五、美国医生的规培之路（以内科和全科为例）

美国医学生们在完成4年医学院学习后，开始进入各个医学专业做住院医生。美国医学院协会的数据显示，美国医学院每年新入学1.8万～2万名学生，每年申请住院医生的人数约18 000名，新入学医学院的学生4年后的毕业率大概在90%，而8年后的毕业率是96%（包括留级复读和双学位的学生）。下面以内科医生的具体规培为例来说明美国医生的培训是如何做到同质的。

美国的住院医师培训机构是由美国毕业后医学教育资质认证委员会（the Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）统管。培训计划的制订和实施必须达到美国毕业后医学教育资质认证委员会对住院医生六大核心能力的基本要求，即医学知识、患者关怀及独立行医的能力、人际交往与沟通的能力、医学专业素养、以实践为基础的学习和改进、系统化的行医模式六个方面。全美每个内科培训机构的培训计划都是相似的。美国内科医师学会（American College of Physician，ACP）和美国内科专业认证委员会（American Board of Internal Medicine，ABIM）也在不同程度上参与内科住院医生的最后认证过程。内科住院医生培训主要由以上三个非营利机构共同参与合作，并最终确保医生培训在全美范围内的规范化和标准化，即医生规培后的同质。

住院医生规范化培训的主要目的是，培养符合国家标准的某一医学专业的医生，使其在全美国都能达到同一质量。如果医生规培的标准一样，培训后通过的考试也一样，则无论在大医院工作，还是在乡镇的小医院工作，都是合格的高水平的主管医生（Attending）。尽管培训质量统一，具体医生的实际水平也会稍有不同。美国绝大部分医生在其整个行医生涯中的职称都是主管医生。只有在医学院和医学院附属医院工作的少数医生才有教授、副教授或者助理教授之分。由于美国的患者对规培后的医生有充分的信心和信任，所以他们不会因为一些小病而去大城市或医学院的附属医院看病。

当内科的住院医生开始做内科规培时，其3年规培大纲是事先制定好的，而且在全美范围内基本统一。主要的培训原则是以循证医学为主导，以医学指南为依据的临床路径（Clinical Pathway）培训方法为基础，也即学习系统化的行医模式。具体来说，内科医生规培是按照月份来进行的。在每月轮转中，每组由一名主管医生、一名二年级住院医或者三年级住院医、两名一年级住院医组成。每组每天最多管理患者20名（最近减少为16名患者），每名一年级住院医生一般最多管理10名患者（最近减少为8名患者），这是小组的基本架构。通常每个小组还有1～2名医学生。主管医生是小组最高级别的医生，由他来全权负责小组所管住院患者的一切医疗事件，也包括医疗事故的处理。需要的时候，也会有其他专科会诊医生参与患者住院过程中的相关治疗。美国医生在3年内科住院医生培训结束以后，就可以成为负全责的主管医生。这种能力的培养是通过这3年中日复一日的科室轮转和密集训练而得来的。

美国住院医生规培的一大特点是递进制，即住院医生不仅要每月在各科室轮转，而且每年轮转的要求和责任也不一样。二年级住院医生必须要有带教一年级住院医的能力，三年级住院医要有带教一、二年级住院医的能力。住院医生不仅自己要学习，还要有带教能力。从第二年开始，高年级住院医生还必须具备领导整个团队的能力。这对每位住院医生都是一个不断提高和成长的过程，在此期间，高年级住院医生就把自己从第一年单纯地执行上级医生指示和完成任务转化为主导制定诊疗方案并指挥下级医生完成日常医疗工作的培训上，第三年的住院医生学习和培训就是把这种医疗知识和能力在临床中运用得更为成熟的过程，二年级和三年级住院医则有更多的时间可以参加内科各个亚专科选修学习的轮转机会。这种轮转通常为一对一的学习，即一个月只跟着某专科医生（或者专科医生团队），如呼吸科、消化科、心内科、肾内科等专科医生看患者、做会诊和学习相关操作。

内科住院医生每天的轮转和学习包括：早报告，单独查房，主治医生查房，午餐讲座，下午写医嘱和写病历，晚上值班，不定期的病例报告会，杂志新论文分享等学习模块。在主管医师查房前（内科一般在9～10点左右开始，ICU除外），住院医生实际上已经提前查好房并制订了每个患者当天的诊疗计划，这就培养了住院医生独立思考和独立处理医疗问题的能力。主管医生在随后的查房过程中，如果对住院医生的处理有不同意见，则会指导住院医生加以修改并辅以有针对性地教学。住院医生最后再根据主管医生的意见下医嘱并随后写好病程记录，这个边做边学的过程非常重要。

住院医生早报告由前一晚在医院值班的轮转小组来做，所有当月在医院轮转的各个年级的住院医生都必须参加。时间通常安排在早上7～8点，历时1小时。主持人通常是内科住院医规培部的主任或副主任，有时也会由某个带教教授或者带教主管医生来主持。以前的早报告程序一般是由一年级住院医生汇报前一天晚上从急诊科收住院的典型病例，其鉴别诊断、治疗方案的制定以及疾病的最新进展是病例陈述和讨论的重点。带教主管医生或规培部主任会对值班小组给患者的处理予以点评。新的早报告程序是由1～2名二年级住院医生选取自己诊治过的典型临床病例向大家作汇报。早报告的形式多种多样，可以是一问一答式，也可以是讲课式。多数情况下，带教主管医生或主任都希望所有的住院医生能针对某1～2个病例共同参与讨论和学习。通过这样的日积月累，内科各种疾病的诊治就会在住院医生们的脑海中留下非常深刻的印象。这种早报告的学习方式在做内科住院医生的三年培训过程中始终贯穿，这对增长住院医生内科医学知识所起到的影响潜移默化，不可小视。

住院医生午餐讲座也几乎是美国所有内科住院医生规培中心遵循的训练方法之一。授课人可以是本医学院或者医院的教授、带教主管医生，也可以是外医院或者其他医学院请来的专家，有时也可能是高年级的总住院医生或者第三年的住院医生。讲座课题涉及内科各方面。一般一小时的课程以讲一个专题为主。住院医生一边吃午餐，一边听讲座。午餐讲座每周一到周五都有，通常要求所有的住院医生都必须参加，贯穿住院医生整个三年的培训。

门诊也是内科住院医生培训的重要的组成部分。门诊规培由两部分组成。第一部分是到私人开业的医生诊所进行几周或一个月的门诊学习，每天跟着带教医生看门诊患者，一般是第二或者第三年住院医生做这种轮转。第二部分，内科住院医生部还要求每位住院医生在三年的住院医生培训过程中每周必须有半天固定的门诊时间，这种门诊训练从第一年住院医生轮转就开始。它既方便住院医生对自己诊治过的已出院患者做随访，也可以有3年的时间积累达到做这些患者家庭医生的连贯性。门诊患者的来源，一是没有家庭医生的住院患者，住院医生可以在患者出院时，把他们争取为自己的门诊患者；二是来就诊的新患者；三是已经毕业的住院医生留下来的老患者。当住院医生和患者的医患关系确定后，如果患者喜欢这个医生，则未来的3年的时间里，这例患者就成为某位住院医生的固定患者。在该住院医生毕业后，其门诊患者就会转给新来的第一年级的住院医生，当然这必须是在征得患者同意的情况下进行的。住院医生学看门诊，并不是坐着看带教老师看门诊，而是自己先看患者，在完成病史采集、查体和必要的实验室检查并做出自己的诊断分析和处理意见后，再找主管医生讨论，并再次和主管医生一起回去看患者，并对诊疗方案加以必要的修正，最后完成整个门诊程序。主管医生根据具体病例实践指导住院医生的过程也称“Precept”。这种训练方法不仅锻炼了住院医生独立的门诊诊疗能力，也最大限度地避免了误诊、错诊，以及医疗事故的发生。

家庭医生的规培与内科医生相似，家庭住院医生规培与其他住院医生一样，也必须参加毕业后医学教育资质认证委员会（The Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）认证的医院规培。家庭医生规培也是三年，包括必须专科的门诊、社区和病房培训。

典型的家庭医生三年住院医生规培课程包括：第一年，4周调试期，8周成年急诊科，4周外科病房，12周家庭科病房，4周小儿科门诊，4周产科，4周新生儿门诊，4周重症病房，4周心脏科门诊，2周妇科门诊，2周诊所管理（在做第一年住院医生时，还要考USMLE的第三部分）。第二年，8周家庭病房，4周妇科门诊，2周新生儿重症病房，4周运动医学门诊，4周估息医学，2周耳鼻喉门诊，4周自选专业，2周社会医学门诊，4周肺科门诊，4周小儿科病房，2周眼科门诊，4周家庭科病房值班。第三年，4周家庭科门诊，4周传染病门诊，4周肾科门诊，4周消化科门诊，4周风湿科门诊，8周自选专科轮转，2周社区医学门诊，4周骨科门诊，2周诊所管理，2周放射科门诊，4周皮肤科门诊，4周家庭病房值班。在完成三年住院医生递进式规培后，绝大多数住院医生会参加家庭医生执照考试，通过后，就可成为一名合格的家庭主管医生。

美国住院医生规培遵循的是住院医生完全负责制，例如，当某位医生在美国做全科住院医生训练时，第一个月至某科室轮转，晚上只有一名住院医生值夜班，这名住院医生必须负责收治当晚所有需要住院的患者，诊疗中有问题可以直接与主管医生取得联系，但一个人值班压力非常大，尤其是在英语不流利的情况下。美国的住院医生，就是在这样的高强度压力下训练出来的。轮转到在外科时，就完全是高年级住院医生带低年级住院医生做手术，主管医生只是偶尔才会上台。美国的住院医生培训就是通过放手让住院医生干，多动手，并辅以高强度的训练，同时加上主管医生的严格把关，从而保证住院医生训练和医疗质量两不误。

这里再举一个例子说明住院医生规培的效果。笔者陈医生工作的医院胸外科就只有一名胸外科医生，这名医生历时7年通过胸外科住院医生规培后来这个医院工作。此后，医院所有的搭桥、换瓣手术以及胸外科的手术都是由他一个人做，连一个医生助手都没有。10多年下来，他一个人做了医院里所有的心胸手术，而且还承担了所有的心胸外科的夜班。如果他需要出差，则会由本市另一家医院的胸外科医生来帮他顶替几天。而那个外院的胸外科医生也是自己一个人在那所医院独挡一面长达10多年之久。由此可见，在美国，无论是哪一个医学专科的医生，只要通过正规的培训，他就可以在美国的任何一家医院或是诊所独立行医。

医学这门职业，要求医生有以任务为中心（Task Orientated）的个性特质，具备体谅他人的品格（People Person）。美国医生的培养很费时、费钱，要求那些聪明、想成为医生的人必须有强烈的执业愿望，并且有坚持不懈地努力学习和工作的态度和爱心、同情心、责任心，尊重并敬畏生命；能耐受长时间工作，即使在疲惫的情况下还能集中精力，能承受紧急情况下的压力，能成为医疗团队中的一员（Team Player），必须学会与人沟通，而且愿意为人服务。美国医生的规培尤其要强调以上这些特质。