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第十五章 睡眠呼吸暂停低通气综合征——以OSAHS为例
睡眠呼吸暂停低通气综合征是多种原因所致睡眠状态下反复出现低通气和（或）呼吸中断，引起间歇性低氧血症伴高碳酸血症以及睡眠结构紊乱，进而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。其中最常见的临床类型是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。随着病情发展可导致冠心病、高血压、心律失常、脑血管意外、高血糖、高血症以及肺动脉高压等一系列并发症。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）夜间临床表现
1）打鼾：
鼾声响亮且不规则，伴间歇性呼吸停止，往往是鼾声-气流停止-喘气-鼾声交替出现。患者往往不自知，夜间或晨起口干是自我发现夜间打鼾的可靠征象。
2）呼吸暂停：
多为同室或同床睡眠者发现呼吸停顿现象。一般气流中断的时间为数十秒，多伴有胸腹呼吸的矛盾运动。
3）憋醒：
少数患者呼吸暂停时间较长会出现突然憋醒而坐起，感觉心慌、胸闷、心前区不适。
4）多动不安：
患者夜间睡眠多动与不宁，频繁翻身，肢体舞动。
5）夜尿增多：
夜间小便次数增多，少数患者出现遗尿。
6）睡眠行为异常：
磨牙、惊恐、呓语、幻听、做噩梦等。
（2）白天临床表现
1）嗜睡：
是主要症状，也是患者就诊最常见的原因。嗜睡的主观评价主要有Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）和斯坦福嗜睡量表，现多采用ESS嗜睡量表（表4-15-1）。
表4-15-1 Epworth嗜睡量表
2）疲倦乏力：
晨起醒后没有清醒感。
3）认知行为功能障碍：
注意力不集中，精细操作能力下降，记忆力、判断力和反应能力下降。
4）头痛头晕：
常在清晨或夜间出现，隐痛多见，不剧烈。
5）个性变化：
烦躁、易激动、焦虑和多疑等，可表现抑郁症状。
6）性功能减退：
约10%的男性患者可出现性欲减退甚至阳痿。
（3）并发症及全身靶器官损害的表现：
1）引起或加重高血压（夜间及晨起高血压）。
2）冠心病、夜间心绞痛及心肌梗死。
3）夜间发生严重心律失常、室性早搏、心动过速、窦性停搏、窦房传导阻滞及房室传导阻滞等。
4）2型糖尿病及胰岛素抵抗。
5）夜间反复发作左心衰竭。
6）脑血管意外。
7）癫痫发作。
8）痴呆症。
9）肺动脉高压。
10）呼吸衰竭。
11）夜间发作的支气管哮喘。
12）胃食管反流。
13）继发性红细胞增多及血液黏滞度增高。
14）精神异常：焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化等。
（4）体征：
多数患者肥胖或超重，可见颈粗短、下颌短小、下颌后缩、鼻甲肥大和鼻中隔偏曲、口咽部阻塞、软腭肥大下垂、扁桃体和腺样体肥大、舌体肥大等。
2.主要危险因素
（1）超重或肥胖：体重超过标准体重的20%或以上，体重指数≥25kg/m 2。
（2）年龄：成年后随年龄增长患病率增加；女性绝经期后患病者增多。
（3）性别：生育期内男性患病率明显高于女性。
（4）上气道解剖异常：包括鼻腔阻塞、扁桃体肥大、软腭松弛、悬雍垂过长、过粗、咽腔狭窄、舌体肥大、舌根后坠、下颌后缩及小颌畸形等。
（5）OSAHS家族史。
（6）长期大量饮酒和（或）服用镇静催眠类或肌肉松弛类药物。
（7）长期吸烟。
（8）其他相关疾病：包括甲状腺功能低下、肢端肥大症、心功能不全、脑卒中、胃食管反流及神经肌肉疾病等。
3.实验室和其他检查
（1）血常规：
病程长、低氧血症严重者，血红细胞计数和血红蛋白可有不同程度的增加。
（2）血气分析：
严重者可有低氧血症、高碳酸血症和呼吸性酸中毒。
（3）心电图：
动态心电图检查可能发现夜间心律失常。
（4）多导睡眠图（PSG）监测：
通过多导生理记录仪进行睡眠呼吸监测是确诊的主要手段，通过监测可确定病情严重程度并分型（表4-15-2），及与其他睡眠疾病相鉴别，评价各种治疗手段对OSAHS的疗效。
表4-15-2 成人OSAHS的病情分度
（5）初筛诊断仪（PM）检查：
多采用便携式，如单纯血氧饱和度监测、口鼻气流+血氧饱和度、口鼻气流+鼾声+血氧饱和度+胸腹运动等，主要适用于基层患者或由于睡眠环境改变或导联过多而不能在睡眠监测室进行检查的一些患者，可用于初步筛查OSAHS，也可用于评价疗效及随访。
4.简易诊断方法和标准
用于基层缺乏专门诊断仪器的单位，主要根据病史、体检、血氧饱和度监测等，其诊断标准如下：①至少具有2项主要危险因素，尤其是表现为肥胖、颈粗短或有小颌或下颌后缩、咽腔狭窄或有扁桃体Ⅱ度肥大、悬雍垂肥大、或甲状腺功能低下、肢端肥大症或神经系统明显异常；②中、重度打鼾（打鼾程度的评价见表4-15-3）、夜间呼吸不规律或有屏气和憋醒（观察时间应不少于15分钟）；③夜间睡眠节律紊乱，特别是频繁觉醒；④白天嗜睡（ESS评分>9分）；⑤血氧饱和度监测趋势图可见典型变化；⑥引起1个或1个以上重要器官损害。符合以上6条者即可做出初步诊断，有条件的单位可进一步进行PSG或PM监测。
表4-15-3 打鼾程度评价
【鉴别诊断】
1.单纯性鼾症
睡眠时有明显的鼾声，规律而均匀，可有日间嗜睡、疲劳。多导睡眠图检查AHI小于5，睡眠低氧血症不明显。
2.上气道阻力综合征
上气道阻力增加，多导睡眠图检查反复出现醒觉波，睡眠连续性中断，有疲倦及白天嗜睡，可有或无明显鼾声，无呼吸暂停和低氧血症。
3.发作性睡病
是除OSAHS外引起白天嗜睡的第二大病因。主要表现为白天过度嗜睡、发作性猝倒、睡眠瘫痪和睡眠幻觉，多发生在青少年。可与OSAHS合并发生，少数有家族史。
4.肥胖低通气综合征
过度肥胖，清醒时CO 2潴留，PaCO 2>45mmHg，多数患者合并OSAHS。
【治疗原则】
OSAHS的治疗目的是改善临床症状，消除睡眠低氧和睡眠结构紊乱，防止并发症的发生，提高患者生活质量，改善预后。
1.一般性治疗
（1）减肥。
（2）睡眠体位改变：侧位睡眠，抬高床头。
（3）戒烟酒，慎用镇静催眠药物。
2.病因治疗
纠正引起OSAHS或使之加重的基础疾病，如应用甲状腺素治疗甲状腺功能减低等。
3.药物治疗
目前尚无有效的药物治疗。
4.无创气道正压通气治疗
在进行无创通气治疗前应先行压力滴定，设定个体所需最适治疗压力后在家中长期治疗，并定期复诊，根据病情变化调整治疗压力。
（1）经鼻持续气道内正压通气（CPAP）：
是治疗中重度OSAHS患者的首选方法。
（2）双水平气道正压治疗（BiPAP）：
适用于CPAP压力需求较高的患者，不耐受CPAP的患者，OSAHS合并COPD的高碳酸血症患者。
（3）智能呼吸机治疗（auto-CPAP）：
耐受性可能优于CPAP治疗。
5.口腔矫治器治疗
适用于单纯性鼾症、轻中度OSAHS患者及不能耐受其他治疗方法的患者。
6.手术治疗
包括鼻手术（如鼻中隔矫正术、鼻息肉摘除术、鼻甲切除术等）、扁桃体手术、气管切开造瘘术、腭垂软腭咽成形术和正颌手术（如下颌前移术、颏前移术、颏前移和舌骨肌肉切断悬吊术、双颌前移术等）。
【社区管理】
1.转诊
如遇以下情况建议向上级医院转诊以便确诊或治疗：①临床上怀疑为OSAHS而不能确诊者；②临床上其他症状体征支持诊断OSAHS，如难以解释的白天嗜睡或疲劳；③难以解释的白天低氧血症或红细胞增多症；④疑有肥胖低通气综合征；⑤高血压尤其是难治性高血压；⑥原因不明的心律失常、夜间心绞痛；⑦顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；⑧需要进行无创通气治疗、佩戴口腔矫治器、外科手术而本单位不具备专业条件。
2.健康教育
可以采取多种生动活泼、易被患者理解和接受的形式，对OSAHS患者及家属进行疾病相关知识的教育，特别是如何识别疾病、了解OSAHS的主要表现及其对全身各个脏器的影响以及CPAP的正确使用。尤其对于高危人群需进行定期宣教。
3.健康管理
首先是对确诊患者的管理，定期随访治疗依从性，尤其是应用呼吸机治疗的患者，进行定期宣教规范使用呼吸机，并提醒每半年需进行睡眠监测并压力滴定调整；其次是肥胖患者的管理，指导科学减肥，对疑为OSAHS的患者，可进行简易初筛。另外，需对社区中的慢性病患者（如高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等）进行管理，筛查可疑人群。