第二章 常见血管外科手术入路和血管阻断、结扎与重建原则
第一节 颈动脉
一、颈动脉的解剖及与邻近组织的关系
颈动脉分为颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉，颈总动脉是主干，颈内、外动脉为主干发出的分支。人体主动脉从心脏发出后，在胸部形成升主动脉、主动脉弓、降主动脉。主动脉弓发出3分支，它们是无名动脉、左颈总动脉、左锁骨下动脉、无名动脉发出右侧颈总动脉和右锁骨下动脉。两侧颈总动脉发出后经过胸锁关节后方、沿气管和喉外侧上升，在甲状软骨上缘分出颈内、颈外动脉。颈内动脉在外后侧继续上行，经颅底颈动脉管入颅中窝。颈内动脉在颈部的走行特点为垂直上行，入颅前一般不发出分支。颈外动脉走行于颈内动脉的前内侧，在颈部发出甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、枕动脉、耳后动脉和咽动脉。颈总动脉在颈内、外动脉分叉处后方有一椭圆形小体，称为颈动脉球（carotid glomus），是血液中CO2浓度的感受器。在颈总动脉末端和颈内动脉起始处有动脉膨大部分，称为颈动脉窦（carotid sinus），窦壁内有压力感受器，受刺激后可引起反射性心跳减慢，血管扩张和血压降低。
颈动脉、颈静脉、迷走神经三者共同被包围在颈动脉鞘内。在动脉鞘内颈静脉位于颈总动脉外侧，向逐渐转为颈内动脉内侧。迷走神经位于颈总动脉与颈内静脉中间后侧。颈内静脉在胸锁关节后方与锁骨下静脉汇合成头臂静脉。颈内静脉壁紧贴动脉鞘，有一定的张力、故在颈内静脉损伤时、静脉腔不易闭锁，加之胸腔负压的吸引，容易发生空气栓塞。迷走神经在颈部发出喉上神经，喉上神经再发出喉内支和喉外支，喉内支支配声门裂上黏膜，损伤后该处黏膜感觉丧失，咳嗽反射消失，出现误吸现象。喉外支支配环甲肌，损伤后该肌松弛，出现发声无力、低沉。另外在颈动脉鞘下缘及深处还有副神经、舌下神经、交感神经干通过。
二、颈动脉的临床意义、阻断与结扎原则
颈内动脉是大脑的主要供血动脉。双侧颈内动脉与椎动脉构成大脑Willis环，其中颈内动脉供应大脑半球前2／3，椎动脉供应大脑半球后1／3和脑干、小脑。
理论上常温下颈总动脉和颈内动脉的阻断时间是3分钟，颈总动脉和颈内动脉在损伤后必须被修复或重建，结扎一侧颈总动脉和颈内动脉后可能导致1／3～1／2患者发生脑血液循环障碍，脑软化或半身瘫。但在实际工作中，很多患者通过手术前训练、低温、转流导管、大脑血流和电位的监测以及手术操作方法的改进，颈动脉的阻断时间被进一步延长，各种涉及颈动脉的复杂手术被很好完成。颈外动脉可以结扎。
三、手术显露方法
仰卧位，肩下枕垫，颈部充分伸展，头部转向健侧。
沿胸锁乳突肌前沿做斜形切口，根据手术要求决定切口的大小。
切开皮肤、皮下组织，切开浅筋膜、颈阔肌暴露胸锁乳突肌，将该肌推向后侧，此时可以看到颈外静脉分支和颈横神经，如果影响手术显露，可以切断。沿此入路继续解剖，切开血管鞘，可以显露颈部血管。最前方是颈内静脉后方是颈总动脉，在动脉和静脉间有迷走神经。颈总动脉在甲状软骨上缘分出颈内、外动脉。颈外动脉在内侧，向上行走时发出甲状腺上动脉，甲状腺上动脉前面有甲状腺上静脉横过。颈内动脉在外侧，入颅前在颈部无分支，手术中可以根据上述特点进行确认（图2-1-1）。
