第一节　检查方法

一、常规血管CT成像和“一站式”血管成像

目前，常规血管CT成像（CTA）技术日臻成熟规范，部位主要包括：头颈部血管、冠状动脉、肺动脉/静脉、主动脉、内脏动脉、四肢动脉和静脉系统。血管成像检查实质就是瞬间冻结对比剂峰值成像，根据其观察部位和目的不同制定扫描范围和具体扫描技术参数。

扫描范围应包含主动脉弓部至颅顶，对比剂用量根据患者体重指数和CT机型有所不同，一般成人对比剂总量40~60ml，注射速率4.5~5ml/s，首选右肘前臂静脉注射，感兴趣区（region of interest，ROI）设置于主动脉弓降部，阈值100~150HU，最短延迟时间。颈动脉显影而颈内静脉不显影，对比剂到达阈值后延迟时间+扫描时间一般不应超过6秒（图4-1）。

图4-1　头颈部CTA

扫描范围自主动脉弓部至颅顶，对比剂用量50ml，注射速率5ml/s，ROI设置于主动脉弓降部，阈值150HU

冠状动脉CT成像已经有一整套规范化的操作流程，值得注意的是，虽然各公司高端机型均逐渐摆脱了完全依赖心率控制的瓶颈，但是如果条件允许，依然建议控制心率在70次/分以下，以得到更佳图像和有效降低辐射剂量（图4-2、图4-3）。

图4-2　冠状动脉CTA

患者心率64次/分，对比剂用量55ml，注射速率5.5ml/s，ROI感兴趣区胸降主动脉，阈值200HU；前降支近段及远段两处闭塞病变，近端闭塞段以远钙化为主混合斑块，前降支远段借侧支血管逆行显影

图4-3　冠状动脉CTA

患者心率71次/分，对比剂用量60ml，注射速率5.0ml/s，ROI感兴趣区胸降主动脉，阈值200HU；右冠状动脉起自左冠窦

肺动脉略特殊，不仅受心功能影响，还受肺循环阻力影响，肺动脉高压患者或心功能异常者应适当增加对比剂用量，第二期注射生理盐水可以降低对比剂使用量和减少上腔静脉高浓度对比剂对右侧肺动脉的影响。肺静脉CT成像最常用于肺静脉发育/引流异常的诊断，以及射频消融前的检查，触发监测点（Blous tracking）可以放置于左心房，阈值为180~220HU。

如非特殊情况，绝大部分主动脉疾病患者，一次扫描范围应涵盖主动脉全程。建议标准扫描范围为胸廓入口上3cm到两侧股骨小转子水平，即扫描范围涵盖从头臂动脉近段到双侧股深、股浅动脉分叉水平（图4-4）。

图4-4　主动脉CTA

A.术前CTA示：动脉粥样硬化，腹主动脉瘤并附壁血栓，瘤体最大径处52mm；B.术后CTA复查示：主动脉支架位置形态良好，瘤体完全隔绝

往往是有针对性进行的单部位或多部位扫描，扫描方法与其他血管成像基本类似。部位选择和成像后处理至关重要，例如咯血患者的供血动脉CTA，重点观察的血管不应仅仅是支气管动脉，还应包括可能引起咯血的其他分支血管，如肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉及膈动脉等，合理应用各种后处理软件功能，可以突出显示兴趣血管，为临床提供更加直观、丰富的影像学信息（图4-5）。在腹部脏器分支血管CT成像中，曲面重建更有助于观察迂曲血管管腔情况。

图4-5　支气管动脉CT图像

为远心端动脉，受心功能影响较小，外周血管阻力影响相对较大，循环时间变化大，对比剂用量不宜过低。对比剂（350mgI/ml，或370mgI/ml），用量一般为80~90ml，生理盐水30~40ml，注射速率3.0~4.0ml/s，对比阈值150HU，一般上肢动脉到达阈值后延时6~8秒扫描，下肢到达阈值后延时10~15秒后启动扫描。

检查方法主要分间接法和直接法。

选择前臂静脉注射，对比剂（350mgI/ml，或 370mgI/ml），总量 90~120ml，生理盐水 30~40ml，注射速率：3.0~5.0ml/s，延迟时间150~210秒。优势：可同时进行下肢CTA检查，缺点：静脉血管浓度不高。

对比剂稀释（对比剂/生理盐水=1/7~1/4），足背静脉注射，混合液总量80~100ml，注射速率1.0~2.0ml/s，使用Blous tracking，监测点置于下腔静脉，阈值150~180HU，或延迟70~80秒直接扫描。优势：可获得类似于CTA的VR图像。

近年来随着设备的发展，“一站式”CT血管成像成为可能。所谓“一站式”成像，即一次扫描或者一次检查多期扫描，进行多部位和（或）多时相联合成像。“一站式”扫描一般要求CT机为64层以上，检查前明确检查指征，不应所有患者均进行“一站式”CT扫描。

以主动脉为主要观察对象的“一站式”扫描，大部分是同时观察冠状动脉和主动脉根部细节情况，需在心电门控下进行扫描，适应证主要包括：

1.胸痛三联征的鉴别诊断。

2.急性主动脉综合征患者，同时评估冠状动脉受累情况及冠状动脉本身病变程度。

3.经导管主动脉瓣置换（TAVI）术前评估。

4.主动脉根部术前检查及术后复查，需了解根部情况，尤其是存在升主动脉/冠状动脉吻合口漏的患者（图4-6）。

图4-6　主动脉和冠状动脉“一站式”CTA

胸主动脉支架形态良好，胸腹主动脉人工血管通畅，主动脉根部瘤，三支冠状动脉未见异常

5.多部位血管病变情况的联合评估诊断（图4-7）。

图4-7　肺动脉+肺静脉+胸主动脉“一站式”CTA

部分型肺静脉异位流引，右上肺静脉部分引流入上腔静脉（箭头所示），肺动脉增宽，胸主动脉及冠状动脉未见异常

6.血管疾病合并其他脏器病变的诊断和鉴别诊断　此类情况心电门控不是必需的扫描条件，一般为一期血管成像后，即时发现病变后的加扫项目，主要包括病变部位的静脉期和延迟期扫描。

二、对比剂的应用

《碘对比剂使用指南（第2版）》修订用“次高渗”对比剂概念替代了“低渗”对比剂的概念。事实上，次高渗对比剂的渗透压仍高于血浆渗透压的数倍。使用碘对比剂前，无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特别要求。使用前建议加热至37℃。建议在使用碘对比剂前6~12小时至使用后24小时内，对患者给予水化。应向患者或其监护人告知对比剂使用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项，签署“碘对比剂使用知情同意书”。询问病史，需要高度关注的相关疾病包括：

甲状腺功能亢进尚未治愈者禁忌使用碘对比剂；

使用碘对比剂需要咨询内分泌专科医师和肾脏病专科医师；

造影前不必停用二甲双胍，但使用对比剂后应在医生的指导下停用48~72小时，复查肾功能正常后可继续用药；而对于肾功能异常的患者，使用对比剂前48小时应当暂时停用二甲双胍，之后还需停药48~72小时，复查肾功能结果正常后可继续用药（Ⅴ级）。

对比剂团注设计方案至关重要，尤其是对于“一站式”扫描的患者。传统的扫描模式中，CTA检查需要选用尽可能高的对比剂注射速率以使得靶血管内对比剂的浓度更高。在“胸痛三联征”的一站式扫描中，使用双筒混合流率注射可以减少对比剂用量，延长血管内峰值的平台期，改善右心系统对比剂浓度，利于心腔结构和冠状动脉观察。

血管CT成像一般选用对比剂的规格为350mgI/ml~400mgI/ml，注射流率为3.5~5.0ml/s。剂量根据患者体重指数及扫描持续时间确定，最大对比剂用量公式为：5ml×体重（kg）/基础血清肌酐（mg/dl）。进床速度与对比剂流向应有一致性，进床太快远端动脉充盈欠佳，尤其见于巨大腹主动脉瘤患者；进床过慢则会错过动脉内对比剂峰值时间。

三、辐射剂量的控制

任何部位的CT检查，都要遵循图像能够满足诊断的基础上尽可能降低辐射剂量的原则，在扫描时应对mAs、kv、FOV、Z轴覆盖范围等扫描参数进行优化。目前比较可行的降低有效辐射剂量的方法有：

1.提高受检者防护意识。

2.尽量减少扫描时间、缩小扫描视野，多部位扫描时应尽可能使用连续扫描，以避免出现扫描部位重叠。

3.心电剂量调节，应用最大心电剂量调节技术可使有效辐射剂量降低30%~50%。如果患者心律规整，心率在65次/分以下可以使用前瞻性心电门控技术或步进扫描技术，可以使辐射剂量减低80%左右。

4.采用自动心电门控转换技术，即胸主动脉段采用心电门控扫描，自心脏膈面以下转换为非心电门控螺旋扫描模式。

5.选择合适螺距（pitch）。如果其他条件不变，增加螺距能使患者受照射剂量低于常规螺旋CT扫描，但螺距增大，层面敏感性曲线增宽，使影像Z轴的空间分辨率下降，容易遗漏微小的病变，因此在扫描过程中应根据实际诊断的需要选择合适的螺距。