第一节 麻醉护理发展概况
一、国外麻醉护理发展概况
国际上，麻醉护理的发展较早，麻醉专科护士的出现可追溯到1861年。世界卫生组织的调查显示，目前全球有108个国家的护士为患者提供麻醉及相关护理，其中近1/3的国家开设有专门的麻醉护士教育或培训项目。国际麻醉护士基金会还建立了与麻醉护士管理相关的条例和标准，已经在许多国家实施，形成了较为完善的管理体系和较为成熟的教育培训模式。
1.美国护理麻醉师协会（The American Association of Nurse Anesthetists，AANA）是代表全美麻醉护士的专业组织。1931年6月17日，47位护理麻醉师在美国俄亥俄州克里夫市成立了美国麻醉护士协会（NANA）。并于1939年更名为美国护理麻醉师协会（AANA），总部设在伊利诺伊州。1980年，AANA在指南中通过了认证注册护理麻醉师相关法案。目前，AANA的成员包括注册护士、二次注册护士和学生会员，全美将近90%的护理麻醉师都是AANA成员。
2.1989年，国际护理麻醉师联合会（IFNA）在瑞士圣加仑成立。
3.1951年，法国创办了法国护理麻醉师联盟（French Union of Nurse Anesthetists），成为IFNA第一批成员国。
4.英国政府在20世纪70年代开始将手术室助手（Operating department assistants，ODAs）发展为麻醉助手，并于1993年加入国际护理麻醉师联盟。
美国认证注册护理麻醉师（Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNA）已经通过教育和研究撰写了许多专著和临床论文。专业刊物有The AANA Journal、CRNA：The Clinical Forum for Nurse Anesthetists、Nurse Anesthesia、International Federation of Nurse Anesthetists、American Academy of Anesthesiologist Assistants、American Society of Perianesthesia Nurses、Journal of PeriAnesthesia Nursing等。
美国的护理麻醉师教育包括109门课程，全美有1800多个临床实习点。规定每个学生至少要具备7年的教育经历，1694小时的临床实践经历。
护理麻醉师的教学课程方案是按照COA标准制定的，同步为学生提供临床和专业基础教学，是学生从事临床实践的基础。大多数护理麻醉师的课程方案中包括45～75分的与麻醉实践相关的毕业学分。护理麻醉师的研究生课程包括临床实践教学，如麻醉诱导、维持以及苏醒管理，气道管理，麻醉药理学等；特殊患者麻醉，如妇产科、老年医学及小儿科等；指导学生熟悉麻醉机及其他监测治疗设备的使用方法，并采用传统方法进行教学效果评估，如考试、做报告和写论文等。全麻患者模拟教具是一门新兴技术，是运用多个程序来开发护士的批判性思维技能，是护理麻醉师临床实践中必不可少的内容。
护理麻醉师资格认证教育计划要求所有课程具备研究生水平，学生毕业后授予硕士学位。护理麻醉师可以通过参加学位课程接受继续教育，获得科学学位博士（ph.D）、专业学位博士（DNAP）或者护士专业学位博士（DNP）。
澳大利亚麻醉学会规定，注册护士要经过1～2年，总时间不超过3年的在岗麻醉助理培训，内容主要有护理专业基础课程，麻醉专业课程，如通气辅助工具的应用、动静脉插管和麻醉监测的配合以及院内感染控制等。同时，澳大利亚要求麻醉护士工作后还要参加继续教育。
法国护理麻醉师的培养由卫生部直接承办。目前，法国共有30个护理麻醉师培训项目，项目的时间跨度为两年。
韩国的麻醉护理始于20世纪60年代，现有6个护理麻醉师相关教育项目，历时1年，要求培训期间完成200学时的理论教育和1480学时的临床实践。
1.美国
（1）美国认证注册护理麻醉师（CRNA）必须具备的条件：①护理学学士学位或其他相当的学士文凭；②在有效期内的注册护士许可证；③至少有一年的在紧急护理单元（如ICU等）临床工作经验；④从认可的护理麻醉师研究生院毕业；⑤接受的教育时间为24～36个月，获得硕士学位；⑥所有教育项目，包括临床培训是以大学或大型社区医院为基础，时间为18～24个月；⑦通过国家护理麻醉师认证考试后方可毕业。
（2）继续教育：CRNA必须每隔两年进行一次资格再认证，其中包括要求参加的学术会议，在实践中至少要取得40个继续教育学分。在麻醉护理教育培训中，所有的麻醉认证培训规划都遵循由COA制定的认证标准。一旦通过资格认证，必须进行周期性的学习，从而确保达到认证要求。
（3）护理麻醉师资格认证考试：从1978年开始，美国等就强制性要求护理麻醉师参加认证资格考试。
2.法国 法国的麻醉护士被称为认证注册护理麻醉师（Infirmier Anes thésiste Diplméd’Etat，IADE），是拥有国家颁发的麻醉护理专科证书的注册护士。要成为IADE需要满足以下条件：①护理专业本科毕业3年及以上；②两年的临床工作经验；③参加由卫生部主办的麻醉护理培训项目，申报麻醉护理培训项目前需具备至少1年的重症监护工作经历；④通过国家考试并获得国家级护理麻醉师证书。
3.英国麻醉护理工作已广泛开展，但至今尚未有经过严格专科教育或培训的麻醉专科护士这一角色。
1.美国根据AANA 2007年出台的CRNAs实践范畴与标准，分临床和非临床两部分。包括对患者进行麻醉前评估，制订并实施麻醉护理计划并在术后评价护理措施的落实效果等。
（1）临床部分：①麻醉前的评估与准备；②麻醉的实施；③麻醉维持及麻醉意外的处理；④麻醉后护理；⑤围麻醉期护理及其他临床支持等。AANA于2002年对其成员所执行的麻醉操作进行了一项大规模调查，90%以上的CRNAs为患者提供全身麻醉及术中的麻醉监测，一半以上的CRNAs为患者实施局部麻醉、蛛网膜下腔麻醉及硬膜外腔麻醉，还有神经阻滞、导管置入、疼痛管理等。
（2）非临床部分：承担着护理教育及科研管理工作，如人员管理、麻醉质量管理、物品器械的管理与维护，在职及麻醉护理专业实习护士的教育、监督及管理，参与或开展科研工作等。
（3）执业环境：CRNA可在美国所有的50个州从业。在一些州的农村医院，CRNA几乎是唯一提供麻醉的从业者。
2.澳大利亚麻醉护士与手术间的比例为1∶1，即每台手术麻醉需要麻醉医生和麻醉护士共同完成，即使不需要麻醉医生的局麻手术，也必须配备麻醉护士。
3.法国麻醉护士（IADE）在麻醉医师的监督下开展麻醉相关工作，通常一位麻醉主治医师需负责2～3位IADE的监督，每个IADE分别负责1个手术房间的麻醉。IADE的工作范畴包括实施和（或）参与麻醉的实施，IADE还参与院前急救与心肺复苏等。
4.英国麻醉助手仅接受过基础麻醉知识的培训，在围麻醉期协助麻醉医师进行各项操作，但自身没有独立执行麻醉操作的决策及实践权力，其宗旨是为患者在麻醉及复苏期间提供高质量护理。
5.德国麻醉医护比为1∶1，麻醉护士只能做辅助工作，不能操作和用药。主要职责包括：检查麻醉设备，抽取药物，准备耗材，开放外周静脉，辅助医生操作，麻醉后随访，麻醉过程记录，生命体征监护和恢复期患者护理等。
6.新加坡麻醉科护士被称为麻醉助理护士，护士与手术间比为1∶3，主要负责麻醉辅助工作，如检查麻醉设备、抽取药物、准备耗材、开放外周静脉与辅助医生操作等。
二、国内麻醉护理发展史
我国的麻醉护理学一直属于外科护理学范畴，其作为独立专科的提出与发展起步较晚。近年来，国内一些专家，根据国外的情况，结合我国麻醉学的发展，提出开展麻醉护理学教育，目前尚处于起步阶段。由于历史原因，在我国麻醉学发展的早期，麻醉护理工作基本上由麻醉医师代替或由手术室护士兼任，麻醉医师承担着“亦工、亦技、亦护、亦医”的角色。20世纪50～60年代，由于麻醉医生的缺乏，我国曾经培养了一批护士做临床麻醉，当时这些护士有的护改医，但大部分都没有医师执照，被称为“麻醉师”。随着麻醉学发展，麻醉科列入临床医学二级学科、一级临床科室，随着医疗法律、法规的不断完善，规定无医师执照者不能实施麻醉，麻醉学科人才队伍不断扩大，麻醉学专业本科、硕士、博士研究生的培养不断壮大，“麻醉师”从历史舞台上逐步隐退。20世纪80年代末90年代初，由原徐州医学院首先创办了麻醉护理专业教育，随后一些学校也相继开展麻醉护理教育，为我国麻醉护理学发展奠定了基础。
近年来，随着先进的麻醉设备及麻醉药械的引进，我国的麻醉学逐步与国际接轨，麻醉临床、教学、科研工作也日益繁重。作为临床一级科室，麻醉科护士的缺失，造成麻醉学科人才结构严重畸形。一方面是麻醉医师队伍中的本科、硕士、博士比例逐年增高；另一方面则是麻醉科医师“亦医、亦技、亦护、亦工”，集多重角色于一身，绝大部分医院的麻醉科医师“自管、自取、自用”药品，尤其是毒麻药品的管理完全不符合法律、法规要求。而这种严重违规、违法的医疗行为，潜在着严重的医疗隐患，对保障患者安全十分不利，有时甚至会引发恶性低级事件。因此，麻醉科配备专业的麻醉护士已是刻不容缓的任务。
创办麻醉专科、本科护理教育：1993年，原徐州医学院麻醉学系和南京六合卫校在国内开设了第一个三年制麻醉与急救护理专业；继而1997年与福建闽北卫校合作开办了四年制中专麻醉护理专业；2001年与福建医科大学联办了麻醉护理大专班，2002年原徐州医学院成教院联办了成人麻醉护理大专班。由于学生毕业后在临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗护理方面有明显优势，麻醉护理毕业生深受医院欢迎，就业率100%。2004年7月21～24日，由全国高等麻醉学教育研究会主办，福建省闽北卫生学校承办，在武夷山召开了关于设置护理学专业麻醉学方向本科教育论证会，全国14所院校及医院的16位专家教授参会，经过充分讨论与研究，一致达成共识，于2004年由原徐州医学院率先开展麻醉护理本科教育。2007年，泰山医学院附属医院也开始了麻醉护理本科教育。随后相应的麻醉护理本科生实习已在全国部分省级及以上医院开展。
2005年始，在一年一度的全国高等麻醉学教育会及全国其他麻醉学术会议上，经常组织与麻醉护理发展及教育相关的专题讨论，主要针对麻醉护理本科教育、麻醉专科护士的培训、麻醉护理本科生实习以及麻醉科护士岗位职责等问题进行专题讨论，提出了许多建设性意见，在多方面达成一致共识。
在全国高等麻醉学教育研究会的倡导和支持下，2009年3月27日，在广州成立了全国麻醉专科护士资格培训咨询委员会并召开了第一次会议，明确委员会的职责任务，拟定在全国开展麻醉专科护士培训工作。本次会议的成绩是：明确麻醉专科护士培训的指导思想与培养目的；制定了麻醉专科护士培训教学计划与培训方案；提倡逐步在全国范围内建立麻醉专科护士培训基地，针对从事麻醉护理或者有志于麻醉护理工作的护士开展毕业后教育；同时组织编写麻醉专科护士培训教材和实习手册。
2009年7月18～19日，由全国高等麻醉学教育研究会主办，山西医科大学承办，在山西省太原市召开了《我国麻醉专科护士培训、资格认证及岗位职责》论证会，原国家卫生部、山西省卫生厅、国内麻醉学与护理学专业的领导和专家共38人参加了会议。大家通过广泛的讨论，就医院麻醉专科护士设岗设置及职责达成相应共识，尤其是对麻醉科护士的培训与资格认证等问题提出了原则性意见。
针对麻醉护理学发展问题，部分院校招收麻醉护理研究生，进行专题研究。为麻醉护理学发展及开展麻醉护理工作，提供了有力的证据。其研究成果在国内外学术会议上进行专题讲座，并在多种学术刊物上相继发表，受到国内及国外麻醉及护理界人士的关注，产生了很大影响。
目前，麻醉护理工作已在全国大部分医院展开。从1998年起，北京、广州、南京、上海、江苏、山西、新疆等地医院先后开展了麻醉护理工作，有的建立了麻醉护理单元，设置麻醉科护士长，完成了大量工作，取得了良好效果。但也存在一些问题，如工作范畴、工作内容和工作职责不规范，规模较小，人员不足，缺乏经验等。目前我国麻醉科护士工作范畴主要包括：物品和药品的管理、一次性耗材和院内感染管理、麻醉设备的维护与保养，临床麻醉主要负责术前准备、麻醉诱导期和恢复期护理以及麻醉操作的配合，术后物品的处理与疼痛诊疗护理等内容。随着麻醉专科护理工作不断深入，麻醉护理工作范畴还在持续拓展。
三、建设具有中国特色的麻醉护理单元
虽然我国的麻醉学科已经有了飞跃发展，但仍属于发展中学科。目前麻醉学科正从三级学科向二级学科、从医技科室向临床科室发展。国内某些麻醉意外事件也警示我国在麻醉学科的发展中还存在严重问题，并且这些问题在我国麻醉科还具有一定普遍性。为贯彻落实卫医政发［2009］6号文件，在我国麻醉学科的进一步建设发展中必须高度重视学科建设法规化、科室管理规范化以及医疗行为的路径化。麻醉界医护人员应注意参照国外麻醉护理的发展经验，结合我国麻醉学科的基本情况，建设具有中国特色的麻醉护理单元已经成为必然趋势。
它顺应了几个方面的需要：①我国医疗卫生事业发展的需要：麻醉科作为临床科室，建立护理单元，设置护士岗位，有利于加强麻醉学作为二级学科的建设，是我国医疗卫生事业整体发展的需要；②我国护理学专业发展的需要：目前在国内正在开展优质护理，向专科化护理发展，作为国际上最早出现的专科护理——麻醉护理，在我国仍处于起步阶段，随着麻醉学和护理学的迅猛发展，建立具有国内特色的麻醉专业护理教育迫在眉睫；③规范麻醉科管理与诊疗工作的需要：没有护士岗位的麻醉科不仅不能称之为“临床科室”，还面临着管理不善，违法、违规等隐患；另一方面，由于麻醉医师身兼数职，所以在临床实践中，他们往往不能有充分的精力去思考和把控麻醉风险，解决复杂的麻醉管理和诊疗工作，因此，设置麻醉科护士岗位是规范麻醉科管理和诊疗工作的需要。
虽然麻醉科护士岗位设置暂未形成文件，但在相应的医疗机构各项检查标准和专业书籍中不难找到有关麻醉科护士的编制建议和工作职责规定，如中国临床麻醉分级管理规定（中华人民共和国卫生部医政司）、三级综合医院评审标准规定（卫生部医政司指导，中国医师协会编写）中均对麻醉科护士应具备的条件和相应职责提出了明确要求。
《现代麻醉学》第4版较为明确的提出了麻醉科护士的编制和职责：①第1879页，“PACU日常的监测及治疗主要由麻醉科护士执行，护士的编制按护士与病床之比1∶2～3。对常规病例，护士与患者的比例为1∶2～3；对高危患者、既往有重大疾病史的患者、术中出现重要并发症的患者，护士与患者的比例为1∶1”；②第2686页对于麻醉科护士的编制描述为“一般应按每张手术台配备0.5名护理或技术人员”、“在麻醉科的人员结构中，除麻醉医师外，保持一定数量的医辅人员是非常必要的，医辅人员包括工程技术人员、检验人员和护士等，具体应根据各单位的情况酌定麻醉医师和护士的比例。麻醉科护士的主要职责是麻醉科药品和器械的管理，在麻醉医师的指导下进行一般性技术操作和麻醉期间监测工作”；③第2689页规定麻醉科护士职责：从事麻醉恢复室、ICU和麻醉科门诊中患者的监测与护理工作；从事麻醉准备室工作，做好药品和器械的管理工作，根据医嘱进行麻醉前准备；负责麻醉登记、统计及资料保管等；协助科主任做好科室管理。
1.编制根据以上文件和专业书籍相关规定，建议麻醉科护士（位）与手术床位数比例为0.5∶1，与PACU床位数比例为0.5∶1，与AICU床位数比例为2.5～3.0∶1。门诊及急慢性疼痛诊疗的编制根据各医院业务量酌定。临床麻醉的护士编制根据各医院的实际工作量，即麻醉手术数量、手术的重大复杂疑难程度决定，配置相应数量的麻醉护士。
2.工作范围现代麻醉学是一门研究临床麻醉、重症监测治疗、生命复苏、疼痛机制和治疗的学科。医院麻醉科不仅是手术学科发展的重要前提与保障，而且是医院危重患者监测治疗、急救与生命复苏以及疼痛诊疗的关键部门。麻醉科护士的工作范围包括临床麻醉、麻醉科门诊、麻醉恢复室（PACU）、重症监测治疗病房（AICU）、麻醉与疼痛诊疗患者的监测与护理，麻醉前准备与健康指导，麻醉中监测和麻醉后处理，麻醉药品与器械的管理等工作。
3.岗位职责三级综合医院评审标准中明确规定，所有从事麻醉护理的护士必须经过严格的专业理论和技术培训，并且考核合格后才能独立上岗，同时要求每年要参加一次继续教育学习班。
目前全国大部分三甲医院的麻醉科都有了麻醉护士，并以及开展了相应的麻醉护理工作。但是由于国内在麻醉科护士的岗位职责、工作范围及岗位设置等方面还没有明确规定，各医院工作职责也不尽相同。为了适应麻醉科评审指标的落实，应尽快开展全国麻醉科护士培训、资格认证和岗位职责认定，培养真正的麻醉科护士，明确岗位职责。参照其他临床科室护士岗位职责，麻醉科护士的岗位职责建议包括：
（1）在护理部、科主任的双重领导下，在护士长的直接指导下开展工作。
（2）严格执行护理部及麻醉科的各项规章制度及技术操作规程，防止差错事故的发生。
（3）严格执行院内感染管理制度，积极预防和控制交叉感染。
（4）严格管理麻醉药品、物品和仪器设备等，防止丢失短缺，造成不良后果。
（5）配合麻醉医师完成临床麻醉护理工作，包括：麻醉药品和物品的管理、麻醉恢复室患者护理、围麻醉期监测及护理、急救配合、镇痛泵的配制及镇痛回访以及疼痛诊疗护理等。
（6）麻醉科经济核算，包括计费、收支统计，协助仪器管理员进行麻醉科门诊、PACU、手术间仪器设备与资料的管理等工作。
（7）参加麻醉护理教学和科研工作，指导学生和进修生等学习和临床工作。
（8）参加护理部和科室的政治、业务学习以及危重、疑难病历的讨论等。
4.工作内容随着护理学的持续发展及工作范围的不断扩大，为围麻醉期患者提供优质护理将是麻醉科护士的一项重要工作，临床麻醉护理工作内容包括：
（1）麻醉前护理健康指导：即护理程序的开始，提供高质量的个体化麻醉护理的基础，为确定每位患者的护理诊断、制定目标、实施护理计划和评价护理效果提供了依据，如患者知识缺乏、焦虑、紧张等，均可通过术前麻醉健康指导与交流，使患者获得知识，做好心理疏导，缓解紧张与焦虑。
（2）提出护理问题：通过术前对患者的了解与交流，获取患者既往史、现病史、用药史与家族史等，针对性地提出护理问题。
（3）制定护理计划：制订计划的目的是确保患者在围麻醉期间得到安全舒适的连续性护理。应根据医生的麻醉方案，针对患者具体的护理问题，制定护理方案，提出针对性护理措施。
（4）实施护理计划：是为达到护理目标而将计划中各项措施付诸行动的过程。包括对患者生命体征的监护、遵医嘱给药、配合麻醉医师完成麻醉操作与配合抢救等。
（5）组织护理评价：是将患者的健康状况与原先确定的护理目标进行有计划的、系统的比较过程，具体表现在评价麻醉护理效果，通过对术后患者的回访与针对性指导，帮助患者顺利度过术后恢复期。
1.吸取国际上麻醉护理工作的成功经验和教训，从国际上看，麻醉护理发展有成功的一面，也有失败的一面。具体表现在麻醉医师和麻醉护士的职责不明确，护士和医师工作混淆，尤其是在美国，护理麻醉师可以独立行使部分麻醉处理，不符合我国现行的法律、法规。我们在吸取其成功经验的同时也辩证分析其存在的问题，根据我国国情，建立具有中国特色的麻醉护理学体系。
2.建立临床工作管理体系与规章制度建议根据麻醉科临床工作的具体情况，结合现行的法律、法规，经过科学论证，建立统一、规范、系统的麻醉科护士岗位职责、管理制度和工作流程，建立完整独立的麻醉护理单元，行政业务归属护理部及麻醉科双重领导，晋升职称从护理专业渠道进行。
西方发达国家麻醉科护士的发展经验告诉我们，在工作性质特殊的麻醉学专业培训并使用麻醉科护士是非常必要并紧迫的。国内麻醉界同仁，应努力借鉴国外的成功经验，紧密结合我国国情和学科的实际情况，在卫生行政部门的领导下，通过各级领导、专家、护理学会、麻醉学会、“培训基地”与广大用人单位的集体努力，建设具有中国特色的麻醉护理学体系，培养真正的麻醉科护士，为我国麻醉学科的发展作贡献，确保麻醉学与护理学交叉融合、协调发展；以期将麻醉科医师从“亦医、亦护、亦技、亦工”于一体的角色中脱离出来，麻醉医生与麻醉护士各司其职，为围麻醉期患者提供专业的医疗护理服务。
随着各学科专科护士的培养与使用已经成为现代护理学科发展的一种趋势，麻醉科护士在经过一段时间的发展后，可以借鉴国内其他专科护士的培养与使用模式，结合国外护理麻醉师培养与使用的经验，组织开展麻醉专科护士的培训、资格认证与使用管理等研究。