第二章　精神康复下的艺术治疗干预

艺术治疗以人自身的发展和心理理论为基础，帮助个体调和情绪冲突、降低焦虑、提升自我意识、发展社会技能。由于理解的差异，学术界通常将艺术治疗分为狭义的艺术治疗和广义的艺术治疗。狭义的艺术治疗主要用于西方语境，特指以绘画、雕塑等视觉艺术手段为媒介的治疗活动；广义的艺术治疗则指包括音乐、绘画、雕塑、心理剧、舞蹈、文学、电影等所有艺术形式的治疗活动。艺术治疗兴起于欧美，现在逐渐发展成一门交叉性的应用学科。它以心理学、艺术学、社会学、哲学等学科理论为基础，以促进人的身心和谐为目的，帮助人们在艺术活动的心理场中自由、自然地表情达意，释放被压抑的负性情绪的同时提升人们自我觉察能力，从而有建设性地整合自我、提升自我，促进自我的人格成长。

美国艺术治疗协会（American Art Therapy Association）的界定是：“艺术治疗就是利用艺术媒介、艺术创造过程及当事人对所创作的艺术作品的反应，实现对个人的发展、能力、个性、兴趣以及内心关注点与冲突点反思的服务。将人自身的发展和心理理论作为实践的基础，在认知领域、教育领域、人际关系等各种评估与治疗模式中，调和情绪冲突，促进自我意识，发展社会技能，控制个体行为，帮助解决问题，降低个体焦虑，增强个体自尊。”

英国艺术治疗专业常务委员会（Standing Committee For Arts Therapies Professions）指出：“艺术治疗是涉及创造者/当事人、艺术作品和治疗师的过程，艺术治疗师为当事人提供环境与艺术媒介，尤为重要的是，向当事人提供时间、关注和清楚界定的关系。其目的乃是发展一种可以进入被压抑的情感的象征性语言，并把这些情感创造性地与人格相整合，从而促使治疗性变化的产生。艺术治疗师的主要关注点不是作品的美学价值，而是整个治疗过程，即当事人参与工作的程度、对整个工作的感受、与治疗师分享各种体验的可能性。”

台湾艺术治疗学会提出的定义是：“艺术治疗是一种创造性艺术表达和心理治疗的助人专业。在艺术治疗关系中，精神疾病患者透过艺术治疗媒材使心象得以以视觉艺术的方式呈现；此心象表达也反映与统整了个人的发展、能力、人格、兴趣、意念与内心的情感状态。”

综合上述定义，艺术治疗的内涵应包括：①以艺术活动为媒介；②以心理理论和艺术理论为理论基础；③通过治疗师、精神疾病患者和艺术作品三者相互关系发挥作用；④达到缓和情绪冲突、解决行为问题、统合人格等治疗目标。

虽然艺术治疗作为一种正式的心理治疗方式被确立的时间很短，但其最早萌发的历史却可以追溯到史前人类的岩洞壁画，可以说，在远古时期，人们就已经意识到艺术活动蕴涵着治疗心灵的作用。千百年来，各种不同形式的艺术活动，在人们的生活中发挥着潜移默化的巨大作用，人们借由文学、绘画、音乐等多种形式来表达独特的精神世界与抚慰心灵，从中获得了创作与宣泄的双重功效。直到20世纪的中期，由于受到Freud的精神分析理论中心象和心理能量的影响，人们逐渐认识到了艺术治疗的可能性与巨大的潜力。由此开始，一系列针对艺术治疗的研究蓬勃开展，经过多年的验证与发展，艺术治疗在多个领域被证明了有着独特的治疗功效。其多样化的属性又决定了一系列不同的分支疗法，例如绘画艺术治疗、音乐艺术治疗、心理剧艺术治疗等。

19世纪以来，文学被赋予了越来越多的心灵治疗的色彩，现代性语境中的治疗主题的发展态势，出现了从宗教和哲学向文学领域的转移。利用文学这一形式来治疗人们的心理障碍也在各种文艺创作的实例中萌发了现实的可能性。在最古老的精神疗法的文献中记载有让抑郁者听悲剧诗、躁狂者听喜剧诗的疗法。适合于患者情感和精神状态的诗可以起净化作用，给患者带来释放感和安定感，并修正情感反应，可以缓和紧张气氛，使患者和治疗师双方融洽；而且诗本身有多义性、比喻性、象征性，可以使联想变得丰富，又可以使无意识的内容外显。随着对语言的哲学思考进一步展开以及后现代主义的发展，人们逐渐意识到很多时候，令人们陷入困惑之中的往往是由自己或他人用语言构造的非客观的“现实”，即当事人有问题的叙说或语言造成其困扰及烦忧。利用对此概念的研究，叙事疗法等新型的利用转变人们述说方式的治疗方式发展起来，这其中包含了众多值得深思的语意问题。

最初的艺术治疗源于20世纪初对精神病艺术家的研究。1940年，Margaret Naumburg建立了运用艺术的表达作为治疗的模式，鼓励在心理治疗中运用各种艺术材质来处理个人内心的恐惧、矛盾等。至此，艺术心理治疗成了一种基本的心理治疗疗法。当代法国心理学家G1H1Laquet把绘画疗法分为“客观的现实主义”（objective realism）和“心灵的现实主义”（mental realism）两种。认为精神疾病患者在发病时，他的意识往往会与客体不相一致，使他心灵中的现实变成为非客观的现实。但这种“心灵的现实主义”正是精神疾病患者天才绘画的最大特征。分析心理学的创始人Jung也十分重视绘画疗法对精神疾病患者的积极作用。他强调：“画出我们内心所视的和画出我们眼前所见的，是两种不同的艺术。”根据临床经验，Jung相信以绘画作为表达潜意识经验的工具，要比语言更加直接，是对精神疾病患者进行“心理治疗”的有效手段。Jung所说的这种更直接表达内心经验的手段，后来经过其他医学家和心理学家的系统化，已经发展成为“动力调整的艺术治疗（dynamically oriented art therapy）方法。在今天的西方，“艺术治疗”的实施已经改变了以往对“治疗”这个词的定义，即治疗不仅仅是肉体上的，还包括思想上的和精神上的治疗。人们可以借由文学、绘画、音乐等多种形式来表达独特的精神世界与抚慰心灵，从中获得了创作与宣泄的双重功效。

心理分析取向的治疗者是以弗洛伊德和荣格的精神分析理论为基础的，他们认为精神疾病患者所创造的艺术作品是其心理问题的一个表达，并在艺术治疗的过程中将移情揭示出来，追寻精神疾病患者过去发生的心理问题。由于依托心理分析的不同流派，不同的治疗者对艺术治疗的认识和采用的具体方法各具特色。Naumburg是艺术疗法的创始人之一，早在1966年她便提出了以精神分析无意识理论为基础的“动力取向的艺术疗法”。她认为通过艺术的形式，精神疾病患者能将被压抑的冲动表达出来。当精神疾病患者无意识层面的心理问题进入到意识层面，就能被了解，从而出现真正的和持久的改变。该方式强调精神疾病患者的自发性艺术，主要是精神疾病患者自己对所创造出来的艺术作品有所洞察和领悟，治疗师不应随意对精神疾病患者的作品做出解释。Kramer重视“升华”的作用。她认为艺术创作能够将精神疾病患者的内部驱力升华，使其心理问题得到纾解。同时，升华在艺术创作的过程中并不仅是一种简单的心理活动，而且融合了符号化、置换、识别、整合等多种心理机制。所以，升华并不能事先设计和规划，治疗者应该做的事情就是营造一种氛围并积极参与精神疾病患者的创造性努力，促使升华的发生。Robbins所提倡的治疗方法建立在客体关系理论基础上。在他看来艺术创作过程能够将精神疾病患者内在的客体关系、防御、发展等问题反映出来。因为艺术这种形式能创造出一个特殊的空间，就像一座桥梁，连接主观世界和客观世界。精神疾病患者的症状空间一旦展现，治疗者就应鼓励精神疾病患者搜寻出被隐藏起来的客体关系，并尝试找出存在的问题。艺术创作是能使症状空间转为治疗空间的有效形式，帮助精神疾病患者找到适合自己的艺术形式，产生全新的客体关系。治疗者在整个治疗的过程中，应该提供给精神疾病患者一个支持的情景，促使精神疾病患者出现症状空间并发生有效的空间转换。Edwards的艺术治疗方法强调图像在艺术创作中的意义及作用。他认为艺术作品能调节精神疾病患者与治疗者的关系。通过精神疾病患者自发创造的作品能展示其人格的另一面—与意识对抗的潜意识中的人格。图像即艺术作品是有生命的，出现什么不可思议的形象都是合理的。治疗者的作用之一就是要引导精神疾病患者与作品直接对话，让其接触和信任个体内部形象，逐渐接受人格中不曾被接受的部分，整合成完整的人格。

人本主义取向的治疗者以人本主义为理论基础，认为精神疾病患者本身具有自我指导能力，以及先天的完善自我的倾向。治疗者尊重精神疾病患者的个人价值和人格尊严，无条件接纳患者，并在治疗中为精神疾病患者营造利于其自我成长的氛围，使精神疾病患者逐步认识自我以及接纳自我，最终达到自我的整合。作为“来访者中心疗法”创始人Carl Rogers的女儿Natalie Rogers发展了Carl Rogers的理论，创造了“精神疾病患者中心表现性艺术治疗”法。她认为在治疗过程中要创造出一种以精神疾病患者为中心的情景氛围，唤醒其内在的创造性的生命力能量。创造作品的过程就是治疗的过程。在一种被接纳的环境中，精神疾病患者用各种艺术的表达方式，如美术、音乐、肢体活动等，充分体验与表达个人的情感，将“表现性艺术”作为进入精神疾病患者无意识的钥匙，帮助精神疾病患者找到人格中迷失的部分，促使个体曾经的情绪伤害得到康复，解决个体内部的心理冲突，通过发挥建设性的力量，而最终实现心理治疗的目的。JanieRhyne将格式塔流派的理论引入艺术治疗领域。他认为个体完全有能力有效地处理个人问题。治疗者主要应帮助精神疾病患者全面感受“当时”的存在。在治疗中，Rhyne要求精神疾病患者完成一系列反映情绪体验的抽象画。精神疾病患者所完成的这一系列抽象画即是一个格式塔，其中的每一幅画构成了这个格式塔的一部分。在此基础上，治疗师要求精神疾病患者对其作品进行描述、联想、解释和说明，通过这个过程帮助精神疾病患者找到妨碍当下的情感体验背后的原因，鼓励精神疾病患者去体验并和过去未完成的事件做斗争。得到治疗者鼓励和支持的精神疾病患者会逐渐探索自身的认知范围，促使人格完善。

波兰心理学家马拉·比滕斯基（Mala G.Betensky）是现象学取向艺术治疗的重要人物，她深受胡塞尔现象学、海德格尔存在主义和阿恩海姆完形心理学的影响，小时候就对艺术充满好奇心与兴趣。她将胡赛尔现象学、海德格尔的存在主义作为思考艺术和艺术治疗的途径，整合出了一套独特的治疗理论和技术，即现象学取向的艺术治疗。比滕斯基采用现象学的观点，认为人在世界上的生存，就是要不断的承受来自自身与他人的要求与压力，那些被生活压垮的人仍然不断地寻求自由，退缩到症状中去是他们对自由幻想的表现，但是这种退缩只能让他们得到片刻的满足，结果却是更糟。他们离本真的自己和本真的生活越来越远。因此，艺术治疗是基于这样的理念：来访者应当学习做出符合他们生命本质的决定，因此他们应当用自己的方式进行绘画创作。而治疗师则应当创作一个治疗空间和氛围，绘画治疗就是要帮助来访者产生一种艺术体验，提供给来访者自我觉察（self-awareness）的经验源泉，以便达到“帮助来访者达到发现本真自我（authentic self）”的目的。比如，当来访者在创作时遇到困难，治疗师应该做的是鼓励他描述困难，并自己找到解决的办法，而不是给出具体的建议，应该画什么东西或者用什么颜料等。比滕斯基认为现象学取向的谈话治疗目标同样可以运用到艺术治疗中，现象学的治疗目标是：①鼓励来访者获得更多的自我意识；②帮助他们用新的方式看待和评价生活；③帮助他们理解生活，并接受自身及世界的局限；④帮助来访者在新的信念系统基础上建立新的优先系统（a new system of priorities）。在谈话治疗中，焦点不在于谈话，而在于绘画治疗中，焦点在于来访者创作的绘画作品上，来访者创作一幅幅绘画作品，并对其进行感知和分析，以实现上述的治疗目标。来访者产生艺术治疗的体验的契机，至少有两次，一次是在创作的过程中，另一次是在创作完成后他重新审视作品时。来访者重新审视他的作品是一个非常重要的阶段，当来访者在创作完成后以旁观者的眼光重新审视自己的作品时，就是在完成“真见（seeing）”自己作品的任务。这时候，来访者努力发现作品蕴含的全部信息，这样使他的直接体验进入到当下的意识。

心理—教育取向疗法的治疗者以认知理论、行为主义理论及发展心理学相关理论为基础，通过艺术创作的方式，对存在认知、行为或情绪障碍的精神疾病患者提供干预，帮助其症状得以改善。主要以3类方法为主：行为艺术治疗、认知行为艺术治疗和发展艺术治疗。

强调行为矫正技术，主要治疗对象是情绪紊乱及心智发育迟滞的儿童。Roth将“现实成形”（reality shaping）技术应用于行为艺术治疗的过程。在实施中，第一步先将儿童的创作品中的蹩脚概念（如人、树、房屋）确定下来，然后在此基础上制作出多维模型，儿童先进行具体的观察再进行创作。在指导儿童进行艺术创作的过程中，治疗师对其进行相应的语言指导，并正强化儿童表现出来的正确动作。最后，帮助儿童把这个概念在艺术创作品中能得到正确的表达。此项技术能够帮助儿童表达混乱的意向。

将认知行为技术（CBT）运用在艺术治疗中。Rosal、Ackerman和Johnson于1994年在艺术治疗中引入认知行为技术对具有心理残障的男性性侵害者进行治疗。他们使用艺术材料来建构一定的情境，诱发个体的某种攻击性行为，然后这种活动模式被记录、讨论和纠正。要求精神疾病患者在不良行为出现的时候，确定其出现的征兆，并与之讨论可进行替换的行为模式和学习新的行为模式。Motto在1997年将系统脱敏法引入艺术疗法，帮助有紧张情绪的精神疾病患者克服饮食障碍。具体方法是为精神疾病患者创建一个威胁最低的情绪状态，使其在安全的氛围中进行艺术的创作活动，帮助其尝试在创作中表现威胁不断升级的情绪同时学习掌控情绪的方法。她认为艺术治疗可以更好地帮助精神疾病患者实现治疗目标。

以儿童心理发展理论为基础，主要对身体残障或心理发育迟缓所致的发展落后的儿童进行干预，以帮助其认知和情绪等方面的机能得到发展。Aach-Feldman和Kunkle-Miller以埃里克森的心理社会发展理论和布鲁纳的认知发展理论为理论基础，结合Golomb等的艺术正常发展研究成果，主要对具有认知障碍、情绪障碍和身体障碍的儿童进行艺术治疗。Silver的治疗方法以皮亚杰的认知发展理论为基础，主要针对听力损害、学习失能、认知损伤的精神疾病患者，促进其认知发展。

由于艺术治疗的不同理论取向和表现形式，艺术治疗亦呈现多种不同的方式，其中通过绘画艺术治疗、音乐艺术治疗、心理剧艺术治疗、舞蹈艺术治疗、书法艺术治疗、手工艺术治疗来影响患者的心理活动，从而达到患者心理健康的康复以及疾病被医治的效果。如图2-1所示。

根据美国艺术治疗协会（AATA）的诠释，绘画艺术治疗是指以绘画活动为中介的一种心理治疗方式。通过绘画让患者产生自由联想来稳定和调节情感，在追求艺术美的过程中治愈精神疾病。绘画艺术治疗是治疗师与作画者之间实现有效沟通与理解且具有创造性的交流方式，“可以使之将内心压抑的情感能量释放出来，通过让被治疗者自主地表达自己的内心视像，能够反映出人们内在的、潜意识层面的信息”，并以此进行治疗，使作画者恢复健康，从而达到诊断与治疗的目的。

美国著名音乐治疗学家Temple大学教授布雷西亚（K·Bruscia）在其著作《音乐治疗定义》中对“音乐治疗”所做的定义是：“音乐艺术治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师利用音乐体验的各种形式，以及在治疗过程中发展起来的作为治疗的动力的治疗关系，来帮助达到健康的目的”。

心理剧（psychodrama）又称社会剧，是集体心理治疗的一种方式。其治疗不以谈话为主，而以某种心理冲突情境下表演为主。它的构成有4要素：①由心理治疗师担任导演；②陷于心理冲突的患者任主角；③在与主角所处的现实环境相联系的内容中选择辅导性配角；④邀请与主角有类似心理问题的观众组成治疗小组。

舞动治疗，即“Dance Therapy”。舞动是人类最早以肢体动作表现内心世界活动的艺术。美国舞蹈治疗协会（ADTA）把它定义为“一种在舞动过程以促进情感、智力、身体、个人和社会融合的心理疗法”。它借助于人类运动的本能，将自己的生命律动和活力做最直观、最强烈的展现，充分宣泄情绪。舞动治疗的目标是帮助被治疗者消除身心紧张，借助与他人的互动、合作，帮助其建立发展基本的人际沟通能力，培养其健康的自我意识和自尊感。

手工艺术治疗（crafts therapy）是以手工制作活动为中介的一种非言语性的心理治疗，是一个欣赏美、鉴别美、创造美的过程，患者在手工制作活动中找到真实的乐趣，手工艺术治疗能缓解患者的心理压力，减轻焦虑、抑郁等负性情绪，让患者体验到更多生活快乐等正性情感，提高治疗兴趣和动机，有助于提高患者的注意力、记忆力、言语表达能力、动脑能力、抽象思维能力和综合分析能力。

书法是中国的一种传统艺术。它主要通过基本笔画的组织和安排来体现的，因而又称作线条艺术。书法与绘画有着密切的联系，但书法训练较之绘画治疗简便易行，比较适合我国的国情，对住院精神疾病患者的心理与社会康复有一定的实用意义。具体方法是采用毛笔书法训练，请有书法专长的老师讲课，讲授书法知识，包括介绍文房四宝，篆、隶、楷、草等字体的演变，笔法与字体结构等。每周安排上课时既有理论又辅以用笔示范，让患者临摹为主，此时治疗应不断给予鼓励及辅导。书法训练的字体用楷书和隶书两种，因为这两种字体经常使用，较易取得训练成效。

艺术治疗既是心理咨询与治疗的一种重要形式，也是促进精神疾病患者心理康复的一种重要方法。精神康复下的艺术治疗是结合艺术和辅导、咨询与治疗的一种心理治疗或医学辅助方法。它是以心理治疗的理论和方法为基础，基于人在艺术活动时所特有的生理、心理活动，通过表达性艺术帮助患者找到内在的和谐关系、稳定和调节情感、缓解或解除心理问题、恢复身心健康，促进人格健康成长和发展的一种心理治疗方法。艺术治疗界提出“艺术即是治疗”的观点，认为艺术作品可以使患者在不干扰其防御机制的同时，合理地表达潜意识中的内容，同时艺术作品本身可以呈现患者过去的创伤经历，而艺术治疗可以通过发泄、升华和象征化等机制，使患者达到情绪净化的效果，以及实现意识和无意识的整合。

精神疾病患者可以借助艺术创作把童年早期记忆里被压抑或被隐藏起来的内容释放出来，并在这个过程中重建过去。而且，在创作艺术作品的过程里，患者还可以重整自己的思路，将无形的、抽象的意识具化为有形的心理意象。通过这种方式向治疗师展现尽可能多的真实信息，便于对患者进行分析和治疗。

艺术治疗师Robin较为全面地分析了艺术疗法的作用机制。他认为，人们内隐的思维多以视觉的方式呈现；记忆则有相当可能是前语言的或是被压抑起来的。个体以前的创伤经验等不愉快的内容遭到压抑，仅仅靠运用语言是无法提取出来的，从而难以被干预。同时，个体相当多的情绪体验内容，其本身的呈现形式就是前语言的，人们并不能将它们准确地用语言来表达。比如，人们在试图描绘自己某一个感受时，常常发现无法用语言来表达。而人们内心的黑暗面更容易通过艺术作品来表达。因为艺术的呈现方式是通过符号来表达的，其价值往往是中立的。所以，在艺术作品的创作中，精神疾病患者可以在这个过程里自由地表达内心的愿望及其问题。当然，这种表达在艺术创作中具有一定的隐蔽性，而且不会受到太多社会约定俗成的道德方面的压力。精神疾病患者潜意识中的那些压抑的不被意识所接受的想法、情感和冲动，只有在意识层面被个体察觉到和接纳，精神疾病患者才可能把潜意识中的破坏性的能量转化为建设性的能量。这个过程应包含两个平行过程—治疗和创造。这个创造的过程，其实也向精神疾病患者提供了另外一个角度来重新看待他所面临的问题。比如，当精神疾病患者面对无法用个体力量改变的伤痛事实时，在艺术创作的过程中，他们受伤的心灵将得到逐渐的恢复。

为了能有效地运用各类艺术治疗帮助精神疾病患者恢复精神健康，应为进入精神康复艺术治疗小组制定一些纳入标准和排除标准。

①总病程不超过十年；②患者的病症得到良好的控制或没有严重的思维障碍等；③患者没有严重的自杀风险，近四周内没有过自杀行为，悲观绝望等；④患者没有严重的躯体疾病，如老年体弱、行动不便、有严重的心脑血管病或存在明显的药物不良反应；⑤患者和监护人均签署知情同意书。

①新入院不满2周或症状未控制者，或有严重的思维障碍等；②有严重的自杀风险者，包括自杀观念、近4周内曾有过自杀行为、情绪低落、悲观绝望等；③有冲动风险者，对住院治疗有明显的抵触情绪、有逃跑企图或行为者；④有严重躯体疾病者，如老年体弱、行动不便、有严重的心脑血管病或存在明显的药物不良反应。

如图2-2所示。

艺术治疗发展至今，国内外已有研究证明各种艺术治疗都能对精神病患者的康复都起到积极的作用。音乐艺术治疗能改善情绪，如优美的乐曲可消除患者的精神紧张，安定情绪，减轻焦虑和抑郁情绪，提高患者的社会交往能力，增强患者的自信心和责任感。绘画疗法及书法训练对改善精神分裂症患者的阴性症状方面有较好的疗效，患者能从自己的绘画或书法作品中认识到本身的能力，增强自信，消除自卑感，改善情绪和增进人际交往能力。心理剧治疗可以使患者表达出无法用言语描述的复杂情感状态，在演出之后有助于减少患者习惯性的心理防卫，突破内心的障碍，进入深一层的自我认识。舞蹈治疗可以激活病人情绪改善病人心理和行为，提高病人主动参与性，由此而改善病人的阴性症状等等。在对精神疾病患者的精神康复中加入艺术治疗的以往研究中发现：艺术治疗能减轻患者社会功能衰退和精神残疾，提高日常生活自理能力和社会再适应能力；团体表达性艺术治疗能够显著改善慢性精神分裂症患者的精神症状，提高药物治疗的疗效，增强其社会功能及自尊；音乐治疗能有效改善认知功能减退的老年抑郁症患者的抑郁状态；艺术治疗能够从整体上缓解受心理创伤儿童的孤独感和焦虑感，提升患者心理健康水平；研究认为，视觉艺术的干预在减轻创伤后应激障碍的症状疗效显著。学者朱天慰在其《自闭症儿童绘画艺术治疗研究》的研究中提出可以利用绘画治疗非语言性的特点，帮助自闭症儿童锻炼其沟通能力、想象能力、表达能力以及理解能力，有利于自闭症儿童的康复。因此，在精神疾病患者的精神康复治疗中加入艺术治疗，对患者的精神康复具有良好的治疗效果。