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第二章 抑郁障碍
一、概述
抑郁在晚期肿瘤患者中非常普遍,但经常被忽略,以至于得不到有效的治疗。造成这种现象的常见原因之一是医疗人员认为悲伤是晚期病人正常的情绪反应。然而,我们必须要认识到,抑郁是晚期肿瘤患者生存质量差的一项独立预测因素。
抑郁的概念包括从日常生活中某种持续的情绪状态到精神病学定义的抑郁性障碍。因此,它有三层含义:首先抑郁是一种心境,一种感觉,一种情绪,一种情感状态;抑郁还是抑郁障碍的一个症状;抑郁有时指的是抑郁障碍本身。抑郁本质上是一种情绪,它不是一种诊断或一种疾病,或者说抑郁是一个连续谱。当抑郁情绪与兴趣、乐趣丧失等其他症状共同出现时,可以说是一种抑郁状态,是心理学上的抑郁状态。抑郁是伴随负性生活事件(例如癌症诊断、疾病进展或治疗失败)出现的正常心理体验。如果不能良好地应对疾病及其治疗,就会明显影响患者的生活、工作和社会功能,从而导致抑郁障碍的发生。
癌症患者的抑郁障碍有时是由癌症诊断、治疗及其并发症等导致患者失去个人精神常态的病理性情绪反应,除此之外还有一种情况就是癌症与抑郁共病,是指患者发现癌症之前就已经出现抑郁的症状。这两种情况的发病机制有所区别,但临床表现并无很大差异,主要表现为情绪低落、快感缺失、兴趣缺乏、疲乏、睡眠障碍等,在治疗方面也基本相似。
二、流行病学
国外近期的研究显示,门诊癌症患者抑郁发生率为5%~16%,住院患者为4%~14%,接受缓和医疗的患者为7%~49%;另一项Meta分析得出缓和医疗科的发病率为24.6%,癌症和血液科为20.7%。但Michael的研究显示,医疗机构中的癌症患者抑郁的发病率比预想的结果低,大约在20%,且缓和医疗和非缓和医疗科室之间无明显差异。
台湾地区的一项调查显示,62.1%的癌症患者被诊断为抑郁,其中包括23.8%的适应障碍和21.5%的重性抑郁。韩磊等使用诊断性访谈报告的中国大陆地区癌症患者抑郁发生率、重度抑郁发生率分别为25.9%(21.9%~29.9%)、12.6%(9.6%~15.6%)。其他学者调查统计中国大陆地区癌症患者的抑郁粗发生率有54.90%、66.72%等。
不同癌症类型的抑郁发生率也与之前有所不同。加拿大的一项调查研究给出的抑郁发生率排序是肺癌最高,其次是肝癌、妇科癌症、神经内分泌肿瘤,并且还发现皮肤癌患者和前列腺癌患者的发生率低于癌症患者抑郁发生率的平均水平。Jane Walker等在一项有关重性抑郁的数据显示,肺癌(13.1%)患者最易出现重性抑郁,其次是妇科癌症(10.9%)、乳腺癌(9.3%)、结直肠癌(7.0%)、泌尿系癌症(5.6%)。国内的排序分别是肺癌(77.19%)、食管癌(75.81%)、宫颈癌(71.13%)、肝癌(68.42%)、胃癌(63.40%)、头颈部肿瘤(60.62%)、乳腺癌(57.9%)、结直肠癌(54.37%)。不同地区的肿瘤类型分布有所不同,也可能会影响抑郁发生率的计算,比如上海市的某一项调查研究中,抑郁的高发肿瘤是胰腺癌、骨肉瘤和食管癌。
此外,相对于早期肿瘤,进展期的肿瘤患者更容易发生抑郁。有研究称,使用替代疗法的乳腺癌患者报告了更高的抑郁发生率,这可能与肿瘤分期较晚有关。
国外大样本研究中还提到女性患者的抑郁发生率要比男性高2~3倍(16.4% vs. 8.6%),年轻患者较年长患者更易出现抑郁,但在肺癌中并无此年龄差异,可见肺癌患者合并抑郁的情况比其他肿瘤更为突出。文献还提示,D型性格(type D personality)又称忧伤型人格(distressed personality),是一个心理学概念(包括消极情感和社交抑制两个维度),也是抑郁发生的预测因素之一,D型性格影响肿瘤患者的情绪功能、社会功能和生活质量。在伴有焦虑或者抑郁的肿瘤患者中,抑郁与焦虑共病的患者也占很大一部分,并且焦虑可以作为肿瘤相关抑郁发生的独立影响因素。除此之外,还有许多心理社会因素也与肿瘤相关抑郁相关,如社会剥夺、缺少社会支持、经济负担、受教育程度低(也有研究结论不支持这一观点)的患者肿瘤相关抑郁发生率也较高,不良的应对方式也可能导致肿瘤相关抑郁的出现。
三、抑郁与肿瘤相互影响的机制
一项随访17年的研究发现,长期慢性抑郁的人与从未患抑郁的人一样,并未增加患癌风险,而新近发现的抑郁症状可能会增加9年内罹患肿瘤的风险;而作为严重的应激事件,恶性肿瘤导致患者出现抑郁症状的风险高出普通人3~5倍。目前关于二者相互影响的机制尚无定论,但已有的调查报告或动物实验研究认为,可能涉及神经、内分泌、免疫系统等多个方面,并且认为社会心理因素也是增加癌症发病风险的重要因素。近期的心理社会肿瘤学研究阐述了一个肿瘤生物行为信号与神经免疫轴相互影响的机制,肿瘤和抗肿瘤治疗共同引起的炎性反应和细胞因子的产生可能与抑郁的发生相关;反过来,长期的抑郁情绪能对下丘脑-垂体-肾上腺素轴产生慢性刺激,进而引起皮质醇和肾上腺素紊乱,免疫功能紊乱以及细胞因子释放增加,在此基础之上增加肿瘤进展的风险。同时,也有动物研究证实,抑郁等压力引起的炎性反应还可能会促进肺癌靶向药物耐药性的发生。
除HPA相关激素外,性激素也可能是抑郁和肿瘤之间的影响因素,韩国一项前瞻性队列研究表明,抑郁可能增加患癌概率,性激素相关的男性前列腺癌和女性宫颈癌的发生与抑郁相关性较大,但与乳腺癌无明显相关性。
此外,有些肿瘤本身就与抑郁情绪相关,比如胰腺癌可以直接分泌情绪相关的神经递质;有些肿瘤引起身体的破坏,出现体象障碍、躯体不适(癌痛、贫血、疲乏、恶心、呕吐等)或功能障碍,进而诱发抑郁情绪。
肿瘤相关的治疗因为药物本身的药理机制或不良反应也会引起抑郁发生或加重。研究证实,抗肿瘤治疗可能损伤海马回,进而引起认知功能损伤和抑郁。导致抑郁的常见化疗药物有:氨甲蝶呤、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼,以及白介素-2、类固醇激素、干扰素等。使用2种以上化疗方案的患者抑郁发生率也偏高。