第四节　我国麻醉学科的发展

新时代背景下，麻醉学科应抓住机遇，直面挑战，从而促进学科发展。

一、机遇与挑战

随着社会的发展、医疗模式的改变，医疗体制改革、竞争机制的引入和卫生改革工作的不断深入，人们对健康的需求在不断增长，给围手术期手术麻醉安全性、医疗服务效率以及社会的经济支付能力带来了巨大挑战。过去的医疗改革，主要是靠“以药养医”的政策来维持，随着社会发展以及医疗体制改革，医药的批零差价将逐步取消，今后医院的效益必须从手术、检查及介入等一系列的医疗活动里来，从医务人员的劳动价值来体现。而所有这一切，都离不开麻醉学科的工作。麻醉学科会逐步成为提高医院工作效率的枢纽学科。下一轮的医院竞争，前提是效益的竞争。所以，今后医疗的发展趋势必然会推动麻醉学科成为医院提高工作效率的枢纽学科，同时也是为医院赢得社会和经济效益的主要科室，将是医改未来发展的支柱学科。

其次，先进的仪器、设备及许多新药、新技术在围手术期的使用，既提高了麻醉安全，又要求麻醉医师必须具备丰富广博的专业知识，且应熟练地掌握现代化仪器的使用。这些都对麻醉安全、服务模式、服务质量提出更高的要求。如何从麻醉学科发展的角度，通过调整专业定位、规范医疗行为、加强患者安全管理建设，来构建起围手术期手术麻醉的安全体系，是当下时代背景下的重大课题。

随着外科领域的纵深发展，外科专科化趋势明显快于麻醉学科的发展进程，许多外科手术已经打破人体禁区或非生理状况，加上手术数量和复杂程度与日俱增、人口结构愈趋老龄化，必然带来重大手术和危重患者逐渐增多的局面，给麻醉医师带来新的挑战。结合我国目前医疗改革现状，加强医疗质量、促进患者安全变得更为重要和紧迫。近年来，围绕麻醉质量管理与控制有一系列举措和革新，包括专注技术革新以解决客观问题、专注于管理革新以解决主观问题以及重视社会、媒体、舆论等外部环境问题。

其中，“建立系统化临床路径，消除个人的因素导致的错误”是近几年在管理策略方面的重要更新。临床医疗是临床特色学科的重中之重，是学科存在的前提。特色的麻醉学科来源于特色的临床麻醉病例的有效收集和利用。应改变多年来应付临床任务而缺乏临床病例的有效记录与利用的现状。建立麻醉临床路径，即针对某一疾病建立一套标准化麻醉方案与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进麻醉管理的规范化，最终起到规范医疗行为的目的，从而进一步建立信息化麻醉病例数据库。麻醉临床路径应区别于常规的临床路径，在ICD码对应的各种疾病或某种手术名称规范的基础上，强调麻醉前、麻醉中、麻醉后的围手术期医学概念，手术、麻醉、护理、检验、心理等学科结合起来，保证治疗项目精细化、标准化、程序化，形成单一病例的标准化与同类病例的规范化。因此，完善临床路径，尽量细化麻醉各项程序，以规范化操作防范麻醉意外是保障临床麻醉安全的重要举措。

加速康复外科最早是2001年提出的，其核心思想是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复。其运作涉及外科医生、麻醉医生、康复治疗师、护士，也包括患者及家属的积极参与，是一个多学科协作的过程。其中快通道麻醉和充分完善的术后止痛这两个环节是重要的组成部分，以尽量减少围手术期的各种应激反应。除此之外，近年来广受青睐的日间手术的麻醉，最早源自欧美发达国家，其实也属于快通道麻醉的工作范围之一。快速康复外科和日间手术都给快通道麻醉技术的实施和推广提出了更高的要求，核心要素在于需要建立一整套科学高效的管理体系和一系列严谨细致的安全保障措施。

进入21世纪以来，麻醉医生日益主导了患者合并疾病的围手术期评估与处理工作，对手术患者的围手术期安全承担的责任也与日俱增。现在一些欧美国家的麻醉科和我国西京医院等已经更名为“围手术期医学科”，麻醉学已经进入“围手术期医学”时代。

现代外科的理念也进行了更新。1997年丹麦哥本哈根大学Henrik Kelhet教授提出加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）的概念，其本人被誉为“加速康复外科”之父。ERAS指采用一系列有循证医学证据的围手术期处理措施，以减少手术患者的生理及心理的创伤应激，达到快速康复目，其核心理念是减少创伤和应激。促进术后康复的麻醉管理，是ERAS的重要组成部分。ERAS要求采用遵循循证医学证据的一系列围手术期优化方案，促进患者术后尽快康复。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围手术期所起的作用，使麻醉科医生从提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全，向确保患者的合并疾病得到最佳处理。促进术后患者康复转变。麻醉科医生应当在围手术期合理调节应激反应（内分泌、代谢和免疫），使用各种已证实有效的方法（优化术前、术中、术后患者管理等）来降低手术伤害性刺激反应，维持重要器官功能。最小化不良反应（如疼痛、恶心和呕吐等），减少并发症，提高康复质量，从而缩短住院时间，减少住院费用，提高患者满意度。

显然，伴随快通道麻醉技术、围手术期医学和ERAS的迅速发展和应用，将使麻醉学科面临许多新问题的考量。学科必须顺应医学发展趋势，适应临床诊疗的发展需求，对新问题深入思考和研究，探索出行之有效和安全可靠的新技术与服务项目，以期在围手术期医学领域以及临床医疗实践中发挥自己应有的、独到的作用。

二、应对挑战

当前，麻醉学科正面临跨世纪学科发展的挑战，科技是这场挑战的核心，如何在原有的学科建设的基础上将麻醉学科推向新的台阶？疼痛诊疗和重症医学这些亚学科的独立发展和迅速剥离，麻醉学科如何应对？生命科学的高度繁荣带来的新技术的更新甚至颠覆性的改变，是否会边缘化麻醉学科？神经科学的迅猛发展，麻醉学科会不会掉队？摆在面前的是机遇，更是挑战。

麻醉亚学科的兴起和发展丰富了麻醉学内容、将麻醉技术更多地为人类造福，其中疼痛诊疗和重症医学已经成为麻醉学比较成熟的亚学科，而正在兴起的毒瘾医学（主要代表技术为全麻下快速脱毒）也可能成为下一个麻醉学亚学科。然而，近年来疼痛和重症医学已逐渐脱离麻醉学科。

麻醉亚学科的独立发展不应脱离麻醉的整个学科体系。从历史沿袭而言，疼痛诊疗和重症医学都是麻醉科医生首创，都是麻醉学的重要组成部分之一。即使到今天，欧洲国家仍然是麻醉科在管理ICU。从麻醉前门诊、手术室临床麻醉、手术后恢复室及ICU，全部由麻醉科管理，这仍是目前整个国际麻醉界最通行的组织模式，因为这一模式，符合医疗流程的自然规律，符合患者的最大利益，也为医院带来最大的效益。在心内科、呼吸内科等都有自己专科ICU的现实情况下，医院综合ICU或外科ICU的收治对象，主要是围手术期间的危重患者。由麻醉科管理ICU，就可以将手术前对患者病情和机体生理功能的评估和准备、手术中患者生命体征的综合管理、手术后早期的病情判断和及时处理以及术后疼痛与术后并发症的处置连为一体，真正做到高效、安全的医疗服务。

其次，从规范化培训和人才培养的角度而言，没有麻醉科的工作基础，缺乏神经阻滞技术、危重患者急救和复苏技术，缺乏麻醉药、肌肉松弛药及麻醉性镇痛药的授权和使用经验，如何开展亚专科的临床工作？因此，亚专科医生的麻醉科工作基础是非常必要的。应当是从经过麻醉学科基础训练1～2年后的住院医师中选拔，再经相关亚专科的专业培训后，才可以胜任他们的本职工作。

总之，伴随科学技术的高速发展，必然出现学科越来越多，分工越来越细，研究越来越深入，但从更广阔的范围来看，学科间的联系越来越密切，相互渗透的程度越来越深，科学研究朝着综合性方向发展。未来，各个学科之间的交叉碰撞、知识和资源的整合重组将成为学科发展的总的趋势，在这样的时代背景下，结合历史沿袭、组织管理及人才培养几方面的客观现实，这些本来隶属于麻醉学科的亚专科，其未来发展不能脱离麻醉学科建设的这个大体系。

随着计算机能力和人工智能的迅猛发展，自动化浪潮已经波及医学领域。以Nacrotrend为代表的麻醉深度监测，以靶控输注静脉麻醉、闭环反馈吸入麻醉及强生Sedasys麻醉机器人等为代表的计算机辅助麻醉，在提高麻醉精准度的同时，也在挑战麻醉学科的未来发展。

建立在电脑分析基础上的麻醉深度监测，具有安全、无痛，数字化麻醉管理的优势，在指导麻醉药物选用、反映意识状态、麻醉镇静深度等方面具有明显的优势，对提高麻醉安全性和促进术后恢复、减少住院费用等方面具有良好的临床价值。近年来，强生公司子公司Ethicon Endo-Surgery开发了麻醉机器人Sedasys，以静脉注射的方式将处方药注入血液，通过检测与镇静相关的体征信号，可以自动调整或停止输液。尽管美国食品和药物管理局于2013年批准了这一疗法，但目前该技术仅被允许在常规的结肠镜检测手术中使用。

如果麻醉自动化得以推广，将在医学界引发一场自动化改革浪潮。但以目前的技术水平来看，“靶控”并不是“全自动”，麻醉机器人也不是“全能”，即使使用闭环靶控系统或麻醉机器人，仍需要麻醉医生严密观察患者生命体征和把控系统的运行情况。机器能极大辅助人类医疗行为，但尚远未到达完全取代人的程度。麻醉医生仍然承担着患者围手术期生命体征监测和管理的全部工作，是手术安全的关键所在。麻醉医师应发挥围手术期管理的特长，让机器听命于人而非被其替代。

全身麻醉离不开对人脑的研究。随着各种测量大脑活动与行为的新技术新手段的出现，脑科学研究得到了快速发展，脑科学正广泛渗透影响了自然科学各个领域，尤其是极大促进了医学、心理学、思维认知科学的发展。目前看来，神经元标记和大范围神经网络中神经环路示踪和结构功能成像技术，大范围神经网络活动的同步检测、分析和操控技术，具有高时间、空间分辨力的新型成像技术，以及电子探针、纳米技术等，都将令研究者们探索大范围的神经元集群功能状态及动态变化成为可能，由此积累的大量数据或许可助人类在探索大脑的路上跨越沟壑、走得更远。

在脑科学的研究过程中，麻醉学科有着悠久的历史，多年来曾围绕全麻机制、防范术中知晓和术后认知功能障碍等展开过一系列脑功能相关的临床诊疗和研究工作。除了前述的多种监测麻醉深度的新理论和新技术之外，得益于脑科学定量多导脑电图监控脑电活动以防范神经系统的损伤，影像学方法（如功能磁共振成像、经颅多普勒等）测定脑血流灌注，通过测定颈静脉球血氧饱和度间接测定脑血氧或直接脑组织氧测定整体脑氧合状态提供信息等这些领域都可能是今后麻醉学科获得突破或得以推广的脑科学相关工作。

伴随着全球脑科学研究的浪潮，麻醉学科必须迎头赶上，不能掉队。今后，围手术期脑功能保护意识的提高，围手术期脑功能监测进入快速发展阶段，从对麻醉深度的监测发展至直接对脑组织氧供需平衡的监测，从有创监测发展至微创监测甚或无创监测，提供的信息更加细致多样。麻醉学科应自始至终在这一领域扎根，发出学科的声音。

三、促进发展

目前跨学科时代，麻醉学科如何将围手术期管理与国家政策、基础建设、领导方式和医院文化相结合，对接高品质围手术期管理学术发展前沿，引领高品质围手术期管理跨学科合作的创新发展？

围手术期医疗模式的提出，强调以手术患者为中心，以围手术期医生和（或）麻醉科医生为主导，各专业之间互相合作，通过医患双方的共同决策和无缝连接的医疗服务，来实现改善医疗质量、改进医疗服务和降低医疗费用的目的。在中国倡导、推广围手术期医学和ERAS的观念需要结合国情来进行必要的本土化，结合我国目前的医疗现状，提高医疗质量、保障患者安全是构建围手术期医疗安全体系的根本要务。因此，麻醉医师应该顺应麻醉学科发展的历史使命，重新调整学科的专业定位，加强医学教育和培训，规范麻醉医疗行为和加强系统患者安全管理建设，在围手术期构建起手术麻醉的安全体系。

随着医学技术、社会经济的发展和对疾病、疼痛的深入认识和研究，舒适医疗应运而生。舒适医疗的核心是无痛医疗。疼痛治疗正是由麻醉学科开创的，是麻醉学的重要组成部分之一，是麻醉医生最擅长的技术。在这种新的医疗服务模式下，麻醉学科表现出无可比拟的学科优势，在保证医疗安全的前提下，已经广泛开展了以围手术期镇痛和无痛诊疗为核心的医疗服务，在一定范围内真正实现了舒适医疗。舒适医疗服务既是患者的一种诉求，也是临床医生立足以人为本，实现以患者为中心的诊疗思想的一种具体体现，同时又是促进临床医学多学科协作发展的必要条件。麻醉学科的自身特点决定了其在舒适医疗服务中的核心地位，麻醉学科未来发展方向也必然是由安全、无痛转向舒适医疗。

为此，除继续关注镇静镇痛和快速麻醉技术革新之外，还需开放视野，主动提升理念，主动占据高位，从人员编制、设备配置、医学人文、科室管理、运作流程等全方位、多层次适应临床医学对麻醉学科的发展需求。麻醉学科的主动参与和应对，必将在有利于推动医院相关学科发展的同时，自身资源会进一步优化与整合，学科建设将更大更强。