第二节　小儿胆道系统的生理特点

胆道系统包括肝内胆道系统和肝外胆道系统,肝内胆道系统主要指肝内小胆管,肝外胆道系统包括左右肝管、肝总管、胆囊和胆总管等。 胚胎第4 个月起,肝脏开始分泌胆汁,以后胆道系统一直有胆汁排泌到肠道。 胆汁和胰液、肠液一起对小肠内的食糜进行化学性消化,胆汁还能将体内产生的胆红素排入肠道从而排出体外。

(一)胆道系统的生理特点

1.胆囊

胆囊有储存、浓缩胆汁和调节胆道压力的作用,常被胆汁染成绿色。 成人胆囊容量约为 40～60ml。 胆囊上皮细胞能主动吸收胆汁中的水和无机盐,主要是Na+、Ca2+、Cl-和重碳酸盐。 上皮细胞分泌物中含有黏液,胆囊每天分泌黏液约20ml。胆囊的收缩功能使胆汁排出,并调节胆管内的压力。胆管括约肌呈收缩状态时,从肝脏排出的胆汁流入舒张的胆囊内,经胆囊储存并浓缩;进食后,胆囊持续收缩约30～60 分钟,胆管括约肌松弛,将胆汁排入肠腔。

胆囊的分泌、吸收和收缩功能受神经、体液的双重调节。 胆囊受交感、副交感神经支配。 交感神经可促进胆囊吸收水和使胆囊肌松弛;胆碱能神经对胆囊吸收作用影响较小,但可保持胆囊肌的张力。胆囊上皮细胞上有血管活性肠肽(VIP)受体,VIP可抑制胆囊吸收水分,并使上皮细胞呈分泌状态,还具有使胆囊平滑肌松弛的作用。 胃、肠、胰激素中,对胆囊作用最强的是胆囊收缩素(CCK-PZ)。 在进食后特别是高脂肪饮食后,小肠内分泌细胞分泌胆囊收缩素,使胆囊强烈收缩,排空胆汁,并使胆管括约肌松弛,胆汁排入肠腔,它还有抑制胆囊吸收的作用。 VIP 则有对抗CCK 的缩胆囊作用而抑制胆囊收缩。

2.输胆管道

输胆管道是将肝脏分泌的胆汁输送到十二指肠的管道。 左右肝内的胆小管逐步汇合,分别形成左右肝管,两管在肝门附近合成肝总管。 胆总管长约4～8cm,直径约3～6mm,有一定的舒缩功能,它向下经十二指肠上部后方,进入十二指肠降部的左后壁与胰管汇合形成胆胰壶腹,即Vater壶腹。 Vater 壶腹周围由发育不等的环行平滑肌包绕,称为Oddi 括约肌。 平时Oddi 括约肌保持收缩状态,由肝分泌的胆汁经左右肝管、肝总管、胆囊管进入胆囊贮存,进食后,由于食物和消化液的刺激,在神经体液因素的作用下,引起胆囊收缩和Oddi 括约肌的舒张,使胆囊中贮存的浓缩胆汁经胆囊管、胆总管排入十二指肠。

胆管壁内也有交感和副交感神经分布。 一般认为,自主神经的作用是维持胆管平滑肌的张力,而非推进胆汁排泄。 胆管内胆汁的流动主要依靠管腔内压的变化,胆总管内压主要决定于Oddi 括约肌的收缩状态。 刺激交感神经或给予去甲肾上腺素,能使Oddi 括约肌收缩,胆总管内压升高。 刺激迷走神经和CCK 的作用,使Oddi 括约肌松弛,括约肌内压低于胆总管内压,胆汁得以排入肠道。

由于结石、肿瘤、压迫等各种原因造成胆道阻塞,致使胆汁不能排入十二指肠时,除产生消化吸收障碍外,还可使胆道内压力大大提高,引起胆管扩张,重者可导致肝内毛细胆管破裂,使胆汁进入血液循环,造成黄疸。

(二)胆汁代谢

肝细胞分泌的胆汁具有双重功能:一是作为消化液,促进脂类的消化和吸收,二是作为排泄液,将体内某些代谢产物(胆红素、胆固醇)及经肝生物转化的非营养物排入肠腔,随粪便排出体外。 胆汁酸是胆汁的主要成分,具有重要生理功能。

1.胆汁的组成

胆汁有两种主要类型,其中约75%由肝细胞生成,25%为胆管细胞分泌。 从肝脏细胞中刚分泌出来的胆汁称为肝胆汁,成人每日生成量约500～1000ml,呈金黄色或橙色,其中溶解的固体成分仅占3%,97%为水分,其渗透压与血液相当。 储存于胆囊中被浓缩后的胆汁称为胆囊胆汁,呈暗褐色,其中溶解的固体成分高达16%左右。 胆汁中含有很多化学成分,包括胆汁酸盐(胆盐)、黏蛋白、胆色素、卵磷脂、胆固醇、尿素、某些激素(甲状腺激素和性激素)的代谢物,某些酶(碱性磷酸酶、亮氨酸肽酶等)和各种无机离子(Na+、k+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HPO42-、H2HPO4-、HCO3-、CO32-)等。 肝胆汁呈弱碱性(pH7.4),与胰液、肠液协同中和胃酸,为消化过程提供适宜的中性环境,并起到黏膜保护作用。

肝细胞持续分泌胆汁,在非消化期间,胆汁贮存于胆囊中。 在消化期间,胆汁则直接由肝脏以及由胆囊大量排至十二指肠内,其分泌和排出受神经和体液因素的调节:迷走神经传递信号,末梢释放神经递质直接作用于肝细胞和胆囊,使胆汁分泌增加;并可通过促胃液素、促胰液素、胆囊收缩素等激素作用于肝细胞引起胆汁分泌增加,胆囊收缩,使胆汁大量排出。

正常人胆汁中的胆汁酸,占胆汁固体成分的50%～70%。 胆汁酸在胆汁中与Na+、k+等无机离子结合形成胆汁酸盐,为胆汁苦味的主要成分。 胆盐具有界面活性,和卵磷脂共同维持胆汁中的胆固醇处于溶解状态而不析出。 胆固醇占胆汁中固体成分的3%～6%,胆汁中的主要脂类还有磷脂,而且几乎全是卵磷脂,占胆汁固体成分的25%～30%。 肝卵磷脂和胆汁卵磷脂在脂肪酸组成上有些差异,说明卵磷脂从肝到胆汁的过程可能不是单纯的排泄,而是一种分泌过程(表3-1)。

正常人胆汁中的胆色素主要是胆红素,游离型胆红素在胆汁中极少。 肝胆汁内钙含量比血清值低,但胆囊胆汁中钙含量较高。 胆汁中黏蛋白是影响胆汁稠度的主要物质,胆囊胆汁中含量为高。 胆囊结石患者的胆汁中,黏蛋白的含量尤见增高。

2.胆汁酸的种类

按结构分类胆汁酸可分为两大类:一类为游离型胆汁酸,包括胆酸(cholic acid)、脱氧胆酸(deoxycholic acid)、鹅脱氧胆酸(chenodeoxy cholic acid)和少量的石胆酸(lithochalic acid):另一类是上述游离胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合的产物,称结合型胆汁酸。 主要包括甘氨胆酸、甘氨鹅脱氧胆酸、牛磺胆酸及牛磺鹅脱氧胆酸等。一般结合型胆汁酸水溶性较游离型大,pH 降低,这种结合使胆汁酸盐更稳定,在酸或Ca2+存在时不易沉淀出来。

按来源分类胆汁酸可分为初级胆汁酸和次级胆汁酸。 肝细胞内,以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸,包括胆酸和鹅脱氧胆酸。 初级胆汁酸在肠道中受细菌作用,进行7-α 脱羟作用生成的胆汁酸,称为次级胆汁酸(secondary bile acid),包括脱氧胆酸和石胆酸。

3.初级胆汁酸的生成

胆汁酸由胆固醇转变而来,这也是胆固醇排泄的重要途径之一。 肝细胞内由胆固醇转变为初级胆汁酸的过程很复杂,需经过多步酶促反应完成。

胆汁酸合成的基本步骤:①羟化,是最主要的变化。 首先在7α-羟化酶催化下,胆固醇转变为7α-羟胆固醇,然后再转变成鹅脱氧胆酸或胆酸,后者的生成还需要在12 位上进行羟化。 ②侧链氧化断裂生成含24 个碳的胆烷酰CoA 和一分子丙酰CoA(需ATP 和辅酶A)。 ③胆固醇的3-β-羟基差向异构化,转变为3-α-羟基。 ④加水,水解下辅酶A 分别形成胆酸与鹅脱氧胆酸。 胆酰CoA 和鹅脱氧胆酰CoA 也可与甘氨酸或牛磺酸结合,生成结合型胆汁酸。

上述反应中,7α-羟化酶是限速酶。 该酶属微粒体单加氧酶系,需细胞色素P450 及NADPH、NADPH-细胞色素P450 还原酶及一种磷脂参与反应。胆汁酸可反馈抑制7α-羟化酶而抑制胆汁酸的合成。 如口服阴离子交换树脂考来烯胺或纤维素多的食物促进胆汁酸的排泄,减少肠道胆汁酸的重吸收,可解除对7α-羟化酶的抑制,加速胆固醇转化为胆汁酸,从而降低血清胆固醇。 此外,维生素C 对此羟化反应有促进作用。 甲状腺素能通过激活侧链氧化酶系,加速胆固醇转化为胆汁酸,促进肝细胞初级胆汁酸的合成。 所以甲状腺功能亢进患者的血清胆固醇浓度常偏低,而甲状腺功能低下患者血清胆固醇含量则偏高。

4.次级胆汁酸的生成

随胆汁流入肠腔的初级胆汁酸在协助脂类物质消化吸收的同时,在小肠下段及大肠受肠道细菌作用,一部分被水解、脱去7α-羟基,转变为次级胆汁酸。 在合成次级胆汁酸的过程,可产生少量熊脱氧胆酸,它和鹅脱氧胆酸均具有溶解胆结石的作用。

5.胆汁酸的肠肝循环

肠道中的各种胆汁酸平均有95%被肠壁重吸收,其余的随粪便排出。 胆汁酸的重吸收主要有两种方式:①结合型胆汁酸在回肠部位主动重吸收。 ②游离型胆汁酸在小肠各部及大肠被动重吸收。 胆汁酸的重吸收主要依靠主动重吸收方式。 石胆酸主要以游离型存在,故大部分不被吸收而排出。 正常人每日从粪便排出的胆汁酸约0.4～0.6g,相当于肝脏每天新合成胆汁酸的量。

由肠道重吸收的胆汁酸(包括初级和次级胆汁酸;结合型和游离型胆汁酸)均由门静脉进入肝脏,在肝脏中游离型胆汁酸再转变为结合型胆汁酸,再随胆汁排入肠腔。 此过程称为“胆汁酸的肠肝循环”(enterohepatic circulation of bile acid)。 胆汁酸肠肝循环的生理意义在于使有限的胆汁酸重复利用,促进脂类的消化与吸收。 正常人体肝脏内胆汁酸不过3～5g,而维持脂类物质消化吸收,需要肝脏每天合成16～32 克,依靠胆汁酸的肠肝循环可弥补胆汁酸的合成不足。 每天约进行6～12 次肠肝循环,使有限的胆汁酸池能够发挥最大限度的乳化作用,以维持脂类食物消化吸收的正常进行。 若肠肝循环被破坏,如腹泻或回肠大部切除,则胆汁酸不能重复利用。 此时,一方面影响脂类的消化吸收,另一方面胆汁中胆固醇含量相对增高,处于饱和状态,极易形成胆固醇结石。 图3-1 示胆汁酸的代谢与肠肝循环。

6.胆汁酸的生理功能

(1)促进脂类的消化吸收:

胆汁酸分子内既含有亲水性的羟基及羧基或磺酸基,又含有疏水性烃核和甲基。 亲水基团均为　α 型,而甲基为　β 型,两类不同性质的基团使胆汁酸构型上具有亲水和疏水的两个侧面,因而胆汁酸具有较强的界面活性,能降低油/水两相间的表面张力,是较强的乳化剂,能促进脂类乳化。 同时扩大脂肪和脂肪酶的接触面,加速脂类的消化。

(2)抑制胆固醇在胆汁中析出沉淀(结石):

胆固醇难溶于水,须掺入卵磷脂-胆汁酸盐微团中,使胆固醇通过胆道运送到小肠而不致析出。 胆汁中胆固醇的溶解度与胆汁酸盐、卵磷脂与胆固醇的相对比例有关。 如胆汁酸及卵磷脂与胆固醇比值降低,则可使胆固醇过饱和而以结晶形式析出形成胆石。胆汁中胆汁酸盐不足见于肝合成胆汁酸能力降低、肠肝循环中肝摄取胆汁酸量减少或胆汁酸在消化道丢失过多。

(三)胆红素代谢

胆红素代谢中,以往习惯用胆色素这一名称。胆色素(bile pigment)顾名思义是胆汁中的色素,它是含铁卟啉化合物在体内分解代谢的产物,包括胆红素(bilirubin)、胆绿素(biliverdin)、胆素原(bilinogen)和胆素(bilin)等化合物。 其中,除胆素原族化合物无色外,其余均有一定颜色,故统称胆色素。 胆红素是胆汁中的主要色素,胆色素代谢以胆红素代谢为主心。 机体胆红素代谢是一个复杂的生化过程,其代谢障碍会导致高胆红素血症即黄疸,为临床上常见的一个重要体征。

1.胆红素的生成及转运

(1)胆红素的来源:

体内含卟啉的化合物有血红蛋白、肌红蛋白、过氧化物酶、过氧化氢酶及细胞色素等。 胆红素来源主要有:①80%左右胆红素来源于衰老红细胞中血红蛋白的分解。 ②小部分来自造血过程中红细胞的过早破坏。 ③非血红蛋白血红素的分解。

(2)胆红素的生成:

体内红细胞不断更新,衰老的红细胞由于细胞膜的变化被网状内皮细胞识别并吞噬,在肝、脾及骨髓等网状内皮细胞中,血红蛋白被分解为珠蛋白和血红素。 血红素在微粒体中血红素加氧酶(beme oxygenase)催化下,血红素原卟啉Ⅸ环上的α 次甲基桥(CH—)的碳原子两侧断裂,使原卟啉Ⅸ环打开,并释出CO 和Fe3+和胆绿素Ⅸα(biliverdin)。 Fe3+可被重新利用,CO 可排出体外。 线性四吡咯的胆绿素进一步在胞质中胆绿素还原酶(辅酶为NADPH)的催化下,迅速被还原为胆红素。

胆红素生成的酶原主要有两个:①微粒体的血红素加氧酶(MHO):是胆红素生成的限速酶,需要O2 和还原型辅酶Ⅱ(NADPH)参加,受底物血红素的诱导。 而同时血红素又可作为酶的辅基起活化分子氧的作用。 反应产物为胆绿素Ⅸα、铁和CO,因此有人用测定CO 的生成来推测体内血红蛋白的破坏程度。 微粒体的MHO 在脾脏中活性最高,骨髓次之,正常时肝脏、肾脏、脑等其他组织中此酶活性不高。 但由于它是一种可诱导的酶,在肝脏、肾脏和巨噬细胞中可受到底物的控制调节。 MHO 的活力还可受到一些物质的抑制,如锡-原卟啉(snprotoporphyrin,SnPP)是一种人工合成血红素类似物,能竞争性抑制MHO 的活力,从而阻断胆红素的产生,已用于临床治疗。 ②可溶性的胆绿素还原酶:其辅酶也为NADPH,在此酶的作用下,胆绿素Ⅸα 还原为胆红素。

异常情况下,当血管外溶血时,脾脏吞噬和破坏红细胞加速,生成胆红素的量也相应增多,此时胆红素的生成过程和正常衰老红细胞生成胆红素的过程基本相同。 但当血管内溶血时,游离于血浆中的血红蛋白首先和触珠蛋白结合形成Hb-Hp 复合物,被带到肝实质细胞处理。 Hb-Hp 分解出Hb,再被溶酶体分解释出血红素,血红素在血红素加氧酶(MHO)的作用下氧化成胆红素。

(3)胆红素在血液中的运输:

在生理pH 条件下胆红素是难溶于水的脂溶性物质,在网状内皮细胞中生成的胆红素能自由透过细胞膜进入血液,在血液中主要与血浆白蛋白或α1 球蛋白(以白蛋白为主)结合成复合物进行运输。 这种结合增加了胆红素在血浆中的溶解度,便于运输;同时又限制胆红素自由透过各种生物膜,使其不致对组织细胞产生毒性作用。 每分子白蛋白可结合两分子胆红素。 在正常人每100ml 血浆的血浆白蛋白能与20～25mg胆红素结合,而正常人血浆胆红素浓度仅为0.1～1.0mg/dl,所以正常情况下,血浆中的白蛋白足以结合全部胆红素。 但某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等可与胆红素竞争与白蛋白结合,从而使胆红素游离出来,增加其透入细胞的可能性。 过多的游离胆红素可与脑部基底核的脂类结合,并干扰脑的正常功能,称胆红素脑病或核黄疸。因此,在新生儿高胆红素血症时,对多种有机阴离子药物必须慎用。

2.肝脏对胆红素的摄取、转化和排泄作用

(1)肝细胞对胆红素的摄取:

血中胆红素以“胆红素-白蛋白”的形式输送到肝脏,很快被肝细胞摄取。 由于肝细胞内两种载体蛋白Y 蛋白和Z 蛋白所起的重要作用,肝细胞摄取血中胆红素的能力很强。 Y 蛋白是一种碱性蛋白,由分子量为22 000和27 000 的两个亚基组成,约占肝细胞胞质蛋白质总量的5%。 苯巴比妥可诱导Y 蛋白的合成;甲状腺素、溴酚磺酸钠(BSP)和靛青绿(ICG)等可竞争结合Y 蛋白,影响胆红素的转运。 Y 蛋白能与上述多种物质结合,故又称“配体结合蛋白”(ligadin)。由于新生儿在出生7 周后Y 蛋白才达到正常成人水平,故易产生生理性的新生儿非溶血性黄疸,临床上可使用苯巴比妥治疗。 Z 蛋白是一种酸性蛋白,分子量为12 000,与胆红素亲和力小于Y 蛋白。 当胆红素浓度较低时,胆红素优先与Y 蛋白结合。 在胆红素浓度高时,则Z 蛋白与胆红素的结合量增加。 这两种载体蛋白(以Y 蛋白为主)能特异性结合包括胆红素在内的有机阴离子。 当血液入肝,在狄氏(Disse)间隙中肝细胞上的特殊载体蛋白结合胆红素,使其从白蛋白分子上脱离,并被转运到肝细胞内。 随即与细胞质中Y 和Z 蛋白结合,主要是与Y 蛋白结合,当Y 蛋白结合饱和时,Z 蛋白的结合才增多。 这种结合使胆红素不能反流入血,从而使胆红素不断向肝细胞内透入。 胆红素被载体蛋白结合后,即以“胆红素-Y 蛋白”(胆红素-Z 蛋白)形式送至内质网。 这是一个耗能的过程,而且是可逆的。如果肝细胞处理胆红素的能力下降,或者生成胆红素过多,超过了肝细胞处理胆红素的能力,则已进入肝细胞的胆红素还可反流入血,使血中胆红素水平增高。

(2)肝细胞对胆红素的转化作用:

肝细胞内质网中有胆红素-尿苷二磷酸葡糖醛酸转移酶(bilirubin-UDP glucuronyl transferase,BR-UDPGA-T),它可催化胆红素与葡糖醛酸以酯键结合,生成胆红素葡糖醛酸酯。 由于胆红素分子中有两个丙酸基的羧基均可与葡糖醛酸C1 上的羟基结合,故可形成两种结合物,即胆红素葡糖醛酸一酯和胆红素葡糖醛酸二酯(图3-2)。 在人胆汁中的结合胆红素主要为胆红素葡糖醛酸二酯(占70%～80%),其次为胆红素葡糖醛酸一酯(占20%～30%),也有小部分与硫酸根、甲基、乙酰基、甘氨酸等结合。

胆红素经上述转化后称为结合胆红素,结合胆红素较未结合胆红素脂溶性弱而水溶性增强,与血浆白蛋白亲和力减小,故易从胆道排出,也易透过肾小球从尿排出。 但不易通过细胞膜和血-脑屏障,因此不易造成组织中毒,是胆红素解毒的重要方式。

(3)肝脏对胆红素的排泄作用:

胆红素在内质网经结合转化后,在细胞质内经过高尔基复合体、溶酶体等作用,运输并排入毛细胆管随胆汁排出。 毛细胆管内结合胆红素的浓度远高于细胞内浓度,故胆红素由肝内排出是一个逆浓度梯度的耗能过程,也是肝脏处理胆红素的一个薄弱环节,容易受损。排泄过程如发生障碍,则结合胆红素可反流入血,使血中结合胆红素水平增高。 糖皮质激素不仅能诱导葡糖醛酸转移酶的生成,促进胆红素与葡糖醛酸结合,而且对结合胆红素的排出也有促进作用。

由于胆红素排泌于毛细胆管的过程,涉及上述一系列亚细胞结构的功能,此功能较肝细胞摄取和结合胆红素的功能易受破坏,故当肝细胞有微小损害时,首先导致胆红素的排泄障碍,结合胆红素反流入血,引起血中结合胆红素增高,肝内淤积性黄疸即属此类型。 肝脏对胆红素的摄取、转化和排出见图3-2。

3.胆红素在肠道中的变化

结合胆红素随胆汁排入肠道后,自回肠下段至结肠,在肠道细菌作用下,由β-葡糖醛酸苷酶催化水解脱去葡糖醛酸,生成未结合胆红素,后者再逐步还原成为无色的胆素原族化合物,即中胆素原(meso-bilirubinogen)、粪胆素原(stercobilinogen)及尿胆素原(urobilinogen)。粪胆素原在肠道下段或随粪便排出后经空气氧化,可氧化为棕黄色的粪胆素,它是正常粪便中的主要色素。 正常人每日从粪便排出的胆素原约40～280mg。 当胆道完全梗阻时,因结合胆红素不能排入肠道,不能形成粪胆素原及粪胆素,粪便呈灰白色,临床上称之为白陶土样便。

生理情况下,肠道中约有10%～20%的胆素原可被重吸收入血,经门静脉进入肝脏。 其中约90%由肝脏摄取并以原形经胆汁分泌排入肠腔,此过程称为胆色素的肠肝循环(enterohepatic circulation of bile pigments)。 其中少量(约10%)的胆素原可进入体循环,通过肾小球滤出,由尿排出,即为尿胆素原。 正常成人每天从尿排出的尿胆素原约0.5～4.0mg,尿胆素原在空气中被氧化成尿胆素,是尿液中的主要色素。 图3-2 示胆红素的代谢与肝肠循环。

4.血清中的胆红素

正常血清中存在的胆红素按其性质和结构不同可分为两大类型。 凡未经肝细胞结合转化的胆红素,即其侧链上的丙酸基的羧基为自由羧基者,为未结合胆红素;凡经过肝细胞转化,与葡糖醛酸或其他物质结合者,均称为结合胆红素。 血清中的未结合胆红素与结合胆红素,由于其结构和性质不同,它们对重氮试剂的反应(范登堡试验Van den Bergh test)不同,未结合胆红素由于分子内氢键的形成,第10 位碳桥被埋在分子的中心,这个部位是线性四吡咯结构的胆红素转变为二吡咯并与重氮试剂结合的关键部分。 不破坏分子内氢键则胆红素不能与重氮试剂反应。 必须先加入酒精或尿素破坏氢键后才能与重氮试剂反应生成紫红色偶氮化合物,称为范登堡试验的间接反应。 所以未结合胆红素又称间接反应胆红素。 而结合胆红素不存在分子内氢键,能迅速直接与重氮试剂反应形成紫红色偶氮化合物,故又称直接反应胆红素。

除上述两种胆红素外,目前发现还存在“第三种胆红素”,称为δ-胆红素。 它的实质是与血清白蛋白紧密结合的结合胆红素,很可能与白蛋白是共价结合。 正常血清中,δ-胆红素的含量占总胆红素的20%～30%,其出现可能与肝脏功能成熟有关。当肝病初期,它与血清中其他两种胆红素一起升高,但肝功能好转时它的下降较其他两种缓慢,从而使其所占比例升高,有时可高达60%。

正常人血浆中胆红素的总量不超过1mg/dl(17.1μmol/L),其中未结合型约占4/5,其余为结合胆红素。 凡能引起胆红素的生成过多,或使肝脏对胆红素处理能力下降的因素,均可使血中胆红素浓度增高,称高胆红素血症(hyperbilirubinemia)。 胆红素是金黄色色素,当血清中浓度高时,则可扩散入组织,组织被染黄,称为黄疸(jaundice)。 特别是巩膜或皮肤,因含有较多弹性蛋白,后者与胆红素有较强亲和力,故更易被染黄。 黏膜中含有能与胆红素结合的血浆白蛋白,因此也能被染黄。 黄疸程度与血清胆红素的浓度密切相关。 一般血清中胆红素浓度超过2mg/dl 时,肉眼可见组织黄染;当血清胆红素达7～8mg/dl 以上时,黄疸即较明显。 有时血清胆红素浓度虽超过正常,但仍在2mg/dl 以内,肉眼尚观察不到巩膜或皮肤黄染,称为隐性黄疸。 应注意黄疸系一种常见体征,并非疾病名称。 凡能引起胆红素代谢障碍的各种因素均可形成黄疸。 根据其成因大致可分三类:①因红细胞大量破坏,单核-吞噬细胞系统产生的胆红素过多,超过肝细胞的处理能力,因而引起血中未结合胆红素浓度异常增高者,称为溶血性黄疸或肝前性黄疸;②因肝细胞功能障碍,对胆红素的摄取结合及排泄能力下降所引起的高胆红素血症,称为肝细胞性或肝原性黄疸;③因胆红素排泄的通道受阻,使胆小管或毛细胆管压力增高而破裂,胆汁中胆红素反流入血而引起的黄疸,称梗阻性黄疸或肝后性黄疸。 三种类型黄疸的血、尿、粪的改变情况总结如表3-2。