第7章　超声内镜辅助检查技术

第1节　超声内镜声学造影

超声内镜声学造影增强技术（contrast enhanced endoscopic ultrasonography，CE-EUS）能够通过注射微泡形态的超声造影剂后发现血管中非常缓慢的血流信号且不会产生多普勒相关的伪迹，可用于在超声内镜检查时实时显示肝脏、胰腺、胆囊以及消化道等肿瘤的血供，协助诊断及判断预后。

本节介绍CE-EUS的适应证、禁忌证、术前准备、术后处理及临床应用。

一、适应证与禁忌证

1.拟明确病变血供性质的消化系统占位性病变

2.配合超声内镜穿刺检查术前定位穿刺病变

3.判断消化系统病变治疗效果

1.无法配合内镜检查的患者

2.无法耐受超声内镜检查及有其他内镜检查禁忌的患者

二、术前准备

1.超声造影剂　我国可使用的超声造影剂为注射用六氟化硫微泡造影剂（59mg）。注射前使用向小瓶内注入注射用0.9%（w/v）无菌氯化钠注射液5ml，然后用力振摇瓶子，直至冻干粉末完全分散。混悬液配制后6h内的任何时候都可将所需容量抽吸到注射器中使用。在使用前，应振摇瓶子使微泡重新均匀分散后，抽吸至注射器中立即注射。每次注射声诺维混悬液后，应随之应用0.9%（w/v）无菌氯化钠注射液5ml冲注。

2.可进行造影模式的超声内镜。

1.术前应向患者及家属详细告知此项操作的目的、方法、安全性及可能的风险及并发症，并签署知情同意书。

2.术前禁食、水6h以上。

3.术前用丙泊酚行静脉麻醉，如患者无法行静脉麻醉，则可静脉联合应用哌替啶及咪达唑仑镇静。

4.术前取患者肘正中静脉插管，选择穿刺针应为16～18G，使用三通阀门将装有造影剂的注射器、插管和装有生理盐水的注射器相连接。

5.术中患者取左侧卧位。

三、操作方法

1.超声内镜插入上消化道后，先以传统B型超声模式仔细扫查，以了解病灶的大小、形态、位置及毗邻关系。

2.进入双屏模式，可以在显示传统B型超声图像的同时显示造影的图像。这有助于确定合适的扫查范围。

3.调节参数，选择低阶MI指数（一般低于0.4）。根据目标，推荐选择间歇模式或实时模式。当病灶比较靠近探头时（如2cm或更近），可选择相对较低的MI（0.25～0.30）；但当病灶远离探头（1.5～3cm）时，需要增加频率（5MHz），并选择更高的MI（0.35～0.40）。更高的MI敏感度更高，可以有助于确定微血管以及乏血供的病灶。使用间歇模式超声有助于更多微泡进入小的实质血管。因此，间歇模式一般在图像显示欠清时，选择0.2s的间隔，以高的MI指数（0.35～0.40），从而可以在感兴趣区域摧毁微泡。这可以使得增强信号明显提高，时间更长，还可以更好地观察微血管的灌注情况。当选择在低MI（0.25～0.30）时持续增强，可以进行实时观察，这样可以观察到大多数的大血管中流速很快的血流信号。

4.当调节好超声平台的参数后，保持感兴趣区域在观察视野中，与助手同步，在助手注射溶解好的造影剂的同时，开始计时并录像，同时观察判断增强过程。

5.造影剂一般需要10～20s的时间到达目标区域。而后，动脉期开始。动脉期一般持续30～45s，这个时间段中增强显著增加。绝大部分腹部脏器仅有动脉血供。而肝脏由于同时还有门静脉血供，会产生两个完全不同的灌注期（动脉及门静脉）和不同的到达时间。动脉期后，为造影剂的消退期，静脉期会持续30～120s。建议将视频录下来以备后期使用（视频7-1）。

四、注意事项

1.检查前应充分了解病灶的部位、大小及毗邻关系。

2.选取目标区域时，宜将病灶置于合适位置，建议包括附近血管或正常组织。

3.造影剂为粉剂，需要在造影前完成配置。溶解时切忌剧烈震荡，防止微泡破坏。

4.为防止微泡静止后破坏过多，建议配置好造影剂即开始造影步骤。

5.由于注射时产生的高压可能会破坏微泡，因此需要缓慢注射造影剂，随后使用生理盐水冲洗，防止微泡在血管内存留。

五、临床特征

胰腺癌的CE-EUS是位于胰腺颈部的不规则低回声病灶，在注射造影剂后，与周围组织相比，强化明显弱于周围组织，达峰不显著（视频7-2）。

自身免疫性胰腺炎的CE-EUS是胰腺肿胀呈低回声改变，注射造影剂后，病灶强化、达峰及消退均早于周围组织，强化均匀，呈“快进快出”表现（视频7-3）。

胰腺实性假乳头状瘤的CE-EUS是胰腺低回声病灶，注射造影剂后可见边缘强化明显，呈包膜状，中央可见强化血管，与周围组织基本同步，病灶强化欠均匀，可见无回声区（视频7-4）。

胰腺IPMN的CE-EUS是胰管明显扭曲扩张，注射造影剂后可见扩张胰管内的壁结节明显强化，达峰与消退早于周围组织（视频7-5）。

低度恶性间质瘤的CE-EUS是胃壁可见一类圆形低回声病灶，注射造影剂后可见病灶强化与周围组织基本同步，达峰与消退基本同于周围组织，病灶强化尚均匀，未见典型“枯树枝”样表现血管（视频7-6）。

而高度恶性间质瘤的CE-EUS则表现为起源于固有肌层的低回声病灶，形态欠规则。注射造影剂后，病灶内可见树枝样血管明显强化，病灶强化不均匀，可见片状无回声区，达峰及消退早于周围组织（视频7-7）。

六、并发症

除了EUS操作过程中可能发生的并发症外，CE-EUS很少有相关的并发症报道。使用超声造影剂所导致的并发症非常罕见，包括过敏及高敏反应，且发生率远低于目前CT或MR造影剂所导致的并发症。致命性的过敏反应非常罕见，发生率低于0.001%检查人数。尽管在一些国家未被批准用于孕妇及哺乳期妇女，超声造影剂无肾毒性，且不会与甲状腺相互作用。此外，由于在一些严重肺心病患者中发生过一些致命事件，因此肺动脉高压或不稳定性心肺疾病的患者需要在使用过程中进行加强监护（包括主要生命体征、心电图以及氧饱和度），有严重冠状动脉疾病的患者也应限制使用。

七、临床评价

CE-EUS可用于胰腺肿瘤、胃肠间质瘤、淋巴结以及胆囊疾病的检查中。判断病灶的良恶性，是使用造影增强技术最主要的方面。此外，在诸如胰腺囊性疾病或慢性胰腺炎中使用CE-EUS，有助于提高恶性病灶检出的敏感性。对于胰腺实质性病灶，CE-EUS的诊断准确性已与EUS-FNA接近。特别值得一提的是，如将CE-EUS与EUS-FNA相结合，则有助于降低因个人技术等因素造成的假阴性结果，从而增加补充信息，提高总准确率。EUS-FNA不会被CE-EUS所取代，但是CE-EUS会引导穿刺针避开肿瘤坏死区域而有助于指导EUS-FNA。事实上，在一些特殊的病例中，当CE-EUS与临床表现强烈提示某种情况时，如可进行外科手术的低增强的胰腺实质性肿瘤，反复低血糖的患者发现高增强的胰腺实质性肿瘤，或者早期胃癌的患者淋巴结表现为不均匀的高增强时，EUS-FNA可作为备用。未来CE-EUS可以用于预测肿瘤的生物学特征，如恶性胰腺神经内分泌肿瘤与GISTs的分级，胰腺癌对化疗的反应等。