第四节　先天性和获得性易栓症（高凝综合征）

将近一半的静脉血栓栓塞症（VTE）患者可检出有易栓因素，我们常称之为易栓症。易栓症（thrombophilia）不是单一的疾病，而是指由于抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的遗传性或获得性缺陷或存在获得性危险因素而容易发生血栓栓塞性疾病的一种病理状态。此外，高凝状态（hypercoagulable state）或血栓前状态（prethrombotic state）也都是对血栓形成（thrombosis）潜在危险度增加这一病理概念的描述，两者目前均无统一的诊断标准，但前者着重血浆凝血相关因子的改变（凝血因子的升高、抗凝因子和纤溶活性的降低），而后者含义更为广泛，包括血管内皮损伤、血流动力学和凝血相关因子的异常的综合作用。在许多情况下，高凝状态和血栓前状态与易栓症具有相似的含义。

易栓症一般分为遗传性和获得性两类。常见的遗传性易栓症有蛋白C（PC）缺乏症、蛋白S（PS）缺乏症、抗凝血酶（AT-Ⅲ）缺乏症、FV Leiden和凝血酶原20210A突变等，是由于基因缺陷导致相应的蛋白数量减少和（或）质量异常所致，可通过DNA分析和（或）蛋白活性水平测定发现。获得性易栓症包括容易引发血栓的疾病或高风险因素，如高龄、口服避孕药（OC）的使用、激素替代疗法（HRT）、妊娠、恶性肿瘤、感染、长时间制动、创伤或手术等（表4-4-1）。

本类疾病临床表现为血栓形成，以静脉血栓形成为主，也可发生动脉血栓。以50岁以下青、中年人多见。

一、遗传性易栓症

在西方人群，AT-Ⅲ、PC和PS三种天然抗凝蛋白缺陷的人群发病率低于1%。我国在2006年由北京协和医院、中国医学科学院血液学研究所等单位联合进行的遗传性易栓症人群调查，显示AT-Ⅲ、PC和PS缺乏的人群检出率分别为2.26%、1.06%和1.2%，均高于西方人群，同时还质疑了以往认为中国人群中抗凝蛋白缺乏以PS缺乏为主的说法。在高加索人群中，仅10%左右的深静脉血栓（DVT）患者存在某种抗凝蛋白的缺陷，而且以AT缺陷为主。但抗凝蛋白的缺陷似乎是亚洲人种最常见的遗传性易栓因素。不少文献称在汉族DVT患者中抗凝蛋白缺陷的检出率高达50%，以PS缺陷为主，与日本、韩国、泰国等亚洲国家的报道相似。但2006年北京协和医院对近11年来672例静脉血栓住院病例进行回顾性分析发现，抗凝蛋白缺陷的检出率以PC缺陷和PC、AT联合缺陷为主。

主要是由于因子Ⅴ（FⅤ）基因突变，生成凝血活性正常而对活化的蛋白C（APC）的降解作用不敏感的变异型FⅤ。变异型FⅤ不易被APC降解，故血浆中FⅤa水平升高，导致血栓危险性升高。最常见的APC-R基因缺陷为FⅤ Leiden，占所有APC-R的90%。FⅤ Leiden指第1691位的点突变（G→A），导致蛋白分子第506位的精氨酸被谷氨酰胺取代。FⅤLeiden杂合子者静脉血栓的危险性升高3～8倍，纯合子者升高50～80倍。FⅤLeiden是高加索人群中最常见的遗传性易栓缺陷，人群总检出率高达5%，个别欧洲地区的检出率可达15%，纯合子的检出率竟达1／5000，在静脉血栓患者中的检出率平均为20%。而在中国的汉族人群中可检测到APC-R，但仅证实了一个FⅤLeiden家族，而在日本、韩国等其他亚洲国家尚未报道。

凝血酶原是凝血酶的前体，能激活凝血因子Ⅴ和Ⅷ，使纤维蛋白原转变为纤维蛋白。相关研究表明，凝血酶原基因3’端转录区20210位鸟嘌呤突变为腺嘌呤（G→A），生成了异常凝血酶原，从而使血液促凝活性增强，是静脉系统血栓性疾病的危险因素之一。凝血酶原20210A突变在高加索人群中相当常见，检出率达2%～6%，而在我国人群中非常少见，仅见个别报道。凝血酶原20210A携带者VTE危险性较健康人群升高约3倍。

非O型者静脉血栓的危险性比O型者高2～4倍。非O型者凝血因子v-WF和FⅧ水平升高，可能与静脉血栓危险性升高有关。

高同型半胱氨酸血症是先天性蛋氨酸代谢紊乱造成。MTHFR677T是亚甲基四氢叶酸还原酶（MTH-FR）基因变异型的一种，亚甲基四氢叶酸还原酶在同型半胱氨酸代谢中起重要作用，MTHFR 677T基因携带者常有轻度同型半胱氨酸水平升高。在高加索人群中，MTHFR 677T变异型很常见，纯合子携带者就占总人群的10%，但同型半胱氨酸水平仅轻微升高，因此，对血栓危险性的影响很难评估。高同型半胱氨酸血症引起VTE的机制与组织因子的表达增加、抗凝过程的削弱、凝血酶活性的加强、凝血因子Ⅴ活性的增加、纤维蛋白溶解电位的损坏、血管的损伤及内皮功能障碍有关。但其分子机制并未完全明了，可能涉及氧化应激、DNA低甲基化和促炎症反应。

先天性易栓症患者临床表现主要是血栓形成，其中绝大多数表现为下肢VTE，亦可表现为动脉血栓形成或少见部位（如脑静脉窦、盆腔静脉、肠系膜静脉等）的血栓形成。不同原因的易栓症有各自的临床特点（表4-4-2）。

当临床上表现出下列情况时，提示患者有遗传性易栓症的可能，需做进一步检查：①特发性／复发性VTE者；②年龄较轻（＜50岁）发生VTE者；③有VTE家族史，尤其是直系亲属较年轻时发生VTE者；④罕见部位（脑静脉、腹腔静脉等）的VTE者；⑤新生儿内脏血栓、暴发性紫癜和皮肤坏死者；⑥应用抗凝治疗（肝素、口服抗凝剂等）过程中发生VTE或皮肤坏死者；⑦妊娠、分娩、产后发生VTE者；⑧口服避孕药／雌激素治疗中发生VTE者；⑨反复流产（≥3次）的妇女，应考虑抗磷脂综合征（APS）。

易栓症的影像学诊断主要包括血管双功彩超、CTV／MRV及DSA、放射性核素肺通气／灌注显像（肺V／Q）检查等，目的是明确VTE，详见VTE诊断相关章节。

实验室检测是诊断遗传性易栓症的重要手段，可以从D-二聚体（D-dimer）检测、筛选试验、诊断试验、排除试验和基因诊断等5方面作出实验诊断。

D-dimer是排除VTE的重要试验。对临床可能性评估（Wells评分）属于低、中危险度的患者，必须进行D-dimer检测。WHO要求D-dimer检测以ELISA法检测为准。临床可能性评估属于低、中危险度者，血浆D-dimer的阴性预测值为98%以上，即当血浆D-dimer＜500mg／L，即可排除VTE。然而因为其敏感度虽高，但其特异度仅为38%，故血浆D-dimer水平＞500mg／L者不能单独作出的VTE诊断。同时必须指出，血浆D-dimer检测对老年人及陈旧性血栓基本上无排除VTE的诊断价值，因其特异性仅为14%。

易栓症筛查一般包括PT、APTT、AT活性、PC活性、PS活性、同型半胱氨酸水平（空腹）、抗磷脂抗体（狼疮抗凝物和抗心磷脂抗体）、FⅧ：C。少数医院还常规进行APC-R筛查。由于D-dimer水平持续升高已被认为是血栓的独立危险因素，也应列为筛查项目。由于费用较高，PC、PS和AT的抗原检测一般不列为筛查项目，当其活性降低时可考虑进一步检测。

常用的活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）和纤维蛋白原（Fig）测定等筛选血栓性疾病较不敏感，且缺乏特异性。Pro C Global试验，对蛋白C活性（PC：A）＜70%的患者检出率为90%；对蛋白S活性（PS：A）＜60%的患者检出率为89%；对纯合子或杂合子FⅤ Leiden突变的检出率可达100%，但其检出特异性为79%。这主要是由于当患者FV活性升高、口服抗凝剂和存在狼疮抗凝物（LA）时，会出现假阳性。

由于遗传性易栓症常见的主要致栓危险因素是AT、PC和PS缺陷等，故可先进行这3种抗凝蛋白的活性（AT：A、PC：A和PS：A）检测；然后进行相关抗凝蛋白的抗原（AT：Ag、PC：Ag和PS：ag）的检测。

诊断遗传性易栓症时，必须要除外获得性易栓症。首先要排除抗磷脂综合征（APS），其次要排除一些常见的自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝脏疾病以及少见的FⅤ Leiden突变、凝血酶原G20210A突变、异常纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症等。以上疾病分别行相关检查以作出除外性诊断。

遗传性易栓症的筛选试验和诊断试验一般用于表型诊断，而确诊需依赖DNA分析，即基因诊断。由于编码抗凝血酶（AT）、蛋白C（PC）和蛋白S（PS）的基因结构已经明确，故可对遗传性AT缺陷症、PC缺陷症和PS缺陷症患者进行基因诊断。迄今，国内外发现的AT基因突变种类已达250余种，PC基因突变超过161种，PS基因突变超过200种。基因突变的种类包括单碱基替代、缺失／插入、剪切位点突变和启动子区突变等。基因诊断虽准确，但也存在实验室间方法和标准的差异，且因突变基因种类繁多，临床上难以作为常规进行诊断。

二、获得性易栓症

获得性易栓因素是指因存在获得性血栓形成危险因素或获得性抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白等的异常而容易发生血栓栓塞的一组疾病或状态，其往往是遗传性易栓症患者血栓事件的诱发因素，几种获得性易栓因素并存时更易发生血栓事件，以静脉血栓栓塞为主。以下就几种常见的获得性易栓因素进行分析。

年龄是一个很重要的危险因素，老年人的静脉血栓形成的可能性比儿童高近千倍。粗略估计：年龄小于40岁者，VTE的发病率约为每年1／10 000，而大于75岁者，其发病率竟上升为每年1%。年龄作为一持久的危险因素，可能的原因包括老年人活动减少、肌张力减低、慢性病增多、静脉受损、凝血因子活性增高等。一组随访了30年共855例（50～80岁）的DVT和PTE的资料显示：50～59岁的发病率为156／10万，60～69岁为461／10万，70～80岁为625／10万，致命性PTE的发病率为52%，80岁首次患VTE的发病率为10.7%。

几乎所有的外科手术后患者都具有DVT形成的三个因素：血流缓慢、高凝状态和潜在的静脉损伤。术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢。术中麻醉作用导致下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因卧床休息导致血流淤滞；术中因组织损伤引起血小板黏聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少，使血液凝固性增高；术后止血剂的使用增加了血液的凝固性。以上诸因素致使外科手术后DVT的发病率增加。

据国外资料，如不采取预防血栓的措施，手术相关的静脉血栓发生率可达50%，由于大多无症状或症状轻微，易被忽视。不同类型的手术静脉血栓发生率亦有很大差异，大的开胸手术DVT的发生率为50%～60%；在心胸外科术后死亡的尸检病例中，PTE的发生率高达6.6%。近年来，影像髋关节和膝关节矫形术的血栓发生率为30%～50%，腹部手术可达30%，妇科和泌尿科手术（特别是前列腺根除术）也有较高的静脉血栓危险。

各种创伤也是引发下肢深静脉血栓形成的危险因素，头颅损伤、脊柱损伤、骨盆骨折特别是下肢的损伤都具有高度的致栓危险，对于损伤的患者来说，长期卧床和制动，下肢静脉通常处于低剪切速率和低流率状态，增加了DVT的发病率，此外近期已注意到严重创伤与全身性炎症反应综合征之间的关联，后者可诱发脓毒症、播散性血管内凝血和多器官功能衰竭。激活的内皮细胞可表达多种因子，如组织因子、血小板一内皮细胞黏附分子和血栓素TXA2。肿瘤坏死因子通过外在途径激发凝血，级联反应，而内毒素激发凝血和纤溶级联反应，造成凝血环境的改变，有利于血栓的形成。同时重型颅脑损伤患者常常应用大剂量脱水剂，并应用止血药物，导致血液的高凝状态，使DVT的发生率增加，以上多种危险因素的存在使各种损伤患者成为DⅥ的高危人群。

恶性肿瘤患者发生高凝状态的机制可能与以下因素有关：①肿瘤细胞能通过组织因子或其他促凝因子的作用直接激活凝血酶原，从而启动外源性凝血途径。②肿瘤细胞还能通过T淋巴细胞的介导激活单核细胞，合成和表达各种促凝物质，间接激活凝血系统。③肿瘤细胞能分泌血管生长因子，一方面诱导单核细胞的活化，趋化其穿过胶原膜和单层内皮细胞；另一方面，使微血管的通透性增加，肿瘤细胞所生成的凝血因子便得以进入血管中，从而激活全身的凝血过程。④肿瘤组织可激活血小板，产生黏附、聚集和释放反应。⑤肿瘤细胞能够表达所有的纤溶系统调节蛋白，使肿瘤患者纤溶系统活性减低，纤维蛋白原升高，引起血浆黏度升高，促进红细胞聚集。众多研究也发现DVT往往是癌症的首要表现，被认为是癌症发生的潜在信号。瑞典Lund大学对怀疑有DVT的4399名患者做静脉造影，结果：1383例有DVT，其中150例并发于癌症；无DVT的2412例患者有182例患有癌症。6个月后，DVT患者中又有66例发生癌症，无DVT患者中有37例发生癌症（P＜0.0001）。在国内叶建荣等报道450例DVT患者中有44例恶性肿瘤；徐斌等报道的347例DVT患者中，有33例以恶性肿瘤为首发症状。虽然各家报道的发生率不尽一致，但也间接反映了恶性肿瘤在DⅥ发病中的作用。

育龄妇女中，妊娠妇女较非妊娠妇女VTE的发生率约高5倍，静脉血淤滞、高凝状态、血管壁损伤等与血栓形成有关的病理因素在妊娠期各个阶段均可能存在，其中以静脉血淤滞的加重为最主要的危险因素。妊娠期的生理改变可导致静脉内血容量增加，同时静脉血管也扩张，这种变化是由黄体酮和雌激素介导的，在妊娠3个月后这种变化更为明显，此外，妊娠子宫压迫盆腔静脉，导致静脉血流不畅，也使下肢静脉系统易发生血栓，另外，妊娠妇女的凝血因子增加和（或）蛋白S水平下降，可引起功能性活化蛋白C抵抗，分娩可导致盆腔血管损伤，尤其在阴道手术产和剖宫产时明显，妊娠妇女年龄＞35岁时，肺栓塞的发生率将增加1倍，妊娠妇女年龄＞40岁时，肺栓塞的死亡率比20～25岁者约高100倍，手术分娩时，肺栓塞的危险性增加2～8倍，而产后DVT最多见于急诊剖宫产术后。Gherman等报道，74.8%的DVT发生于分娩前，其中49.5%发生于妊娠第15周前，60.5%的肺栓塞发生于分娩后，但也有作者报道，VTE的发生率在妊娠期的3个阶段几乎相等。

口服避孕药（OC）对凝血的影响主要与雌激素有关。聚集在肝脏中的雌激素影响体内的凝血／纤溶平衡，正常人血液中的许多天然凝血抑制因子起着维持凝血和纤溶内环境平衡的调节作用。雌激素通过纤维蛋白原、凝血因子的增多，抗凝血酶的减少，使凝血功能亢进，这就是OC引起血栓形成的重要原因；雌激素可通过蛋白C的增多、蛋白S的减少使血小板聚集能力增强：还可使血小板对纤维结合蛋白、胶原蛋白的黏附性增加，从而使用药者血小板的黏附性增强。最近有研究显示在第三代OC的使用者中，获得性的APCR比第二代的OC的使用者更显著。而激活蛋白C的抵抗性是深静脉血栓形成的一个重要危险因素。EMPA药品专利委员会（CPMP）依据1995年至2001年9月的资料，公布了关于第三代复方口服避孕药与诱发静脉血栓栓塞（VTE）危险性关联的评价结果，认为第三代比第二代出现ⅥE的危险性有所增加，特别是在开始服用复方131服避孕药的第1年内。妇女绝经期采用雌激素治疗已达数十年之久，早期认为此治疗可缓解更年期症状，阻碍骨质疏松的发展而降低骨折的发生率。而近年研究表明，HRT增加了凝血活性，主要是由于凝血酶产生增加，抗凝血酶水平下降，蛋白C、蛋白S活性下降和活化蛋白C抵抗形成高凝状态，而HRT减低动脉血栓形成的作用极其可疑，甚或否定。已有研究得出结论，HRT治疗1年内VTE发生风险较大，主要与早期凝血活性明显增加有关。流行病学研究也表明HRT危险性主要发生于第1年。静脉血栓性疾病妇女应用雌激素研究（EVTET），以有静脉血栓病史的绝经后妇女为研究对象，结果提示有静脉血栓病史者如应用HRT，则近期复发深静脉血栓的风险明显增加，此类患者应该尽量避免应用HRT。护士健康研究（OCHS）是唯一关于HRT与发生血栓栓塞性疾病关系的队列研究，共收集、累计了16年的临床资料。结果显示HRT组中发生22例肺栓塞，曾经应用HRT组中发生19例肺栓塞，发生肺栓塞的风险与应用雌激素的剂量无关。

在瘫痪、久病和术后卧床、管形石膏、长距离乘车旅行等情况下，由于通过肢体肌肉活动，促进静脉回流的功能受到影响，导致血流淤滞，易发生静脉血栓。1954年希思罗机场的一项研究发现：机场到达大厅猝死的发生率远远高于出发大厅，首次报道了长时间飞行与静脉血栓形成可能有关。最近的一项研究发现：飞行距离与静脉血栓形成的发生率成正比，飞行距离超过10 000km者的发生率是飞行距离在5000km以下者的50倍。2002年WHO启动了一项名为WRIGHT的研究，内容包括旅行相关静脉血栓形成的危险因素、机制和预防。其研究之一的MEGA研究将1851例初次DVT患者与相匹配的同等例数对照者进行比较，证实旅行相关者的血栓危险性增加了3倍，因子ⅤLeiden突变、肥胖和口服避孕药的患者危险性更大。国内研究中，孙葵葵等在对338例DVT患者回顾性分析中，长期卧床的有82例（21.1%）。

抗磷脂抗体主要包括狼疮型抗凝物和抗心磷脂抗体，是较常见的获得性易栓症。抗磷脂抗体可出现于系统性红斑狼疮等免疫系统疾病，系统性红斑狼疮患者抗磷脂抗体阳性率约为50%，抗磷脂抗体也可独立存在。抗磷脂抗体患者血栓形成的发生率为30%～40%。血栓既可发生于动脉，也可发生于静脉，但以静脉为主，占70%左右。抗磷脂抗体阳性患者发生静脉血栓的危险性比正常人高约10倍。在一些抗磷脂抗体阳性患者的血清中发现了针对PC、PS或凝血酶调节蛋白等抗凝蛋白的抗体，这也许能部分解释患者的易栓倾向。抗磷脂抗体还可能通过影响血小板活性、凝血或抗凝机制和血管内皮功能而诱发血栓形成。习惯性流产、胎死宫内、早产和胎儿发育迟缓是抗磷脂抗体相关的常见并发症。引起流产和死胎的机制可能是胎盘血管的血栓形成和胎盘梗死。在年龄小于45岁的急性心肌梗死患者中，20%有抗磷脂抗体，且有明显的再梗死危险。50岁以下的脑动脉缺血事件患者中40%左右有抗磷脂抗体。

三、易栓症的预防和治疗

获得性高凝状态有原发疾病或危险因素者应积极治疗和纠正。遗传性易栓症目前尚无根治方法。在易栓症的防治中预防重于治疗。若仅有一种血栓危险性较低的易栓症，无论是遗传性还是获得性，一般不易导致血栓形成。因此，避免两种及以上易栓症并存，主要是避免获得性血栓危险因素，对于预防血栓形成至关重要，如避免长期制动、肥胖、口服避孕药和绝经后激素替代疗法等。当获得性血栓危险因素不可避免时，或存在危险性较高的获得性易栓状态时，如妊娠、外伤、手术等，应给予预防性抗凝治疗。

易栓症若发生VTE，应按照VTE治疗的原则、方法及时、规范的治疗。详见本书相关章节，在此不赘述。以下就常见的几种易栓状态的处理作简要介绍。

肝素是通过增强抗凝血酶的抗凝活性起抗凝作用的。有些AT缺陷症的患者对肝素耐药，需用大剂量。肝素耐药的部分原因为用药数日后AT水平进一步减少，可减少约30%。AT浓缩物对克服肝素耐药有效。国内无AT制剂上市，遇肝素耐药时，可输注新鲜冰冻血浆，补充AT。已知或疑似遗传性PC或PS缺陷症的患者，口服抗凝需在完全肝素化下开始，华法林应以相对低剂量开始，逐渐加量。

恶性肿瘤尤其腺癌，是常见的获得性易栓症，患者围术期PE的危险性增大，提倡预防性抗凝，可皮下注射LMWH，疗程一般为7～14天，延长到4周可能会进一步降低VTE的发生率。接受化疗的患者经常需安置中心静脉导管，为预防中心静脉导管相关的血栓形成，是否常规给予华法林或LMWH预防性抗凝尚无定论。肿瘤患者一旦出现VTE，治疗往往较困难。一般不主张溶栓，因为有促进肿瘤转移的潜在可能。抗凝治疗的出血并发症高于非肿瘤患者，而且VTE复发率也较高。肿瘤患者推荐采用长期LMWH抗凝治疗。与华法林相比，LMWH的优点为不需要实验室监测，出血的危险性低，血栓复发率低。肿瘤患者发生DVT后安置下腔静脉滤网虽可降低近期PE的危险性，但即使给予口服抗凝，DVT远期复发的危险仍增加。因此，肿瘤患者发生急性DVT时一般不主张安置下腔静脉滤器。腔静脉滤器仅适用于有活动性出血和无法抗凝治疗的患者以及在治疗剂量的LMWH抗凝下仍反复发生PE的患者。目前已有可回收性下腔静脉滤网，可避免永久性滤网的远期并发症。

临床试验表明，肿瘤患者发生VTE后长疗程抗凝的血栓复发率低于短疗程抗凝。目前提倡：只要肿瘤未控制或已转移，应持续给予抗凝治疗。病情稳定的肿瘤患者，至少抗凝6个月或直到化疗或激素替代疗法结束。

较常见的获得性易栓症。无症状的单纯抗磷脂抗体阳性患者一般不需要特殊治疗，可观察或给予小剂量阿司匹林。当接受较大手术时，应预防性给予肝素抗凝。继发于系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病的抗磷脂抗体阳性患者采用激素等免疫抑制剂治疗，常可使抗体减少或消失，是否预防性抗凝治疗尚无定论。

抗磷脂综合征患者一旦发生血栓栓塞并发症，停止抗凝治疗后血栓复发率高，一般主张除非患者妊娠，应长期口服抗凝，如为动脉血栓，还应加用血小板聚集抑制剂，口服华法林时，狼疮型抗凝物的存在可能会给INR值的调整带来困难，应该密切注意出血并发症或血栓复发。初次妊娠的抗磷脂抗体综合征妇女，如无血栓形成既往史，不必要行预防性抗凝；既往有过流产的抗磷脂抗体综合征妇女再次妊娠时可酌情持续给予LMWH预防流产。

高危手术，例如全髋或全膝置换术、较大的开腹手术，手术前后应接受预防性抗凝治疗。预防性抗凝可采用肝素，尤其是LMWH，一般抗凝至术后7～10天。术前已采用华法林抗凝的患者，于术前至少5天停用华法林一般可使INR值在手术前降至1.5或更低。术前一直采用肝素抗凝者一般于手术前一天晚上或手术当日停用肝素，但术前采用LMWH抗凝的患者手术麻醉时需注意以下几点：脊髓穿刺应在停用LMWH后12～24小时以上进行；单剂给药脊髓麻醉优于持续硬膜外麻醉；接受持续麻醉的患者，硬膜外导管宜留置过夜，次日拔除：术后恢复使用LMWH应在导管拔除后至少2小时。应密切观察脊髓压迫的早期体征，如进行性下肢麻木或无力、肠道或膀胱功能障碍，对于怀疑脊髓血肿的患者，必须尽快行诊断性造影和手术治疗以避免永久性瘫痪。

虽然妊娠期和产褥期静脉血栓的危险性增加，但若无其他血栓高危因素不需要预防性抗凝。因为有其他获得性易栓危险因素或遗传性易栓症而接受抗凝治疗的妇女，若妊娠需注意以下问题：华法林能通过胎盘，有致畸（华法林胚胎病）和引起胎儿出血的可能。华法林胚胎病特指因妊娠6～12周服用华法林引起的胎儿畸形，发生率可达6.4%。胎儿的特征性异常包括鼻发育不良和，或骨骺点状钙化。因此，口服抗凝的妇女出现计划外妊娠应立即停用华法林，改用肝素。UFH或LMWH均不能通过胎盘，对胎儿是安全的，ACCP-9推荐低分子肝素。正在接受口服抗凝的妇女拟妊娠时，最好先改为肝素抗凝再受孕；妊娠头3个月禁用华法林，妊娠的最后1个月也不宜使用，以防分娩时胎儿颅内出血和产妇出血过多。目前，一般推荐整个妊娠期间持续使用低分子肝素，避免使用华法林。LMWH比普通肝素引起HIT和骨质疏松的危险性低；UFH和LMWH不会分泌入乳汁，产后使用是安全的。华法林不会给母乳喂养的婴儿带来抗凝作用，也可用于产后抗凝。