动脉，首先供应心、头部及上肢，仅1/3的血液经肺静脉入左心房。左心房血液进入左心室，继而进入主动脉直至全身，经腹下动脉再经脐动脉进入胎盘，与母血进行气体及物质交换（图4-3）。

因此，胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血。血液优先保证胎儿心、脑、肝及上肢血液供应。进入肝、心、头部及上肢的血液含氧量较高及营养较丰富以适应需要。注入胎儿肺及身体下半部的血液含氧量及营养相对较少。

胎儿期胎盘代替肺脏功能，母儿血液在胎盘内进行气体交换。妊娠11周B型超声可见胎儿胸壁运动，妊娠16周时出现呼吸运动。随着妊娠月份增加，胎肺逐渐发育成熟。胎肺成熟包括肺组织结构成熟及功能成熟。肺功能成熟是指肺泡Ⅱ型细胞能合成肺表面活性物质，包括卵磷脂和磷脂酰甘油。新生儿出生后肺泡扩张，呼吸功能建立。表面活性物质能降低肺泡表面张力，有助于肺泡的扩张，若出生时胎肺不成熟可导致呼吸窘迫综合征。

妊娠11周胎儿小肠已有蠕动，妊娠16周胃肠功能基本建立，胎儿能吞咽羊水，吸收水分、氨基酸、葡萄糖及其他可溶性营养物质。胎儿肝内缺乏许多酶，不能结合因红细胞破坏产生的大量间接胆红素。胆红素经胆道排入小肠氧化成胆绿素，胆绿素的降解产物导致胎粪呈黑绿色。

妊娠11～14周胎儿肾已有排尿功能，胎儿通过排尿参与羊水的循环。妊娠14周胎儿膀胱内已有尿液。妊娠后半期胎尿成为羊水的重要来源之一。

妊娠第6周胎儿甲状腺开始发育，是胎儿最早发育的内分泌腺。妊娠12周合成甲状腺素，甲状腺素促进胎儿大脑的发育。妊娠12周至整个妊娠期，胎儿甲状腺对碘的蓄积高于母亲甲状腺。因此，孕期补碘要慎重。妊娠12周胎儿胰腺开始分泌胰岛素。

胎儿期是脑发育第一次高峰。正常胎儿神经系统的发育最快是妊娠中期到出生后18个月之间。胎儿大脑随妊娠进展逐渐发育长大，胚胎期脊髓已长满椎管，但随后的生长缓慢。妊娠6个月脑、脊髓和脑干神经根的髓鞘开始形成。妊娠中期胎儿内、外及中耳已形成，妊娠24～26周胎儿在宫内已能听见一些声音。妊娠28周胎儿眼睛对光反射开始出现，对形象及色彩的视觉出生后才逐渐形成。神经系统最易受到宫内生长发育障碍的影响。

受精后3周末红细胞开始生成，妊娠10周肝是红细胞的主要生成器官，以后骨髓、脾逐渐有造血功能。妊娠足月时，骨髓产生的红细胞占90%。

妊娠前半期均为胎儿血红蛋白，至妊娠34～36周，成人血红蛋白增多，至临产时成人血红蛋白占75%。含胎儿血红蛋白的红细胞对氧具有较高的亲和力。

妊娠8周以后胎儿血液循环出现粒细胞。妊娠12周胸腺、脾产生淋巴细胞，成为体内抗体的主要来源。妊娠足月时白细胞计数可高达（15～20）× 10⁹/L。

胎儿的性别由性染色体决定，在受精卵形成时性染色体XX或XY已确定。男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始发育，于临产前降至阴囊内，右侧睾丸高于左侧并下降较迟。女性胎儿卵巢于妊娠11～12周开始发育，于妊娠12周外生殖器可辨别女性。

胎儿期胎动是胎儿最初的运动形式。胎动是指胎儿在母体内自发的身体活动或蠕动。胎儿8周时即可出现，妊娠32～34周为胎动最活跃的时期。

妊娠3个月的胎儿已出现巴宾斯基反射、吸吮反射及握持反射的活动；妊娠5个月后，胎儿逐渐获得了防御反射、吞咽反射、眨眼反射和紧张性颈反射等本能动作。

妊娠4～5个月，胎儿即有了视觉反应能力，对视觉刺激产生灵敏反应。

胎儿听觉感受器在妊娠6个月时就已基本发育成熟，可以听到透过母体的频率为1000Hz以下的外界声音。

味觉感受器在妊娠3个月时开始发育，到6个月时形成，出生时已发育得相当完好；胎龄4～5个月时胎儿已初步建立了触觉反应；妊娠7～8个月时胎儿的嗅觉感受器已相当成熟。

妊娠8个月左右已发生了听觉记忆。胎儿在妊娠末期已具有了初步的听觉记忆能力。

在妊娠5～8个月，胎儿已经有了初步的听觉反应，有了原始的听觉记忆能力，能大致区分出乐音、噪音和语音，并表现出对语言的辨别和记忆能力。