三、晚期肾癌的治疗进入靶向治疗时代

目前仍以单药治疗为主。肾癌的靶向药物种类多样，按作用靶点数量可分为多靶点药物和单靶点药物。多靶点药物包括索拉非尼、舒尼替尼、帕唑帕尼和阿昔替尼，这些药物既有抗血管生成的作用，又有直接抑制肿瘤细胞增殖的作用。单靶点药物主要包括贝伐珠单抗、替西罗莫司和依维莫司。贝伐珠单抗作用于VEGF，而替西罗莫司和依维莫司则是mTOR抑制剂。

在国外的治疗指南中，舒尼替尼、索拉非尼多数被推荐为晚期肾癌一线治疗，而阿昔替尼及依维莫司被推荐为二线治疗。2012年美国NCCN肾癌指南对复发或无法切除的Ⅳ期肾癌（透明细胞为主型），将舒尼替尼推荐为一线治疗，其证据水平为l类证据；对特定的透明细胞索拉非尼推荐为一线治疗，其证据水平为2A类证据；将依维莫司、阿昔替尼、索拉非尼推荐为二线治疗。对于非透明细胞为主型，推荐依维莫司、索拉非尼、舒尼替尼为一线治疗，其证据水平为2A类证据。

对于临床一线的富有经验的医生，一般来说除了从肿瘤的病理类型、药物的疗效副作用考虑外，还要结合患者合并症等方面来综合考虑，在取得疗效的同时，尽量避免减少药物副作用对患者生活质量的影响。例如于甲状腺功能紊乱、LVEF明显下降、慢性心脏疾病（慢性心衰、冠心病等）、严重高血压未控制等舒尼替尼应慎用；索拉非尼引起的手足皮肤反应和胃肠道毒副反应发生率高，不适用慢性消化道疾病的患者；对于肺功能较差、肺炎或其他活动性感染者，依维莫司应慎用。

总之，靶向治疗是目前治疗晚期肾癌最有效的方法；选择靶向药物时要综合考虑药物的疗效副作用、肿瘤的病理类型危险程度及患者合并症等诸多方面，才能实现治疗的个体化、患者受益的最大化。其中，需要强调的一点，靶向药物治疗是复杂的、循证的、不断发展的，对于每个个体，要具体问题具体分析。国内晚期肾癌患者接受靶向药物治疗的整体疗效似乎优于西方国家的晚期肾癌患者，舒尼替尼、索拉非尼和依维莫司的中位PFS均长于国外研究报道，具体原因尚未明确。此外，国内有多个自主研发的一类新药正在进行Ⅰ～Ⅱ期临床试验。法米替尼是我国自主研发的一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，前期研究表明，法米替尼在体内、外的抗肿瘤作用均强于舒尼替尼。国内多家肿瘤中心正在开展法米替尼与舒尼替尼随机对照治疗晚期肾癌的Ⅱ期临床试验，该研究即将结束。