一、肾癌诊断的现状与发展

由于健康体检意识的普及和影像学检查等诊断技术的进步，无症状肾癌在新发病例中所占比例明显增高，这类患者占肾癌患者总数的50%～60%以上，其中绝大多数都是早期肾癌。目前，临床出现“肾癌三联征”（血尿、腰痛、腹部肿块）的已经不到10%，这些患者诊断时往往为晚期，组织学上为进展性病变。有症状的肾癌患者中最常见的症状是腰痛和血尿，少数患者是以腹部肿块来院就诊。10%～40%的患者出现副瘤综合征，表现为高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、红细胞沉降率增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常等改变^［5］。20%～30%的患者可由于肿瘤转移所致的骨痛、骨折、咳嗽、咯血等症状就诊。

诊断肾癌往往需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。实验室检查可以作为对患者身体一般状况与预后判定的评价指标，主要包括肝肾功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、红细胞沉降率、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶等。目前，尚无公认的可用于临床诊断肾癌的肿瘤标记物。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查，确诊则需病理学检查。

目前，肾癌的临床诊断和疗效评价方法较前有了明显的变化，主要体现在影像学技术的进步。

是肾癌筛查与诊断的首选的基本检查方法^［6］，具有无创、快速、简单、便宜的优点。B超检查在体检中的普及，使越来越多的无症状偶发癌和小肾癌（最大径＜4cm）被发现。B超对直径1cm以上的肾癌诊断的准确率达90%以上。肾癌一般表现为中低回声，有时肿瘤边缘或区域内有强回声钙化表现。B超对鉴别肾脏囊实性肿块有重要意义，但是复杂性囊性肾癌有时与复杂的肾囊肿很难鉴别。肾血管平滑肌脂肪瘤也是肾实质内实性肿瘤，其超声表现为脂肪组织的强回声，容易和肾癌相鉴别。在超声检查发现肾癌时亦应注意肿瘤是否穿透包膜，肾周脂肪组织有无肿大淋巴结，肾静脉下腔静脉内有无癌栓，肝脏有无转移等。

已经成为肾癌临床诊断和分期的标准影像学检查方法^［7］。典型的肾癌表现为圆形、椭圆形、不规则形肿块。平扫病灶多呈稍低密度或等密度，边界清晰，可合并出血、坏死、钙化。增强扫描肿瘤可呈轻到中度强化，但强化程度往往低于肾实质，且可不均匀强化。膨胀性生长肿瘤可表现为肾脏局部突起，边界清，周围组织受压形成假包膜。浸润性生长者与肾实质分界不清，肾脏轮廓多无明显变化。肾动脉CT血管成像可在术前判断肾动脉分支的数量以及有无异位肾动脉，使保留肾单位手术更安全、有效，也为选择性肾动脉分支阻断技术提供了依据。对胸部X线片上显示肺部有可疑结节或临床分期≥Ⅲ期的肾癌患者应进行胸部CT扫描检查。对有头痛或相应神经系统症状的肾癌患者还应该进行头部CT或MRI扫描检查。

可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位，但IVU对肾癌诊断价值有限，已经不再作为肾肿瘤必需的影像检查。CT增强扫描亦可评价对侧肾功能，核素肾图可以评价患侧及对侧的肾功能，CTU和MRU也可替代IVU进行尿路评价。

肾癌肾动脉造影常见表现如下：①肾动脉主干增粗，肾动脉主干和（或）分支可受压弧形移位，部分可包绕肿块，形成“抱球征”。肾内动脉分支如被肿瘤包裹和侵蚀，表现为局限性变细或粗细不均。②肾癌常为多血管性占位病变（占92%，仅8%为少血性），表现为大量粗细不均，排列紊乱的肿瘤新生血管，可见血池及粗大肿瘤静脉早显。③实质期肿瘤染色明显，排空延迟，肿瘤染色大多均匀，部分不均匀与肿块内出血坏死及囊性变有关。肾实质染色可见肾轮廓不规则。④静脉期可见肾静脉主干早显及肾静脉内瘤栓。表现为肾静脉主干或其分支内充盈缺损或突然中断，阻塞以前的肾静脉排空延迟，常可见到侧支静脉显影。肾动脉造影可对肾占位病变进行定性诊断，了解其病理血管形态及病变分期均有实用价值，曾经是肾癌的重要影像检查之一。但由于是有创性检查，目前已被其他损伤更小、诊断率更高的无创影像学检查方法替代，如超声造影、螺旋CT肾动脉造影三维影像重建、MRI等。

MRI对肾癌诊断的灵敏度及准确性与CT相仿^［8］，但在显示肾静脉或下腔静脉受累、周围器官受侵犯及与良性肿瘤或囊性占位鉴别等方面优于CT，增强扫描、弥散加权、压脂信号等均有助于小肾癌的鉴别诊断和冷冻消融术后短期内疗效评估。肾门和肾周间隙脂肪产生高信号强度。肾外层皮质为高信号强度，其中部髓质为低信号强度，可能由于肾组织内渗透压不同，两部分对比度差50%，这种差别可随恢复时间延长和水化而缩小，肾动脉和静脉无腔内信号，所以为低强度。集合系统有尿为低强度。肾癌的MRI变异大，由肿瘤血管、大小、有无坏死决定。MRI不能很好地发现钙化灶，因其质子低密度。MRI对肾癌侵犯范围、周围组织包膜，肝、肠系膜、腰肌的改变容易发现查明，尤其是肾癌出现肾静脉、下腔静脉内癌栓和淋巴结转移。

对小肾癌的诊断灵敏度和特异度均高于增强CT，且没有电离辐射，可用于小肾癌的诊断；能敏感有效地反映肾脏囊性病灶的血供情况，已经成为诊断囊性肾癌的一种重要方法，也可以作为肾脏复杂囊性病灶的随访手段；可应用于射频消融或冷冻治疗后的疗效预测。但在很多医院没有开展。

PET或PET-CT检查因价格昂贵，一般很少用于诊断肾癌，多是用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、分子靶向治疗或放疗患者的疗效评定。

多应用于以下的肾癌者：①有相应骨症状；②碱性磷酸酶升高；③临床分期≥Ⅲ期。

由于影像学检查诊断肾癌的符合率高达90%以上，而通过肾穿刺活检病理检查诊断肾癌的价值有限，所以肾穿刺活检应用较少。近年来，随着影像学检查的发展使小的肾肿瘤被发现，能量消融治疗（如射频消融、冷冻消融等）微创手术已经取代了一部分肾癌切除手术，对肾肿瘤进行穿刺活检也日益受到关注。例如，对年老体弱或有手术禁忌证的肾癌患者或不能手术的晚期肾癌且需能量消融治疗或靶向药物治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。但穿刺活检用于肾肿物诊断尚有争议，部分医师认为行穿刺活检并不能明显提高诊断率及影响治疗方案的选择。事实上，随着影像引导下的穿刺技术和分子生物学一遗传学诊断技术的不断提高，肾肿瘤活检已取得良好的准确性和安全性^［9，10］。2017版欧洲泌尿外科学会肾癌诊治指南中指出肾穿刺活检的适应证包括^［11］：①影像学检查诊断不明确的肾脏实性占位；②适合接受观察随访的小肾癌；③在消融治疗前获得确切的病理诊断：④为转移性肾癌患者选择最合适的靶向治疗。复杂性囊性肾癌有时与复杂的肾囊肿很难鉴别，必要时可在超声引导下穿刺，穿刺液做细胞学检查并行囊肿造影，囊肿液常为清澈无肿瘤细胞、低脂肪造影时囊壁光滑可肯定为良性病变；如穿刺液为血性应想到肿瘤可能，在抽出液中找到肿瘤细胞、造影时囊壁不光滑，即可诊断为恶性肿瘤。