第6节　临床应用价值

EUS具有超声探头频率高和对病灶分辨率高的优点，探头能紧贴十二指肠壁和胃壁，对胰腺各部分进行近距离（1cm）的扫描，且在水囊+脱气水浸没的方法下能在探头与消化管壁之间形成良好的声场，因此，EUS是目前临床影像技术中对胰腺显示最好的方法。对确定胃肠黏膜下肿瘤、后纵隔及后腹膜占位性病变、淋巴结等的性质也有重要价值。

一、针的选择及进针次数

目前常用的有19G、22G、25G三种规格的针，最近还有一种20G面世，有常规穿刺针、ProCore及Trucut穿刺针。针外径大小的选择对穿刺成功和穿刺部位有一定影响。通常情况下，选用22G或25G穿刺针，而非外径越大越好。越来越多的资料显示，用不同直径的针穿刺其诊断效率相似。理论上，细针穿刺并发症更少，也更容易操作控制，组织混血量少，更利于细胞学诊断。19G的穿刺针外径粗、硬度高，更难操控，尤其在十二指肠很难弯曲，穿刺胰头及钩突困难；理论上对组织损伤更大，获得的组织混有血细胞多，不利于细胞学诊断。目前，22G穿刺针更常用于胰腺实性占位，可能为第一个在临床使用的针，医生们更习惯使用该针。25G穿刺针弹性及操控性更好，对组织损伤也小，获得的标本混杂的血细胞也少，推荐使用于胰腺实性占位而期望获得细胞学诊断的患者，尤其对于较硬的胰头部较困难的病灶，推荐使用25G穿刺针。

二、EUS-FNA对胰腺病变的诊断价值

EUS-FNA对胰腺病变具有重要临床价值，其敏感性、特异性及准确率分别为86%、94%、88%。对于胰腺实性病灶，EUS-FNA敏感性、特异性和准确性分别为98.9%、93.3%、98.1%，并发症率为1.9%。EUS-FNA对于胰腺神经内分泌瘤敏感性、特异性及准确率分别为94.8%、99.4%、98.7%。对于胰腺囊性病变，诊断敏感性各研究差异较大（51%～81%），但特异性较为一致（94%～97%）。

三、淋巴结EUS-FNA

淋巴结相对容易取材，对判定淋巴结有无肿瘤浸润，EUS-FNA有重要作用。纵隔、上腹部淋巴结，EUS-FNA的敏感性为91.3%，特异性达100%，准确率达95.8%。

EUS-FNA可提高胃肠道癌淋巴结转移的检出率，并对临床处理产生影响甚至改变患者的最终治疗方案。

EUS-FNA对非小细胞肺癌（NSCLC）分级有重要价值。纵隔淋巴结易于取材，包括肺动脉窗、锁骨下、左右支气管、食管旁淋巴结，肺韧带下淋巴结。对已确诊为肺癌患者行EUSFNA，使95%的患者改变了治疗方案。

四、胃肠道黏膜下病变的EUS-FNA

EUS-FNA对于消化道黏膜下病变敏感性达96%，特异性达100%，诊断率为85%，并发症率为0.4%。有研究认为，EUS-FNA对于3cm以下消化道黏膜下病变总体诊断率在60%～70%，对于1cm下病灶诊断率仅为40%～50%，主要是取得组织样本量的问题，并发症较少见。2015年最新报道，使用带透明帽的直视型超声内镜明显提高了EUS-FNA对于1cm左右消化道黏膜下病变的诊断率。

大孔径穿刺针的出现可穿刺获得较粗组织条、组织核心块，而非仅为细胞诊断，有望提高EUS-FNA对黏膜下肿瘤诊断的准确性。

五、其他病变EUS-FNA

EUS-FNA可用于与消化道邻近的其他多种病变穿刺，疾病谱及穿刺范围仍在扩大，例如2004年有人报道了甲状腺、门静脉穿刺、胆管癌及胆囊癌的细针穿刺，并发症均较低。只要在EUS视野内的病变，都可成为穿刺的目标。

左肾上腺在EUS成像清楚，可对其占位病变经胃壁行EUS-FNA，以了解是否为转移性病变。最近也有对右侧肾上腺做穿刺病理的报道。

CT可清楚地检出肝脏的转移病灶，EUS仅能显示部分肝脏（常常是肝左叶）。有报道某些肝的转移病变可呈等密度改变，CT难以检出，对138例怀疑胃肠道的恶性肿瘤的患者进行了EUS检查，其中7%的病例检出肝脏局限性病变，通过胃壁或十二指肠壁穿刺，9例中的8例EUS-FNA结果为恶性，CT检查仅提示其中2例为恶性（22%）。

内镜检查发现，大的明显的胃皱折最可能的是新生物或转移性病变，EUS对诊断这类病变很有帮助。如果EUS扫查第三或第四层显示增厚（与黏膜下或肌层对应），则恶性病变可能性较大。内镜活检可为阴性结果，因其取到的仅是黏膜组织，深层取材困难。可做黏膜大块活检，有助于组织学诊断。而对于胃巨大皱襞患者，EUS-FNA可取到胃壁深层的组织，有助于明确诊断。

少量胸腹水，普通X线、B超或CT检查通常难以发现，而EUS适用于此类检查。33例患者EUS检查提示腹水，CT只能发现其中15%病例的腹水。即便EUS检查，肿瘤附近的腹水量也很少，因此CT检查大多为阴性发现。微量腹水不一定是肿瘤浸润，然而，这样微量的腹水在EUS引导下穿刺细胞也可能做出癌性腹水的诊断。在肿瘤周围的微量腹水难以被CT等检查发现，通过EUS检查发现恶性腹水可对癌肿分级做出进一步判断。

动物实验中造影成功清楚地显示了门静脉主干及分支，无出血及感染等并发症发生。腹腔干动脉、脾动脉、腹主动脉均在动物身上穿刺造影成功。处死动物后发现，22G及25G针无明显并发症，而在19G的针发生了动脉血肿及少量出血。

脾脏占位较少见，影像学确诊存在一定难度，EUS-FNA可以确诊。有资料显示对12例脾脏占位进行EUS-FNA，其中霍奇金病、结节病各3例，结核、脓肿各2例，结肠癌脾转移、败血症脾梗死各1例。

六、EUS-FNA病理对临床处理的影响

EUS-FNA病理明确是否恶性肿瘤或明确肿瘤分级，对患者治疗方案选择非常重要，因此有巨大临床应用价值。晚期肺癌、食管癌、胰腺癌是否行手术切除，通过EUS-FNA评估简易，而手术治疗对这类晚期癌肿几乎无任何意义，对于术前EUS-FNA分级为晚期癌肿的患者，可减少不必要的手术。

胰腺癌伴远处淋巴结转移，例如纵隔淋巴结肿大，视为转移性病变，应避免行手术切除。胰腺癌的EUS-FNA做诊断和分级者中，近10%～20%发现有淋巴结肿大或发现隐匿性转移病变。

食管癌患者只要EUS检出局部或远处淋巴结转移，患者通常选化疗或用化疗作为其主要的治疗方法。EUS-FNA确诊为晚期肿瘤而不行外科手术，患者可节省费用。

怀疑肺癌，CT显示纵隔淋巴结肿大的患者，EUS-FNA结果可能改变最终治疗方案。Wiersema等报道，EUS-FNA对纵隔淋巴结取材后，80%～82%的病例转行非手术处理。Lococo等人对92例非小细胞肺癌进行EUS-FNA时，发现10例合并胸腔积液并取样，7例胸腔积液中找到肿瘤细胞，分期修正为Ⅳ期，3例胸腔积液阴性者立即进行手术治疗，EUSFNA可通过获取胸腔积液进行分析，安全有效。