第三节　孤独症谱系障碍

（一）概述

孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder，ASD），又称自闭症谱系障碍，是一组以社会互动性交往与语言沟通交流障碍及局限与刻板的行为模式为主要特征的精神障碍性疾病。

1943年美国医生Kanner首次提出了孤独症的概念，1968年英国的Rutter对临床描述症状作了进一步阐述，提出其独有的基本特征。至此，在国际疾病分类（ICD）及美国精神障碍诊断与统计手册（DSM）中将其列入“精神分裂样反应、儿童型”。1977年，在ICD-9中首次提出“婴儿孤独症”的诊断概念，将其归为“精神病”的一个类型。1980年，DSM-Ⅲ提出“广泛性发育障碍”，将孤独症与儿童精神疾病分离开来，列孤独症为广泛性发育障碍的一个亚型。此后，DSM-Ⅲ修订版及DSM-Ⅳ中进一步明确了“广泛性发育障碍”的分类，包括孤独症、Asperger障碍、PDD-NOS、Rett障碍、儿童瓦解障碍。国际疾病分类第10版（ICD-10）也将该障碍归于心理发育障碍这个大的分类下的广泛发育障碍之中。2013年5月出版的DSM-Ⅴ对孤独症的特征进行了新的定义，称为孤独症（自闭症）谱系障碍，包括之前所指的早期婴儿孤独症、儿童孤独症、卡纳孤独症、高功能孤独症、非典型孤独症、未特定的广泛发育障碍、儿童期瓦解障碍和阿斯伯格综合征，增加了社会交往障碍和孤独症障碍程度的划分，将孤独症谱系障碍归属于神经发育障碍的范畴，并取消广泛性发育障碍概念，强调其具有持续的社会沟通及社会交往缺失，以及限制性的、重复的行为模式，症候必须发生在早期发育时期。在DSM-Ⅴ中，Asperger障碍、PDD-NOS及其他亚分类被删除。DSM-Ⅴ要求诊断需具体列明是否伴有智能残疾、语言损害，或有否与医学或遗传性疾病相关联。DSM-Ⅴ以单一分类概念定义孤独症（自闭症）谱系障碍，将对孤独症的发病率、诊断、治疗、预后及其他相关领域产生深远影响。在孤独症被认识70年后，对其的诊断标准仍不断做出大的修订，可见诊断的困难性和挑战性。

北京、深圳、广州等地的调查显示，我国ASD患者比率约为1%。以此推算，全国ASD个体可能超过1000万，0～14岁儿童的数量超过200万。其发病率之高，已逐渐成为备受社会各界关注的一类严重的精神疾病和健康问题。2006年，第二次全国残疾人抽样调查残疾标准中将儿童孤独症纳入精神残疾范畴，国家在政策方面也逐渐加大了投入力度，如对贫困家庭残疾儿童基本康复需求按规定给予补贴，并优先开展残疾儿童抢救性治疗和康复，提高残疾儿童康复机构服务专业化水平。2010年，在《儿童孤独症诊疗康复指南》中强调了“为及时发现、规范诊断儿童孤独症，为其治疗和康复赢得时间”。在全国征求了部分医学专家的意见，以使医务人员掌握科学、规范的诊断方法和康复治疗原则，并能指导相关康复机构、学校和家庭对患儿进行正确干预，改善患儿预后，促进患儿康复。

（二）病因及发病机制

ASD的病因未明，多数研究涉及遗传学、母孕期及围生期不良因素、免疫缺陷、脑影像学、神经生化、神经心理等方面。

1.遗传因素

一些遗传性疾病如脆性X综合征、结节性硬化、苯丙酮尿症以及Rett综合征有明显的孤独症症状，这从另一方面说明了孤独症的遗传因素。一些有关孤独症的双生子研究、家系研究、细胞遗传学及分子遗传学的研究表明，遗传在孤独症病因中起重要作用。迄今为止，在研究文献中报道发现有100余种基因可能与ASD的致病有关。但ASD并没有发现和特异的遗传或非遗传因素连锁，普遍认为10个以上的基因相互作用引起，大约10%的孤独症患者可用遗传综合征和已知的染色体异常来解释其病因。这些异常包括染色体片段重复、末端缺失和中间缺失、平衡移位和非平衡移位、倒位，统称为拷贝数变异（CNV）。近年来，提出了表观遗传学的观念，认为环境危险因素与基因的相互作用不容忽视，包括DNA甲基化和组蛋白修饰等作用影响了基因的表达而未改变基因结构，这一系列可遗传的DNA甲基化和组蛋白修饰编制过程的化学改变，是环境因素在遗传表型上的体现。在一定遗传易感性基础上，环境因素可通过改变表观遗传信息，如基因组甲基化模式而影响特定基因表达，进而影响神经元发育和联系，导致ASD的发生。

2.神经心理异常

（1）神经结构或功能异常：

通过神经解剖及神经影像学研究发现，大部分孤独症患儿存在小脑发育异常，如体积减少、浦肯野细胞及粒细胞数量减少等；在神经生化方面，也发现超过30%以上的患儿血液中5-羟色胺水平较正常儿童增高。Kanner最早在描述孤独症的时候，也同时描述了孤独症儿童大头畸形率高。此外，还发现存在海马回、基底节、颞叶、大脑皮层等的异常。神经生理研究认为在整个幼年阶段，孤独症个体的脑白质发育速度都显著高于普通儿童，其脑白质分布也存在广泛异常，表现为颞顶叶联合部位的白质减少，以及联结感觉区和前额区胼胝体的整体减少。近年来，随着功能磁共振（fMRI）的发展，逐渐研究出孤独症患者在给予各项心理任务时，在杏仁核、海马回、额叶、颞叶、枕叶等的皮层功能发挥上存在不足。

（2）神经心理异常：

1978年普雷麦克和武德鲁夫提出“心灵理论”，也称“心理推测能力”理论，指人类应具有的直觉的表征、理解和推测他人心理状态的能力，而孤独症患者存在“心灵理论”的缺陷，缺乏对他人心理的认识解读能力。该理论较好地解释了孤独症患者的交流障碍、依恋异常和“以自我为中心”等异常的行为。随后的许多心理学实验进一步阐明了孤独症许多异常行为的心理特点，并编制了多种测试工具，以探索研究正常儿童和孤独症儿童的心理推测能力，发现两者间存在质的差异。通过事件相关点位的研究，已发现高功能孤独症儿童在高级言语加工、识别（如注意、听知觉、感知觉、音调等）上存在缺陷。目前研究的热点中主要集中在对ASD个体的情景记忆与语义记忆、执行功能、中枢集合功能缺陷及不同加工水平下的再认表现等方面，其中执行功能障碍部分是研究的焦点。

3.环境因素

研究表明，环境因素与遗传因素共同影响孤独症的发病。父母生育年龄及围生期并发症等因素可能与孤独症有关。父母生育年龄越大，孩子患孤独症的危险性也越大。多项对孤独症患者及父母的遗传基因研究发现，孤独症患者有许多基因突变来源于患者父亲的突变，其突变率是来源于母亲的4倍，围生期的一些因素，如母孕年龄≥35岁、出生体重、胎儿的发育、Apgar评分低、生育次数等都可能与孤独症的发生呈“剂量”关系。另外，孕产期高危因素如精神抑郁、吸烟史、病毒感染、高热、服药史、剖宫产、患儿早产及产伤等都可能与孤独症有直接关系。

4.其他

孤独症的发病与接种麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗的关系，是一个极具争议的话题，有学者认为减毒疫苗可能通过直接或间接的作用导致所谓肠道通透性变化使患儿吸收了对大脑发育有害的大分子物质，导致大脑发育障碍。孤独症的发生与免疫系统失调也有关，孤独症患儿自身免疫系统疾病的发生率较高，研究发现孤独症患儿T淋巴细胞亚群与正常人存在差别，血清中免疫球蛋白IgA低于正常水平，B细胞的激活也有下降，而杀伤细胞免疫球蛋白受体的激活有显著增加。但这些结果在孤独症病因学循证医学中证据尚不明确，有待进一步探明。

（三）临床特征

1.社会交往障碍

ASD患者存在社会交往方面的缺陷，他们不同程度地缺乏与人交往的兴趣及与人交往的技巧、方法，在感知别人情绪状态、表达情绪以及形成依恋和建立同伴关系方面存在困难。家长常抱怨说，孩子不愿与人亲近，拒绝拥抱，不怕生人，喜欢独自一人玩；常充耳不闻，但在执行某些他所感兴趣的行为时能听从部分指令；不会表达社会交往姿势：不会向别人展示或指出某物或向别人摇头、点头等。

例如，在婴儿期，可表现为喜欢独自一人玩耍，既不愿看别人，也不对母亲和亲人表示依恋，同时，对陌生人的爱抚却表现得无所谓，不会拒绝与不安。不爱哭也不爱笑，此时还常被误认为是一个“乖”孩子。随着年龄的长大，可表现为对亲人不亲，如父母回家不表示欢迎，父母离去也不啼哭。对陌生人不陌生，可随随便便地让陌生人领走。不参加任何群体活动，常独自一人，也不会玩扮演游戏，甚至不会玩布娃娃、“开汽车”等游戏。有时父母与他讲话，他似听非听，毫无反应，好像聋子一样，也不愿用眼睛去凝视别人，与人发生眼神的交流。

2.言语交流障碍

ASD患者存在言语交流障碍，这是大多数孤独症儿童就诊的主要原因，可表现为：①语言发育迟缓：说话晚，通常在两三岁时仍不会说话，或会说话后言语进步很慢，有的甚至终生缄默不语；②语言倒退：在正常语言发育后出现语言倒退，出现言语减少甚至完全消失；③重复刻板语言：言语形式及内容存在异常，如反复说既往听到的言语或广告语，述说同一问题或询问同一问题，答非所问，人称代词，如“我、你、他”等分辨不清，或出现“自我中心语言”，表现为自言自语、自顾自地尖叫；④语用障碍：由于存在情感交流障碍，导致他们在用言语表达时存在语调、语速、节律等的异常，缺少抑扬顿挫，不会应用语气助词，甚至语法结构出现异常。

3.兴趣狭窄和重复刻板的行为

ASD患者可能对多数儿童喜爱的活动或东西不感兴趣，但是却对某些特别的物件或活动表现为超乎寻常的兴趣，并因此而表现为重复刻板的动作或行为，如没完没了的转圈、把弄开关、来回奔走、嗅东西、看手、玩手、看旋转的物体、观看电视广告、特别依恋某一物品或听单调重复的音乐，拒绝日常生活规律或环境的变化。部分患者可能专注于数字、绘画、演奏等，并能表现出独特的能力。

4.智力异常

ASD患者智商水平分布很广：约70%～80%伴随严重甚至极重度的智力残疾，约15%左右的患儿智力正常，另有一小部分则具有天才的智力。以此来区分“高功能孤独症”及“低功能孤独症”。不均衡的技能发展是孤独症儿童一个普遍的特征，约10%～15%的儿童表现出“分裂技能”，例如，一个儿童可能画得非常好或能够记住1周前说过的话，却没有功能性语言，也不会与别人有眼神交流。极少数人是自闭天才，他们在记忆、数学计算或音乐方面有突出的能力，但在其他方面则表现出弱智。

5.感觉异常

许多ASD患者对感觉刺激的反应方式异常：感觉过敏或感觉不足。感觉过敏表现为不能忍受某些声音、不喜欢被触碰或拒绝某些气味或味道，听到小声就捂上耳朵或常眯眼、斜眼、皱眉看光线。感觉不足表现为一些患者对痛、温觉反应迟钝，如在正常刺激下不会感到疼痛，有自残行为等。

6.其他

ASD患者还存在多动、注意力分散、冲动、情绪不稳定、自伤、不怕危险等行为，可同时伴有睡眠障碍、抽动障碍、癫痫、注意缺陷多动障碍、脑性瘫痪、抑郁焦虑障碍、品行障碍等疾病，这些症状使ASD患者病情变得更为复杂，进一步影响治疗及预后。

（四）诊断标准

DSM-Ⅴ孤独症谱系障碍诊断标准如下（表2-5）：

图2-5中A、B标注严重程度需基于社交交流的损害和受限，重复的行为模式（表2-6）；标注有或没有伴随的智力损害；有或没有伴随的语言损害；与已知的躯体或遗传性疾病或环境因素有关；与其他神经发育、精神或行为障碍有关；伴紧张症。符合广为接受的DSM-Ⅳ中孤独症、阿斯伯格症或未在他处注明的全面发育障碍的诊断，应给予孤独症谱系障碍的诊断。个体在社交交流方面有明显的缺陷，但其症状并不符合孤独症谱系障碍标准的个人，应对其进行社交（语用）交流障碍的评估。

（五）治疗与预后

目前尚无单一的方法对ASD治疗完全有效，强调以早期个体化的教育及训练为主，药物为辅的治疗方法。

现有的治疗ASD的特殊教育和训练课程体系有：应用行为分析疗法（ABA）、结构化教育（TEACCH）、人际关系发展干预（RDI）、地板时光（floor time）、游戏文化介入（PCI）、社交情绪调控交互支持（SCERTS模式）、社交故事（social story）、图片词汇交换系统（PECS）、共同注意训练、感觉统合训练和其他补充疗法等，这些不同的疗法之间有明显的相互借鉴和相互融合之势，尚无证据表明哪一种疗法疗效更显著。因此，在为患儿选择治疗方案前，应尽可能多的收集各种治疗方法信息，根据患儿发育评估水平选择个体化治疗方案。

在药物治疗上，由于ASD病因及发病机制尚未完全明确，到目前为止，尚无特效的药物治疗，尤其对社会交往互动及言语交流障碍的核心症状改善缺乏有效药物，但在改善其他行为如多动、攻击、刻板行为、抑郁、惊厥、睡眠障碍等方面取得了一定的成效。其他如分泌素、免疫药物、叶酸、干细胞移植、中药、针灸等也可改善ASD患者的各种症状，但科学根据尚显不足，在应用时需谨慎使用。

ASD若不经过系统治疗，大多预后较差。影响其预后的因素需考虑智力水平、病情严重程度、共患疾病、训练强度、干预年龄等。此外，ASD的治疗预后也受家庭经济状况及参与程度、父母心态、社会和环境等因素的影响。因此，在提高预后的问题上仍面临巨大的困难及挑战，需家庭、医疗、教育及社会工作者密切配合，并建立长期的合作关系，以最大程度地让患者融入社会。