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病例30 足跖对称性发绀
（Symmetric Lividity of The Soles）
【病例简介】
患者，女性，17岁，双足跖紫红色肿胀斑块1个月余。组织病理学：表皮角化过度、角化不全并脱落，颗粒层、棘细胞层增厚，真皮乳头内毛细血管扩张明显，个别血管内膜增厚，有红细胞充盈，血管周围有少量淋巴细胞浸润。诊断：足跖对称性发绀（symmetric lividity of the soles）。
1.临床资料
患者，女性，17岁，双足跖出现紫红色肿胀斑块1个月余，于2004年1月14日来院就诊。患者于1个月前无明显诱因，突然发现双足跖中心部位皮肤发红，当时无明显不适感，但随着皮损逐渐扩大，形成稍肿胀的斑块，时有胀感，同时行走时感到轻度疼痛。有时有轻度瘙痒，触摸红斑处有粗糙感，不脱屑。近几年来手足出汗较多。发病前2个月来运动较多，但无感冒发热，也无服药史。否认足部外伤史。此次发病为第1次，尚未治疗。既往身体健康，否认结核病及肝炎病史。家族中无同样患者，父母身体健康。
体检：
系统检查未见异常。皮肤科检查：双足跖部潮湿，跖中央部位可见一个边缘清楚的大斑片，周边呈暗紫红色，压之退色，中间表面灰白，有轻触痛。整个跖部有轻度角化过度，无皲裂及脱皮（图30-1）。趾间无水疱、糜烂及浸渍现象，甲板正常。
图30-1 双跖部红斑双足跖部潮湿，跖中央部位可见一个边缘清楚的大斑片，周边呈暗紫红色，压之退色，中间表面灰白，有轻触痛。整个跖部有轻度角化过度，无皲裂及脱皮
实验室检查：
血常规，出、凝血时间及尿常规均正常。
组织病理学检查：
表皮角化过度、角化不全并脱落，颗粒层、棘细胞层增厚，真皮乳头内毛细血管扩张明显，个别血管内膜增厚，有红细胞充盈，血管周围有少量淋巴细胞浸润（图30-2）。
图30-2 组织病理学检查：表皮角化过度、角化不全并脱落，颗粒层、棘细胞层增厚，真皮乳头内毛细血管扩张明显，个别血管内膜增厚，有红细胞充盈，血管周围有少量淋巴细胞浸润
诊断：
足跖对称性发绀（symmetric lividity of the soles）。
治疗：
外用10%乌洛托品酊剂以减少多汗，外用3%水杨酸软膏促进角质还原。治疗后皮损减轻，现正在继续观察中。
2.讨论
此患者主诉双侧足跖突然出现红斑片，走路时稍感疼痛，因而就诊。检查发现该处表现为大环状红斑，其周边呈暗紫红色，中心灰白，因此首先考虑为远心性环状红斑，而远心性环状红斑开始为红色扁平丘疹，离心性向外扩大，虽然其皮损形态相似，但原始报道以及国内唐鸿珊等所报道的60例远心性环状红斑中，无1例发生在掌跖部位，而且伴有瘙痒，往往呈周期性发作，部分患者有关节痛、咽痛、抗链球菌溶血素O试验高等症状，病程慢性，但本病主要发生在足跖，不痒，有触痛，因此可以排除远心性环状红斑的诊断。
与本病相似的红斑性皮肤病中，有复发性疼痛性红斑，此病表现为四肢反复发作的疼痛性水肿性红斑，不形成环状，有严重的自发痛，主要分布在四肢伸面，常由物理性损伤所诱发，皮损持续时间较长，其组织学表现为真皮内有中性粒细胞浸润。而本文病例皮损主要发生在足跖，无外伤史，目前病程较短，其组织学为颗粒层增厚，棘细胞增多性增厚，主要是真皮浅层毛细血管扩张，虽然红斑有痛感，但比较轻，因此可以除外复发性疼痛性红斑。
本病有时误诊为固定性药疹，由于药物诱发的皮疹，可以类似任何皮损形态，也可分布在任何部位，但一般都有用药历史，而且常反复发作，皮损总是发生在固定的部位，局部有痒感，皮损一旦静止则呈青紫黑色。而足跖对称性发绀的发生与药物无关，皮损为对称性环形红斑，以轻度疼痛为主，这在固定性药疹中是见不到的。
本病应与红斑性肢痛症相鉴别，后者为一少见的阵发性血管扩张性疾病，其特点是双侧足部发红、肿胀，皮温增高，呈阵发性疼痛与烧灼感，持续数小时至数天。室温高，剧烈运动或站立过久为诱发因素，降温可缓解。而足跖对称性发绀与室温无关，与鞋袜潮湿有关，走路压迫时才出现疼痛。
上述几种发生在跖部的红斑性皮肤病，各有其特点，因此是可以区别的。足跖对称性发绀首先由Pernet描述，他报道了2例足跖部发疹，表现为红色斑块，中心苍白。此后Hitch等又报道4例，他提出本病有以下特点：①主要发生在健康的年轻人；②好发于足跖及其周围，常呈对称性分布；③皮损为一发绀色斑块，周围有一界限清楚的红色边缘；④常伴有多汗症或臭汗症；⑤急性发作；⑥用止汗疗法有效；⑦组织学无明显的特异性。
本文病例的临床症状符合上述诊断标准。Nelsonlr治疗37例，只有3例是单侧，1例在手掌。所有患处镜检与真菌培养均阴性，本病的治疗用抑汗剂外涂保持足跖部位干燥，严重者可以口服止汗剂，如山莨菪碱5～10mg每日2～3次，如无禁忌也可口服吲哚美辛25mg每日1～2次。
（张峻岭）
点评
1.报道了足跖对称性发绀病例，皮疹为突发的双足跖紫红色肿胀斑块。
2.足跖对称性发绀有以下特点①主要发生在健康的年轻人；②好发于足跖及其周围，常呈对称性分布；③皮损为一发绀色斑块，周围有一界限清楚的红色边缘；④常伴有多汗症或臭汗症；⑤急性发作；⑥用止汗疗法有效；⑦组织学无明显的特异性。
3.临床上需与复发性疼痛性红斑、固定性药疹、红斑性肢痛症等鉴别。
4.治疗以止汗为主、必要时可配合角质软化剂等。
参考文献
［1］Weyers W，Diaz-Cascajo C，Weyers L Erythema annulare centrifugum：results of a clinieopathoiogic stuay of 73 patients.Am J Dermatopathol，2003，25（6）：45l-462.
［2］杨莉佳，朱小红.54例离心性环状红斑分析［J］中华皮肤科杂志，2008，41（9）：588-590.
［3］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.南京：江苏科学技术出版社，2010：996.
［4］靳培英.中国少见皮肤病图谱.北京：北京医科大学，中国协和医科大学联合出版，1994：68-69.