第二节 心肺功能评定
一、基本概念和意义
心肺功能评定指的是对受试者的心脏功能和呼吸功能进行测定，以便制定安全和有针对性的康复治疗方案以及评定受试者的治疗效果。
图2-2-1 影响心肺功能的瘢痕增生
二、烧伤后相关问题及原因
在烧伤患者急性期和康复期的临床诊治和康复医疗过程中，心肺功能障碍由于与烧伤创面和瘢痕等显而易见的问题相比较不突出，常常容易被忽视。然而，烧伤时合并的吸入性损伤、长期的卧床和活动减少以及胸廓、颈部等部位的瘢痕增生（图2-1-1）等，都会直接或间接地影响心肺功能。
三、评定方法
（一）心功能评定
对于心功能的评定，首先应结合病史，通过体格检查、胸部X线和心电图了解心脏功能的基本情况。在安全的前提下，为了了解心功能容量等情况，可以采取踏车运动试验进行测定。另外，为求尽可能精确地控制运动量，常用代谢当量作为指导康复功能训练的标准。以下简述这两种评定方法的操作方法：
1.踏车运动试验
在康复医学领域，心功能评定的主要方面是患者的心功能容量测定，即运动试验。运动试验要求患者能够维持一定时间的站立或坐位姿势，适用于大部分烧伤面积较小的患者，或是已获得一定的肢体活动能力的大面积深度烧伤患者。
运动试验为心脏功能容量提供了客观指标。心脏功能容量又称体力工作容量（physical working capacity），也就是体力活动的最高限度，一般采用踏车运动试验（图2-1-2）或平板运动试验测定。在烧伤早期，可选择低水平运动试验评定患者的心脏功能。由于患者此时大部分时间处于卧床状态，可采用床边上下肢踏车仪器。具体操作方法是：从最低负荷量（如150KPM，即在1kg阻力下车轮移动150m产生的负荷）开始，连续监测心电图，直至疲劳或出现目标症状，即到达目标症状的负荷量。即便是在进行以上低水平运动试验时，也应有医师在场监护，记录患者的最高心率，要求心率一般不应超过115次/分，出现气促、眩晕等症状时，应按照终止运动试验标准及时停止。
图2-2-2 踏车运动试验
2.应用代谢当量（MET）指导康复功能训练在烧伤心肺康复中，有氧耐力训练需控制在恰当的强度才能取得最好的疗效。以前主要依据心脏功能分级，结合活动后心率和心电图改变，指导康复功能训练。目前则主张应用更为精确的方法，即可应用代谢当量（MET）指导康复功能训练。
METs指机体在休息时，全身摄氧量为3.5ml/（kg·min），以此数值定为1个METs。当烧伤患者的基础生命体征稳定，具备一定的肢体活动能力，即可开始应用METs指导康复功能训练。首先要做好心脏功能容量测定，准确地了解心脏能够负担的耐力训练强度。
心脏功能容量测试方法如上文所述。测试出心脏功能容量后，折算成METs，即是心脏工作容量的METs值。根据所测得的心脏功能容量，指导患者的日常生活、家务活动、文娱活动和工作等。
应用METs指导康复功能训练时，应注意留有余地，按70%左右予以应用，否则有可能发生难以预料的情况。
3.重视动态心电图和遥测心电图的应用，不仅应用于运动试验过程中，而且在患者出院前及回家后定期监测，以便更深入了解日常生活细节和不同体力活动对心脏的影响，及早发现心脏功能障碍障碍，更合理地安排日常生活等活动。
（二）呼吸功能评定
烧伤对患者呼吸功能的影响主要表现在因瘢痕增生而限制胸廓等部位的肺通气运动。为了详细了解烧伤患者的呼吸功能情况，则需要进行呼吸功能检查。呼吸功能检查一般包括肺容积和肺容量测定、通气功能测定、小气道和呼吸肌功能测定等。
1.肺容积和肺容量测定
（1）肺容积：
包括潮气量（TV）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）和残气量（RV），是肺部的基本容积。
（2）肺容量：
是肺容积中两项或两项以上的叠加，包括深吸气量（IC）、功能残气量（FRC）、肺活量（VC）和肺总量（TLC）等，其中以肺活量最常用。
健康成人的肺活量，因性别、年龄、体型和运动锻炼的情况不同而有较大差异。一般情况下，男性高于女性，身材高大、体型肥胖者高于身材较矮、体型瘦小者；长期的运动锻炼可增加肺活量。
肺活量的检查方法是在深吸气后，大力将气吹至肺量筒内，可重复数次，取其最高值。其正常值可根据身高和年龄进行推算：
无论肺活量的绝对值如何，更重要的在于观察肺活量的改变。当患者经康复训练后出现肺活量较大比例的提高（如提高15%或以上），即可认为患者之前测得的肺活量值是低于其平常水平的。
2.通气功能测定
常用指标包括最大通气量（MVV）和用力肺活量（FVC或FEV）。
（1）最大通气量：
即在10秒或15秒内测定最大限度地吸入和呼出的最大气量，然后换算成每分钟的最大通气量。它反映的是单位时间内充分发挥所有通气能力所能达到的通气量，一般可达70～120升。比较平静呼吸时的每分通气量和最大通气量，即可了解肺通气功能的储备能力。可以用通气贮量百分比表示：通气贮量百分比＝（最大通气量-每分钟静息通气量）÷最大通气量×100%，正常值等于或大于93%，在正常预计值的±20%均为正常范围。这是一项剧烈的呼吸运动，若存在体虚或有严重心肺疾患及近期咯血者不宜使用，哮喘症患者也应慎用。
（2）用力肺活量：
主要测定气道阻塞及呼吸肌力和协调性，用来反映一段时间内所能呼出的气量。测定时，让受试者先作一次深吸气，然后大力将气体呼入气量计（图3-1-3）内，这种仪器可以记录呼气总量和以秒为单位的记录装置。分别测量第1、2、3秒末呼气的气量，计算其占肺活量的百分比，分别称为第1、2、3秒的用力肺活量。健康人各为83%、96%和99%肺活量。凡第一秒呼出量下降，说明气道阻塞，多见于肺组织弹性下降、支气管痉挛或狭窄。
图2-2-3 气量计
3.小气道功能测定
小气道功能的主要测定方法为最大呼气流速-容量曲线（F-V）。即受试者在最大用力呼气过程中，将其呼出的气体容积和相应的呼气流量描记成的一条曲线。它主要反映在用力呼气过程中，胸内压、肺弹性回缩压、气道阻力对呼气流量的影响。曲线升支的最大呼气流量与受试者的呼气用力有关，降支的最大呼气流量则取决于肺泡弹性回缩力和周围气道阻力，而与用力无关。
根据曲线形态和不同肺容积水平的呼气流速评定小气道功能。正常流速-容量曲线升支陡直，降支斜行下降，最大流量逐渐降低。小气道病变时，曲线降支凹向容量轴，坡度变小。
4.呼吸肌功能测定
可大致分为力量测定、耐力测定和疲劳测定，这三方面实际上互为交叉和联系。
（1）呼吸肌力量测定：
包括最大吸气压、最大呼气压和最大跨膈压三种，前两者反映吸气肌和呼气肌的综合力量，后者反映腹内压和胸内压的差值。
（2）呼吸肌耐力测定：
包括膈肌张力时间指数和呼吸肌耐受时间等。其中，呼吸肌耐受时间指呼吸肌在特定强度的吸气负荷下收缩所能维持而不发生疲劳的时间。呼吸肌耐受时间越长代表耐力越好。
（3）呼吸肌疲劳测定：
膈肌肌电图可通过食管电极、体表电极和经皮穿刺肌肉内电极测定，目前多数用食管电极检测。肌电图由不同的频率组成，其频率主要在20～350Hz。根据频率分布规律的变化可发现早期呼吸肌疲劳。
5.其他呼吸功能测定法
U形管试验、屏气试验和吹火试验等。这些方法较为粗略，但简单易行，可应用于一般治疗前后对比观察治疗效果。
四、注意事项
1.踏车运动试验注意事项
（1）向烧伤患者介绍运动试验的方法和目的，取得合作。
（2）室内温度最好为22℃左右，湿度小于60%。
（3）一般于饭后2小时左右进行试验。
（4）试验前2小时禁止吸烟、饮酒。
（5）试验前停用影响试验结果的药物。
（6）感冒或其他病毒、细菌性感染后1周内不宜参加试验。
（7）试验前1天不参加重体力活动。
（8）试验前适当休息（30分钟左右）。
（9）在运动试验结束后，应逐步降低运动强度，禁止受试者立即采取双足下垂坐位或站立不动。
（10）穿着压力衣的烧伤患者于试验结束后应检查瘢痕区域是否有磨损或起水疱。
（11）运动中出现异常反应时应及时进行处理。
（12）试验室内应备有氧气等急救物品和设备。
2.呼吸功能评定注意事项
（1）精神因素：
呼吸受精神因素的直接影响较大。呼吸功能检查需要患者高度配合，往往由于合作程度的好坏，直接影响检测结果。因此，必须重复多次进行，取其比较恒定的值，并且一般均以±20%为其正常范围。
（2）呼吸系统状态：
在不同的呼吸系统状态，呼吸功能改变也较明显，例如一次是在呼吸道炎症情况下，一次是在消除呼吸道炎症后的情况下进行，则两次结果往往有较大差别。此时即不能认为是呼吸功能的改善。这仅仅是炎症对呼吸功能影响的消除结果。又如一次在排痰前进行，一次则在排痰后进行，则其结果也只能说明是痰液影响的消除。因此，必须注意前后动态检查中基本条件的一致性。
（3）安全性：
当烧伤患者存在吸入性损伤时，需注意呼吸评定的安全性，避免加重患者的呼吸障碍程度。
（张强 刘海兵）