第一节　麻醉科医疗文书重要性及种类

一、麻醉医疗文书的重要性

麻醉医疗文书包括麻醉前、麻醉中、麻醉后三部分内容，以相应的文书形式加以记录，汇集成一份完整的资料，进入纸质病历或电子病历统一保存。麻醉医生应及时、详尽、全面、系统、确切、真实地记录麻醉的全部工作内容。完善的麻醉医疗文书是麻醉医生对整个麻醉管理过程的思维活动的客观记录，既是一份客观完整的病史记录，又将作为法律文书成为医疗过程的最有力证据。

二、种类

目前我国尚无统一的麻醉文书种类要求，公认的基本内容应该至少包括：麻醉知情同意书、麻醉记录单、麻醉前后访视记录单，其他麻醉相关文书还包括手术安全核查单、医保患者自费项目谈话卡以及药品处方。可以增补的内容还有麻醉计划单、麻醉总结单等。麻醉恢复室（PACU）还有监测记录单、护理记录单。重要或特殊的事件应书写病程记录。

本章节不包括疼痛、术后ICU等科室的文书。

三、电子病历

电子病历是使用医疗机构信息系统生成的医疗记录，是病历的一种形式，不包括使用文字处理系统编辑打印的病历文档。电子病历系统的输入方式增加数字化信息的输入、传输与共享，大大减少人工书写病历的工作量，提高准确性，便于统一规范管理。在分级管理的模式下，电子录入及修改的操作都有记录，维持了医疗文书的法律效力。

电子病历的设计一般遵循传统病历书写阅读的习惯，电子病历的填写也遵循一般病历书写的要求，电子记录单内容与纸质手写记录单要求一致。