第三章　肾癌手术治疗

手术切除是治疗局限性肾癌和局部进展性肾癌的主要方法。肾癌手术治疗主要包括根治性肾脏切除术和保留肾单位手术（肾部分切除手术），虽然保留肾单位手术比例呈逐年升高趋势，但仍有相当一部分肾癌患者需行根治性肾脏切除术，其中包括肿瘤体积过大或部分中心型肿瘤无法保留肾单位手术等。

随着科学技术的发展以及人们微创理念的提升，肾癌的手术治疗历经从开放性手术到腔镜、微创手术的发展历程。

开放性手术是泌尿外科手术的基础。开放性手术具有视野大、暴露好、器官和组织辨认清晰等优点，较腔镜手术更易于处理体积较大和复杂的病变，是每个外科医生必须首先学习和掌握的技巧。早在1887年，Czerny就为保留肾功能实施了肾部分切除治疗肾癌的手术方法。而单纯肾切除作为肾癌的治疗方法最早始于1900年。1948年Mortensen发现13%的肾癌病例有肾周围脂肪囊肿瘤浸润并首次采用包括肾周围脂肪囊、肾上腺在内的根治性肾切除术。1963年Robson将根治性肾切除术扩大到清扫腹膜后淋巴结。自此，根治性肾切除术成为了治疗肾癌的标准手术方式。

腹腔镜一词来源于两个希腊文的组合，其意思分别为“侧腹部和内部”。1910年，Jacobaeus开始将腹腔镜用于诊断腹腔脏器疾病。但由于手术器械的限制，腹腔镜技术一直局限于诊断水平。直到20世纪80年代中期，随着光学、摄像、电子、计算机、材料技术的进步，才使腹腔镜的应用得到了长足的发展。1991年，Clayman等报道了第一例腹腔镜肾癌根治术。在术中，他将肾在腹腔内切碎，从穿刺通道将标本取出。经过十余年大量临床实践和经验的积累，已证实腹腔镜手术是一种创伤小、康复快、安全、有效的现代外科手术，并逐渐取代了大部分腹部、腹膜后开放性手术。在我国腹腔镜肾癌切除术已经在许多医院开展应用。与开放性手术相比，腹腔镜手术的优势包括：①患者创伤小、痛苦少、恢复快以及住院时间缩短；②腹腔镜图像可放大微小血管、神经，术中不易损伤，出血减少；③减少术后切口出血、肺部感染、深静脉血栓等并发症；④腹腔镜术后创口瘢痕较小，更加美观。因此，腹腔镜在肾癌外科治疗中的应用无疑是肾癌外科治疗的一种革命性进展。

医学的进步离不开科学技术的发展。传统的腹腔镜虽然具有诸多优点，但仍存在镜头不稳定、直器械自由度小、不符合术者人体工程学标准等不足。机器人时代的降临为肾癌手术治疗提供了一种新的选择，机器人手术是一项新兴的微创外科技术，是微创外科发展史上的一个里程碑。1989年，英国帝国理工学院的机械工程学院最早将机器人用于泌尿外科手术中。1994年，第一代持镜机器人（AESOP-伊索系统）通过美国食品药品监督局批准应用于临床。1998年，第一代操作机器人（ZEUS-宙斯）面世，后来被达芬奇公司所收购。2000年Klingler报道了首例机器人肾脏根治性切除术，此后相关报道也显示它是一种安全、有效、可靠的治疗手段。先进的手术机器人系统进入21世纪后得到了长足的发展，在泌尿外科手术中具有明显的优越性。几乎所有需要手术治疗的肾癌都适合做机器人辅助腹腔镜下肾癌根治性手术，相较于传统腹腔镜手术适应证而言已更加宽泛。但其手术指征仍需视手术者熟练程度以及患者的具体情况而定。总之，虽然机器人手术系统的昂贵价格限制了其在国内的广泛开展，但随着技术的革新以及我国自主研发的推进，这一技术无疑将会得到更加广泛的应用，其费用也会日益降低。机器人手术是对传统外科手术及腹腔镜为代表的微创外科技术的进一步发展和挑战，它标志着人类将要跨进一个崭新的医学时代，必将开创一个机器人微创外科手术的新纪元。