第五节 股动脉穿刺的并发症以及血管闭合器的使用
随着越来越多的血管和心脏手术通过腔内途径来实施，通过股动脉穿刺建立入路来进行血管和心脏介入治疗中已经成为常规。如果使用外径较小的鞘管，那么可以运用Seldinger技术经皮穿刺股动脉建立入路；如果需使用更大外径的鞘管，那么常常需要切开股动脉来建立入路。但是，接受过股动脉切开的患者在术后长期观察中会出现淋巴囊肿、慢性疼痛、阴囊水肿等并发症。2004年，Dalainas以及其同事在一项研究中对186名接受经股动脉切开入路行腹主动脉瘤腔内修复术（endovascular aortic aneurysm repair，EVAR）的患者进行了评估，发现8%患者发生了切口感染，6.5%患者出现局部切口并发症，4%患者并发淋巴囊肿。基于此研究，经皮动脉穿刺技术得到了越来越多的应用，包括一些需要使用较大鞘管的手术。虽然经皮穿刺技术具有许多优点，但是介入手术中最常见的局部血管并发症仍是股动脉穿刺相关的并发症，其发生率在1%～10%之间。这些并发症包括假性动脉瘤、血栓形成、动静脉瘘、腹股沟血肿和腹膜后血肿。发生并发症的危险因素主要有肥胖、抗凝药物的使用、女性性别以及大外径鞘管的使用。一些动脉穿刺技术的改进包括X线透视引导穿刺、超声引导穿刺以及血管闭合器的使用和改进，都使并发症的发生率降低。在这个章节中，我们将介绍动脉穿刺的各种并发症以及预防措施。
一、股动脉穿刺部位并发症
大多数经股动脉穿刺入路的并发症是由于穿刺点位置错误造成的，发生率在2.1%～10.3%之间。股动脉最佳穿刺部位是股总动脉，如果穿刺部位过高，则可能误穿髂外动脉，增加腹膜后血肿形成的风险。腹膜后血肿的独立临床预测因素包括女性性别、低体表面积（＜1.73m2）、急性心肌炎、服用GpⅡb／Ⅲa抑制剂和穿刺鞘管插入到腹股沟韧带以上。在这些所有因素当中，腹股沟韧带以上部位的穿刺对于腹膜后血肿形成的预测价值最高。如果穿刺点过低，可能误穿股深或者股浅动脉，增加局部并发症发生的风险，如假性动脉瘤、动静脉瘘、血栓形成、肢体缺血或增加出血量。
二、通过解剖标志来确定股动脉穿刺部位
股动脉穿刺的穿刺部位传统上通过解剖标志来确定。通过解剖定位穿刺的方法是从腹股沟韧带下3cm的皮肤进针来穿刺动脉搏动最强的部位。然而通过解剖定位穿刺通常是不可靠的，特别是对于肥胖患者而言。Lechner和他的同事对于100例患者的研究显示，腹股沟皮褶和腹股沟韧带之间的距离在0～11cm不等，平均（6.7±1.9）cm。另外，股总动脉的分叉也有变异：股总动脉分叉处有20%位于腹股沟皮褶以下，有3.5%位于腹股沟皮褶平面，有76.5%位于腹股沟皮褶以上。
三、通过影像检查来确定股动脉穿刺部位
由于通过解剖标志定位来穿刺股动脉存在很多缺点，为了提高穿刺点定位的准确性，越来越多的医师采用影像技术来辅助穿刺。1974年Grossman最先采用X线透视检查来辅助准确定位股动脉穿刺点。在X线透视下，皮肤进针点通常位于股骨头下缘，股动脉的进针点在位于股骨头中1／3处。Garret及其同事进行了1项研究，纳入了187名接受过心导管术的患者，研究发现92%患者的股总动脉走行于股骨头前方。另一项研究纳入了200名通过股总动脉穿刺行心脏和外周血管介入手术的患者，发现98.5%的患者的股动脉分叉位于或低于股骨头中心。他们的研究发现股动脉穿刺的最佳位置是股骨头中点到髋臼下缘之间（图3-5-1）。近期的一项随机对照研究纳入了609名患者，对比了使用解剖定位和X线透视定位行动脉穿刺入路行心导管术的效果，结果显示X线透视明显提高了股总动脉穿刺的准确性（93.8%∶87.5%，P=0.012）。此外，X线透视大大提高了高危人群的穿刺成功率，例如对于女性患者经X线透视引导下的穿刺成功率为88.6%，优于解剖定位下的穿刺成功率70%（P＜0.001），对于BMI指数≥30kg／m2患者，X线透视引导下的穿刺成功率为93.7%，优于解剖定位下的穿刺成功率77.1%（P＜0.001）。另一项研究纳入了在2000—2003年期间接受了经皮冠状动脉介入治疗的2651名患者，研究显示X线透视引导下的穿刺降低了假性动脉瘤的发生率（0.3% ∶1.1%，P=0.017），同时降低了动脉损伤的发生率（0.7% ∶1.9%，P＜0.01）以及平均住院日（2.1天∶2.4天，P＜0.01）。然而，虽然X线透视有诸多优点，Yaganti和其同事的研究提示，多达12%的患者存在低位髂内动脉环和腹股沟韧带的解剖变异，位于或低于股骨头中心。由于这种解剖变异的存在，超声引导下股动脉穿刺技术也得到了运用。
超声引导下股总动脉穿刺技术有几个显著的优点，如可以直接观察到股动脉分叉、避免穿破动脉后壁、识别动脉粥样硬化斑块和钙化斑块和避免误穿静脉。使用超声引导进行操作时，超声探头需在轴向位和矢状位两个平面来观察股动脉。在超声引导下，股动脉的进针点应在股深动脉近端，确保穿刺进针点位于股总动脉而不是股浅动脉。一项研究纳入了158名接受经皮动脉穿刺手术患者，研究显示在超声引导下动脉穿刺置入大外径鞘管（＞20F），技术成功率从82%上升至100%（P＜0.05）。除了识别股动脉解剖结构外，超声还可以识别腹股沟韧带，提高超声引导技术的精确性。近期Yun及其同事的一项研究纳入了50名接受经股动脉穿刺介入治疗的患者，这项研究运用超声来确定腹股沟韧带的位置来进行股穿刺。在腹股沟区逆向穿刺股动脉时，运用超声在轴向和矢状位来观察股动脉，确定股总动脉、股动脉分叉以及股骨头的位置。移动探头在髂前上棘嵴耻骨结节之间寻找腹股沟韧带，随后将超声探头旋转90°使探头与下方的血管平行（图3-5-2）。运用这项技术，股动脉穿刺的成功率达到了100%，没有出现股总动脉穿刺点过高以及其他并发症。相对于透视定位的腹股沟韧带的位置，超声定位的腹股沟韧带位置较低（P=0.002）。通过造影证实，相对于透视定位的腹股沟韧带的位置（ρ=0.287，P=0.043），超声定位的腹股沟韧带的位置与髂外动脉起始段更加相关（ρ=0.823，P＜0.001）。
四、股动脉穿刺点的闭合
腔内治疗完成后，在拔出鞘管之前需充分止血。传统的方法是通过手动压迫。压迫可以通过人工压迫或者通过一些压迫装置来进行（表3-5-1）。手动压迫装置存在一些缺点，如压迫会对患者造成不适感、不能对动脉壁形成直接压迫以及压迫位置偏离动脉穿刺点。另外，随着血管鞘管的外径的增加、抗凝以及肥胖患者的增加，采用手动压迫的方式越来越困难。基于这些原因，在20世纪90年代，开始采用血管闭合器来闭合穿刺点以提高患者的治疗的安全性及舒适度。这些闭合器有两大类闭合方式，一是在穿刺孔处放置塞子、密封剂或者胶来“被动”闭合穿刺孔，一是通过血管缝合线或血管夹来“主动”闭合穿刺孔（表3-5-2）。
大量研究显示通过血管闭合器闭合穿刺孔优于手动压迫，可以减少止血时间，减少制动时间，提高患者舒适度和提高抗血小板和抗凝治疗患者的止血效果。国家心血管注册（NCDR）研究中的“CathPCI”注册研究回顾性分析了150万名接受过经皮冠状动脉介入治疗患者，显示在使用手动压迫组出血事件发生率为2.8%，高于使用血管闭合器组的2.1%（P＜0.001）。然而，2004年由Korney及其同事发表的1篇荟萃分析文章纳入了30个临床随机对照研究，对比了手动压迫和血管闭合器的使用效果，研究发现手动压迫组和血管闭合器组中腹股沟血肿、局部出血、假性动脉瘤发生的风险是一样的。尽管如此，采用血管闭合器的患者较使用手动压迫患者所需止血时间更短（平均为17分钟；14～19分钟），所需卧床休息时间更短（平均10.8小时，8.5～13.1小时），住院时间更短（平均0.6天，0.1～1.1天）。2010年发表的1篇荟萃分析文章纳入了31个随机对照研究，包含了7528名接受了诊断性动脉造影和腔内介入治疗的患者。文章对比了这些患者后使用血管闭合器和手动压迫的效果，结果显示两组之间腹股沟血肿、出血、假性动脉瘤、输血、动脉缺血并发症发生率以及出现并发症后的手术干预率相似。使用血管闭合器的患者腹股沟感染发生率更高（0.6%∶0.2%，P=0.02），但是使用血管闭合器患者所需止血时间更短（平均差异为38分钟），恢复期更短。近期在2014年发表的一项ISAR-CLOSURE多中心随机对照研究评价了血管闭合器的非劣性，该研究使用FemoSeal（St.Jude Medical，Inc.）或者是Exoseal血管闭合器（Cordis Corporation）（两者都是“被动”闭合穿刺孔）和手动压迫对比，结果证实了血管闭合器的非劣性。该研究纳入了4524名患者，随机分成3组，比例为1∶1∶1。主要事件终点是血管穿刺部位并发症的发生（包括＞5cm的血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、穿刺相关的大出血、急性同侧肢体缺血、需要再次血管手术或是介入治疗、30天内的局部感染）。以穿刺入路相关的血管并发症作为复合原发终点事件，208例接受血管闭合器的患者（6.9%）和119例接受手动压迫的患者（7.9%）发生了该终点事件（比例差异-1.0%［1-sided 97.5%CI，0.7%］；非劣性P＜0.001；优越性P=-0.23）。总而言之，就穿刺点并发症发生率而言，血管闭合器不劣于手动压迫，而且血管闭合器有止血迅速、患者卧床时间短的潜在获益。
传统观念认为血管穿刺孔不管是手动压迫还是血管闭合器闭合，推荐患者卧床6小时。一项荟萃分析纳入了635名接受经皮心脏介入治疗的患者，这些患者均采用6F血管鞘进行治疗并采用手动压迫，研究显示术后卧床6小时和卧床2小时没有差别。研究发现穿刺点出血总是发生在离床活动的10分钟内。所有患者在出院后没有出现出血或者假性动脉瘤的并发症。这项研究提示至少在使用6F或更小外径鞘管的时候，卧床2小时后早期离床活动是潜在的可行标准。当然，当使用血管闭合器后，大多数医师认为让患者在短暂的卧床（2～4小时）后离床活动是可以接受的。
在接受抗凝治疗的患者中，使用血管闭合器相对于手动压迫的优势更加突出。2001年的1项回顾性研究纳入了3027名接受经皮冠状动脉介入治疗的患者，研究发现使用血管闭合器降低了所有血管并发症的发生率（3.03% ∶5.52%，P＜0.01），并且缩短了住院时间（2.77天∶3.97天，P＜0.01）。在使用糖蛋白Ⅱb～Ⅲa拮抗剂治疗的亚组中，使用血管闭合器更加显著地降低了并发症的发生率（OR=0.45，P＜0.01）。2010年的ACUITY研究评估了比伐卢定单用和肝素比伐卢定联用糖蛋白Ⅱb／Ⅲa联用对于急性冠脉综合征的出血风险，在亚组分析中评估了血管闭合器对穿刺入路并发症发生率影响。该研究中37.1%的患者使用了血管闭合器，在使用血管闭合器患者中穿刺部位出血并发症的发生率低于未使用血管闭合器的发生率（2.5% ∶3.3%，RR，0.76；95%CI，0.61～0.94；P=0.01）。多元回归分析提示，血管闭合器（OR 0.78；95%CI，0.61～0.99；P=0.04）和单用比伐卢定（OR 0.35；95%CI，0.25～0.49；P＜0.0001）都是减少主要出血事件的独立影响因素。
尽管血管闭合器的应用对于预防穿刺点并发症有许多潜在的优点，但是在肥胖患者中，相关并发症的发生率仍然较高。Starnes及其同事进行了一项回顾性研究，纳入了79名行经皮股动脉穿刺后使用Prostar XL（Abbott，Menlo Park，CA）闭合穿刺孔的患者，这项研究显示病态肥胖是使穿刺入路并发症发生率增高的独立因素。肥胖患者的体表的解剖标志不同于普通人，在股总动脉穿刺过程中更容易穿透腹股沟韧带。这会导致血管闭合器的塞子或缝线固定在了腹股沟韧带上而没有缝合血管壁，造成穿刺孔闭合失败。基于此原因，在肥胖患者中综合使用X线透视、超声和解剖标志定位的方法来引导股动脉穿刺，对于防止血管闭合器失败具有重要意义。
大口径鞘管的使用也会增加并发症的发生率。同样在Starnes及其同事进行的对79名进行经皮股动脉穿刺后使用Prostar XL（Abbott，Menlo Park，CA）闭合血管的患者的回顾性研究发现，使用大于20F的鞘管会增加穿刺入路并发症的发生率。使用≤18F的鞘管时，使用闭合器闭合的成功率＞98%，高于使用≥20F鞘管78%的成功率。基于此研究的结果，作者认为对于术前CTA提示股总动脉管腔小于3.3mm的患者，应考虑行股动脉切开建立入路来进行治疗。由于使用更大的血管鞘发生并发症的风险更高，如果治疗时同时使用了两根血管鞘（在对侧腹股沟），应先拔出更粗的鞘管，保留较细的鞘管。这样做的目的是当在拔出粗鞘遇到困难时可以进行造影评估或需要必要时控制近端的主动脉。
五、总结
随着股动脉穿刺术应用的增多，进一步改进股动脉的穿刺和闭合技术对于预防穿刺部位并发症有重要的意义。相对于单独应用解剖标志定位来穿刺而言，使用X线透视辅助进行穿刺定位提高了股总动脉穿刺成功率。特别是在女性、肥胖患者的高风险组，使用该项技术的应用降低了并发症的发生率。除使用X线透视外，也可使用超声来辅助股动脉穿刺，并且有诸多优点。在穿刺过程中，超声可以直接观察到股总动脉分叉，分辨动脉硬化斑块和钙化斑块以及避免误穿股静脉。对于腔内治疗后穿刺孔的闭合，使用血管闭合器在降低穿刺部位相关并发症方面不劣于手动压迫，同时有对于快速止血以及术后的早期下床活动有潜在获益。这种获益在接受抗凝治疗的患者中更加显著。