第一章　精神与认知基础

第一节　概述

人的心理过程包括认知过程、情绪情感过程和意志过程，人们通过认知过程来认识外部世界。首先，通过眼、鼻、耳、舌、身体去感觉外部事物，形成直觉映像，然后把信息储存在大脑中形成记忆，根据需要时提取，当你想要了解事物的本质特征时，就要通过思维进行思考。通过想象的形式，对头脑中保留的映像进行加工和改造，形成新形象，认知外部事物时，人们可以根据自己的需要产生一定的态度体验，而这种态度体验就是我们平时的喜怒哀乐，这便是情绪、情感，为了实现预定的目标，人们在活动中会自觉确定目的、克服困难，从而表现出不同的意志，行为是意志的结果（图1-1）。

认知、情绪和行为等心理过程贯穿于人脑对输入信息、语言和认知加工及输出信息处理的全过程。早期输入信息包括听觉、视觉、感觉等信息，通过认知、情绪和行为等心理过程的监控对输入信息进行调控，保证输入信息的准确，随之大脑对输入信息进行包括语言和认知在内的高级脑功能的加工，同时在认知、情绪和行为的监控下完成大脑高级功能的中央处理，最后在声音、文字、姿势等不同途径下输出处理后结果，从而实现完整的大脑高级功能的输入-中央处理-输出整个全过程（图1-2）。

心理障碍也称为精神障碍（mental disorders），是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，造成中枢神经系统功能失调，进而导致出现以认知、情感、意志等各种精神活动异常作为主要临床表现的一类疾病的总称。泛指一切的因精神问题而影响到个体的心理社会功能。特征是认知、情绪、行为等方面的改变（图1-3），可伴有痛苦体验和（或）功能损害，例如阿尔茨海默病有典型的认知方面损害，抑郁症有明显病态的抑郁体验，而儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动。这些认知、情绪、行为改变使得患者感到痛苦、功能受损或增加患者死亡、残疾等的危险。

人体的中枢神经系统在生物学、心理学及环境因素作用下出现功能失调，从而表现出认知、情绪、及行为等方面的心理（或精神）障碍（图1-3），精神障碍患者因为患病不能正常工作、学习，行使自己的社会责任，也可能由于社会歧视丧失工作、学习机会。精神健康与躯体健康同样重要，可以说，没有精神健康就没有健康，精神健康是个人安康、事业成功、家庭幸福、良好的人际交往、健康的社会关系中所不可缺少的一部分。

一、认知与认知障碍

（一）概念

认知（cognition）是脑的高级功能，是认识和知晓事物过程的总称，包括感知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程，实际上认知是人脑为解决问题而摄取、存储、重整和处理信息的基本功能，当这些基本功能因大脑及中枢神经系统障碍出现异常，则称之为认知障碍。

（二）认知障碍的表现形式

1.执行功能障碍

执行功能是人独立完成有目的、自我控制的行为所必需的一组技能，包括计划、判断、决策、不适当反应的抑制、启动与控制有目的的行为、反应转移、动作行为的序列分析、问题解决等心智操作。上述过程中任一环节出现障碍都可被称为执行功能障碍。

2.记忆障碍

记忆是过去经历过的事物在人脑中的反映，是人脑对所输入的信息进行编码、存储以及提取的过程，上述任一环节出现障碍都可被称为记忆障碍。

3.注意障碍

注意是心理活动指向一个符合当前活动需要的特定刺激，同时忽略或抑制无关刺激的能力，注意障碍是指不能处理用于顺利进行活动所必要的各种信息。

4.视空间关系障碍

空间知觉是物体的空间特征如形状、大小、远近、方位在人脑中的反映，主要包括形状知觉、大小知觉、深度知觉、方位知觉。整合并解释所看到信息并赋予其一定意义的信息加工能力称为视知觉技能，视空间分析技能包括图形背景分辨、形状恒常性、空间关系、视觉性闭合、视觉记忆、视觉形象化等。当这些技能因脑损伤而受到伤害时，会产生视空间关系障碍。

5.语言障碍

指由于脑损伤引起的语言能力受损或丧失，主要表现为各种类型的失语症，可表现为对言语的理解、表达、复述、命名等不同程度的障碍。

6.单侧空间忽略

指患者各种初级感觉完好无损，但却不能对大脑损伤灶对侧身体或空间呈现的刺激（视觉、躯体感觉、听觉以及运动觉刺激）作出反应。

7.失用症

指由于不能运用后天习得的技能运动，因而在没有瘫痪的情况下不能执行有目的的运动的运用障碍。

8.其他

除了上述表现外，还可表现为计算障碍、知觉障碍、失认症、学习障碍、思维及解决问题能力障碍等多种形式。

二、情绪与情绪障碍

（一）概念

情感和情绪是指个体对客观事物的态度和因之而产生的相应的内心体验。两者既有区别又有联系，情感主要是指与人的社会性需要相联系的体验，具有稳定性、持久性，不一定有明显的外部表现，如爱与恨等；情绪则主要是指与人的自然性需要相联系的体验，具有情景性、暂时性和明显的外部表现，如喜与怒等。一般来说，情感是在多次情绪体验的基础上形成的，并通过情绪表现出来；反过来，情绪的表现和变化又受已形成的情感的制约。在精神病学中，情感和情绪往往作为同义词使用。

情绪障碍（mood disorder）也称心境障碍，心境是指一种较微弱而持续的情绪状态，是一段时间内精神活动的基本背景。情绪障碍以显著而持久的心境改变为基本特征。临床症状为：抑郁状态，即情绪低落、兴趣和活动性减低、自我评价降低的“三低”状态；躁狂状态，即情感高涨、思维奔逸和活动性增高的“三高”状态；或者两者以混合形式出现。情绪时而高涨时而低落，称为双相障碍。

（二）情感障碍表现形式

1.情感高涨

是指正性情感活动的明显增强。表现为不同程度的、与周围环境不相称的病态喜悦，患者自我感觉良好，整日喜笑颜开，谈话时语音高昂，眉飞色舞，表情丰富。由于其高涨的情感与精神活动的其他方面比较协调，且与周围环境保持一定联系，故具有较强感染性，易引起周围人的共鸣。多见于躁狂发作。

2.欣快

是指在智能障碍基础上出现的与周围环境不协调的愉快体验。表现为患者自得其乐，似乎十分幸福。但由于智能障碍的影响，表情比较单调刻板，往往会给人以呆傻、愚蠢的感觉。多见于脑器质性精神障碍。

3.情感低落

是指负性情感活动的明显增强。表现为忧愁、苦闷、唉声叹气、暗自落泪等，有时感到前途灰暗，没有希望，严重时可因悲观绝望而出现自杀企图及行为。多见于抑郁发作。

4.情感淡漠

是指对外界刺激缺乏相应的情感反应，缺乏内心体验。表现为面部表情呆板，对周围发生的事情漠不关心，即使对与自身有密切利害关系的事情也如此。多见于晚期精神分裂症。

5.焦虑

是指在缺乏相应的客观刺激情况下出现的内心不安状态。表现为患者顾虑重重、紧张恐惧，坐立不安，严重时可表现为搓手顿足，惶惶不可终日，似有大祸临头的感觉，常伴有心悸、出汗、手抖、尿频等自主神经功能紊乱症状。多见于焦虑症。

6.恐惧

是指面临某种事物或处境时出现的紧张不安反应。恐惧可见于正常人，如对危险动物或处境的恐惧等。病态的恐惧是指与现实威胁不相符的恐惧反应，表现为过分害怕，提心吊胆，且常伴有明显的自主神经功能紊乱症状，如心悸、气急、出汗、四肢发抖，甚至大小便失禁等。恐惧往往伴有回避行为。多见于恐惧症。

7.易激惹

是指情感活动的激惹性增高，表现为极易因一般小事而引起强烈的不愉快情感反应，如暴怒发作。多见于疲劳状态、人格障碍、神经症或妄想性障碍患者等。

8.情感不稳

是指情感活动的稳定性障碍，表现为患者的情感反应极易发生变化，从一个极端波动至另一个极端，显得喜怒无常，变化莫测。多见于脑器质性精神障碍。

9.情感倒错

是指情感表现与其内心体验或处境明显不相协调，甚至截然相反。如某精神分裂症患者在描述自己被人跟踪、投毒等妄想性体验时，却表现出愉快的表情；听到亲人去世时，却放声高歌。多见于精神分裂症。

10.情感矛盾

是指患者在同一时间对同一人或事物产生两种截然不同的情感反应，但患者并不感到这两种情感的矛盾和对立，没有痛苦和不安。如患者因怀疑母亲迫害自己而憎恨她，但同时又对她亲近关心。多见于精神分裂症。

三、行为与行为障碍

（一）行为概述

1.概念

行为（behavior）是人体通过自身心理活动，针对外部环境的刺激做出的适应性反应，是人的内在生理、心理和社会需要与外部环境相互作用而产生的指向外部的活动，是人适应环境变化的反应，行为反应具有复杂的物质基础，人脑是行为物质基础的核心。狭义的行为指可以直接观察、记录和测量的外在行为，如言语、行动等；广义的行为不仅指外在行为，还包括不能被直接观察到的思想、情感、态度等内在行为。

2.分类

按行为的发生分为先天性定型行为和后天习得性行为；按行为的起源分为生物性行为和社会性行为；按行为的影响范围分类个人行为和社会行为；按行为与社会环境的协调一致性分为适应性行为和适应不良行为。

（二）行为障碍概述

1.概念

行为障碍是指由于生物、生理及心理因素引起行为和意志的异常，也称不良行为，是指个体或群体偏离个人、他人和社会而表现出的异常行为。

行为障碍的特点；①其行为对自己、对他人、对社会的健康有直接或间接的、明显或潜在的危害作用；②其行为对健康的影响具有一定作用强度和持续时间，对健康的危害有相对的稳定性；③其行为是个体在后天生活经历中习得的，又称为“自我创造的危险因素”。

2.分类

行为障碍的界定方式在很大程度上取决于人们所处的社会文化背景，很难有统一的分类尺度，不同学者有不同的分类方法。

（1）按年龄分为：

儿童行为障碍和成人行为障碍。

1）儿童行为障碍：包括功能性遗尿症、儿童注意缺陷障碍、吮手指、儿童焦虑症、儿童退缩行为等。

2）成人行为障碍：包括酗酒行为、成瘾行为、不良性行为等。

（2）根据其行为有无动机及目的、行为的效果分为：

行为调节障碍、行为模式障碍、行为表达障碍、意向障碍和其他行为障碍。

1）行为调节障碍：人们在社会生活和实践活动中，有意识地提出明确的目的，并为达到目的而自觉地控制和调节自己的行为，不断克服困难，坚持行动，最终完成任务，这一心理过程出现异常称为行为调节障碍。行为调节障碍常见于精神分裂症、躁狂抑郁性精神病、偏执性精神病、嗜酒所致精神障碍及脑器质性精神病等。

2）行为模式障碍：主要是反映在人格障碍和人格改变后的行为模式的变化。人格障碍是一种人格发展的内在不协调，是在没有认知过程障碍和没有智能障碍的情况下出现的情绪反应、动机和行为活动的异常。人格改变是指一个人原来的性格正常，由于疾病或境遇的影响而发生了改变，随着疾病的痊愈和境遇的好转，这种改变的人格大多可以恢复正常。人格改变常发生在脑外伤、癫痫、慢性酒精中毒、精神分裂症等疾病后。

3）行为表达障碍：临床最为常见，表现最为突出，见于多种神经精神疾病，如脑部肿瘤、精神分裂症、情感障碍等。临床表现多样，可表现为兴奋、木僵、违拗、被动服从、刻板动作、持续动作、作态、离奇动作、强制性动作、强迫性动作等。

4）意向障碍：意向是指与人类本能有关的行为活动，包括生存本能、防御本能、食欲本能、性欲本能等，若人的以上本能活动出现异常或歪曲，则可出现冲动、控制障碍，如纵火狂、偷窃狂、病理性赌博、异食癖等。

（3）杨德森教授将行为障碍分为：

本能行为障碍、社会行为障碍和精神或躯体疾病相关的行为障碍。

1）本能行为障碍：包括摄食行为障碍、性行为障碍、睡眠障碍等。

2）社会行为障碍：包括人际交往障碍、社会适应不良的行为障碍等。

3）精神或躯体疾病相关的行为障碍：包括精神发育迟滞所致的行为障碍、精神病性行为障碍、神经症性行为障碍、医源性疾病中的行为障碍、人格障碍、应激反应与适应障碍等。

四、精神障碍分类与康复

（一）精神障碍分类

为了将纷繁复杂的心理、精神现象分类，国际制订了不同的分类标准，其中世界卫生组织组织编写的国际疾病分类第10版（ICD-10）基本上遵循病因病理学分类和症状学分类兼顾的原则进行分类，但美国的精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-Ⅳ），主要按照症状学原则进行分类。2001年，中华医学会精神科分会研究用标准结合ICD-10和DSM-Ⅳ，分类原则为兼顾症状学分类和病因病理分类，通过《中国精神疾病分类与诊断标准》第3版（Chinese Classification and Diagnostic of Mental Disorders，CCMD-3），CCMD-3的两极分类见表1-1。同时该表将各类精神障碍的认知、情绪和行为特征进行大致划分，并对障碍所分布的人群进行了标注。

（二）精神障碍康复

康复是一个帮助病员或残疾人在其生理或解剖缺陷的限度内和环境条件许可的范围内，根据其愿望和生活计划，促进其身体上、心理上、社会生活上、职业上、业余消遣上和教育上的潜能得到最充分发展的过程。

精神障碍也是康复医学的一个学科分支，涉及心理过程的认知、情绪和行为等各个层次，由于情绪障碍主要以药物治疗及心理治疗等为主，而康复干预手段较少涉及。但为使学生全面了解各类精神障碍疾病的认知、情绪和行为表现，本书仅在疾病章节中描述其临床特征，重点阐述康复医学在认知与行为障碍疾病中的应用。

（胡荣亮　陈卓铭）