4.谈谈中国医改中的马太效应

近日，被称为“世界最大医院”的郑州大学第一附属医院郑东院区新开业，床位规模已经超过一万张，比曾经规模世界第一的华西医院扩大了近一倍。这一现象受到了众人的瞩目与同行们的研究。另外，北京协和医院、中国华西医院、上海瑞金医院、广东省人民医院、江苏省人民医院等，都出现了患者爆满，日门诊量超两万以上这一世界医界罕见的现象。这不仅与我们医改与倡导的分级诊疗相悖，而且也是世界少见的。究其原因，除了地方政府可能出现的投资偏差，或者说管理上追求的整体效应以外，患者的选择和社会的推崇，也起到了推波助澜的作用。

其实，这其中蕴含着一个管理学的原理，那就是马太效应。如同鲶鱼效应、凯恩斯陷阱、边际效应等管理学原理一样，马太效应也是客观存在于事物的现象与本质之中，它不以人的意志为转移，更多的是一种规律，也是一种作用、原理，需要引起我们医院管理者的重视和研究。

所谓马太效应，讲的是一个圣经故事，从前一个国王要出门远行，交给3个仆人每人一锭银子，让他们去做生意，回来后再来见他。国王回来时，第一个仆人说：“主人，你交给我的1锭银子，我已赚了10锭。”于是，国王奖励他10座城邑。第二个仆人报告：“主人，你给我的1锭银子，我已赚了5锭。”于是，国王奖励他5座城邑。第三个仆人报告说：“主人，你给我的1锭银子，我一直包在手帕里，怕丢失，一直没有拿出来。”于是，国王命令将第三个仆人的1锭银子赏给第一个仆人，说：“凡是少的，就连他所有的，也要夺过来。凡是多的，还要给他，叫他多多益善，要奖励动脑筋多做事的人。”这就是“马太效应”。同时，这也说明了一个原理，财富的积累越来越趋向于多的一方，甚至会把财富稀缺的人最根本的利益夺走。这也是一种管理现象，所以现在中国医改出现的问题，大医院、名医院人满为患，小医院门可罗雀，或者说一级医院、二级医院生存困难，这其中都有马太效应在其中发生作用的体现，值得我们深思和研究。

马太效应的正面价值就是品牌效应。马太效应的正面价值链是品牌的积累，和管理效能的提升作用。它促使医院重视内涵、重视医疗质量，使得管理效能和综合能力提升，以求得到社会和患者的更多认可，从而吸引广大患者的聚集，成为医疗行业领域中一股引领和推动发展的力量。

马太效应的负面效应则是可能会使社会资源和医疗资源的分配更加不公。同时，也会造成社会发展各个领域、各个层次的比例结构更趋畸形，从而产生或导致更多的社会问题与发展大局的不协调情况的出现和发生。

所以，对于医院管理者来说，马太效应在医院管理中，可能也是一种客观存在。在发挥其正面效应的同时，还需要注意管控其负面效应。那么，如何处理好马太效应在医院管理中的作用呢？

第一，一定要界定医院的科学发展规模。三甲医院到底以多少床位规模为限？一级医院、二级医院的规模是否也要像三级医院一样发展？这些都要做一个科学的界定。这种制约、要求和倡导是医院科学发展的根本前提。在美国的梅奥诊所、麻省总医院等世界著名医院，它们的床位规模都很少突破2000张以上。

第二，对中国到底应该设置多少家三级医院、二级医院和一级医院，应该在区域卫生规划中进行一个科学的界定。对于中国的每一个省、每一个市这样的区域来说，都要考虑三级医院和一、二级医院的设置数量，要从社会必要性和医院发展科学性上寻找平衡点。不要为了设置而设置，也不要为了求全而求全，要保证区域卫生规划中医疗资源分布的科学性和合理性。

第三，要进一步界定和明确各级医疗机构的功能。我们认为，目前绝大多数的社区卫生服务中心等城市一级医疗机构不应该以诊治疾病作为自己的主要责任和任务，而是应该明确以家庭医生、全科医疗、康复、预防保健等作为自己的主要卫生任务。同时，要采取各种措施，积极配合三级医院的医疗行为，保持与三级医院之间的双向转诊和康复与家庭保健等联动形式。二级医院与三级医院也要科学地制定在相应区域内的医疗服务协同机制，发挥出各自优势和互补作用。

第四，要合理利用和支撑优质医疗资源。应当充分地看到，大医院和名医院的马太效应，是基于拥有优质医疗资源基础之上的一种管理效应。对于优质医疗资源来说，它本无罪，也不应当受到抑制和偏废。我们认为，应当采用各种新形式来让它发挥更好的作用。例如：医联体形式、医疗集团化管理形式、分院管理形式、网络医疗联网管理形式等，都是将优质医疗资源渗透到其他各级医疗机构之中，发挥其带动效应的改革探索。