第2章　自动化腹膜透析装置

自动化腹膜透析（APD）装置主要包括自动化腹膜透析机、腹透管、外接短管、连接管路和腹透液。

自动化腹膜透析机是自动完成将腹透液灌入及引流出腹腔这一循环过程的设备。根据工作原理，自动化腹膜透析机可分为以下两种：

腹透液进出腹腔并流经加温装置均通过泵的作用来实现。

机器工作时，将腹透液泵入位于高处的容器内，加温至37℃后，依靠重力作用，将腹透液灌入腹腔；腹透液在腹腔内保留一定时间后，放液旋钮打开，液体即流出腹腔，进入位于低位的容器。

自动化腹膜透析机的另一重要特点是可将最后一袋留腹腹透液的浓度与其他腹透液分开。因为最后一袋腹透液灌入腹腔后，会在腹腔内保留12小时以上，通常需要使用较高浓度的葡萄糖以保证足够的超滤量。

自动化腹膜透析机经历了许多改革。早期的自动化腹膜透析机体积较大，以后设计的机器更轻、更小、更易于携带。不仅如此，先进的设计和计算机技术使其特别易于安装和操作。患者只需在开始时设置腹透液容量、保留时间和透析时间，机器会测定进出腹腔的腹透液量，从而计算二者之间的差值（超滤量）；同时会测量流速，根据流速计算理想的灌入和引流的时间从而确定每次交换的时间。现在的自动化腹膜透析机向更微型化、功能更丰富（数据传输、远程控制、人机对话等）的方向发展。

腹膜透析成功的第一步是要有永久的、安全的腹透管与腹腔相连接。目前，与管路相关的并发症并不少见，严重的甚至需拔除腹透管。随着连接技术的改进，腹透相关性腹膜炎的发生率已明显降低，而导管相关并发症的重要性日益突出。这些并发症的发生相当一部分与腹透管的放置密切相关。

理想的腹透管应该具备以下条件：能够提供足够的腹透液流入和流出的速度，能够被安全置入，对人体无害，某些设计使出口感染的发生率降低等。

急性腹透管（acute PD catheter）为一直型、相对较硬的导管，直径3mm，长25~30cm。急性腹透管可在床边置入，但保留时间不足3天，若长久应用，则发生腹膜炎、腹透管功能障碍（导管失功）、肠穿孔风险大大增加。对于大多数急性肾损伤患者，治疗所需的时间是无法预测的（通常>3天），所以这种急性腹透管的使用越来越少，通常使用慢性腹透管。

标准慢性腹透管（chronic PD catheter）由柔软材料制成，如硅胶或聚氨基甲酸乙酯等，是目前应用最多的腹透管材料。如图2-1所示，导管有1~2个涤纶袖套（Cuff），便于成纤维细胞长入以帮助导管固定，从而构成屏障防止微生物沿管壁入侵。标准慢性腹透管根据袖套的数量分为单Cuff导管和双Cuff导管。大量证据表明，与双Cuff导管相比，单Cuff导管的腹膜炎发生率高、出口并发症多、使用寿命短。因此，双Cuff导管使用广泛。双Cuff导管分为三部分：腹外段、皮下隧道段和腹内段。腹内段末端有开口，侧面含有60~110个直径为1mm的侧孔以利于液体引流。

目前使用的最典型的导管是双Cuff的Tenckhoff直管（标准Tenckhoff管）。

更新设计的主要目的是使患者更舒适，便于腹透管更长久的放置。

尽管标准Tenckhoff管能够提供足够的引流量，但在引流后阶段，由于虹吸现象使网膜或肠管靠近导管的尖端和侧孔，导致有效引流量下降。为此，在标准Tenckhoff管末端加以卷曲制成Coiled Tenckhoff管，既增加了侧孔的数量，又使脏层腹膜和壁层腹膜分开，因而减少了网膜和肠管堵塞导管的情况，并可减少进液对腹壁刺激引起的疼痛。Toronto西部医院导管（TWH）有两个硅胶盘垂直于腹透管，使网膜和肠管远离出液孔。T型-笛状导管避免腹透管向外移行等。

Toronto西部医院导管除腹内段改良外，还将深Cuff改为涤纶盘，紧接盘下设计一个硅胶珠使腹膜和后鞘紧密地扎在涤纶盘硅胶珠之间，更利于减少渗漏和固定导管。Missouri导管的深Cuff也是盘-珠结构，但盘和珠之间呈45度角，当盘固定后，导管的腹腔内部分就自然地下垂到盆腔，很少移位到上腹部。

Twardowski等在分析了导管的感染率与袖套数量、隧道方向、形状、位置的关系后，设计了Missouri鹅颈管，即在Missouri直管的基础上深Cuff和浅Cuff之间有V形的150度弯曲。置入人体后皮下部分的永久性弯曲使管子的两端均朝向下方，避免袖套外露、导管漂移并减少出口感染。目前，国内很多中心采用鹅颈管。导管的长度进一步增加可使出口位于前胸部，前胸部外伤和污染的机会比腹部少，因此这种设计更适合肥胖或腹部造瘘的患者。胸骨前的鹅颈管与标准Missouri鹅颈管的区别在于皮下隧道的长度，它由2根硅胶管组成，置入时端-端相连。

由聚氨基甲酸乙酯制成，壁薄，管腔大。导管有两个弯曲：一个是指引腹腔内部分与壁层腹膜平行，另一个是指引导管皮下部分出口方向朝下。其腹透液流出速度比一般硅胶管大，更适合肥胖患者。

导管与标准的鹅颈管很相似，只是浅层Cuff更长一些。当导管被置入后先用1000U肝素灌注，然后将腹外段埋在皮下，使袖套在无菌条件下愈合2~8周或更长时间，最后在距皮下袖套远端2cm处切开小口子，引出导管。