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第七章　快速性心律失常

心律失常（cardiac arrhythmia）是指因心脏起搏和（或）传导功能紊乱导致的心脏节律、频率或激动顺序的异常，其中快速性心律失常以发作心率快于基础频率为特征，根据起源部位可分类如下：
1.窦性心动过速。
2.房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动和心房颤动。
3.房室交界性期前收缩、非阵发性房室交界性心动过速、房室结折返性心动过速、预激综合征及房室折返性心动过速。
4.室性期前收缩、室性心动过速、心室扑动和心室颤动。
一、窦性心动过速（sinus tachycardia）
【概念】
是指窦性心律的频率超过100次/分。
【心电图特点】
1.窦性P波的频率>100次/分（图4-7-1）；
图4-7-1　窦性心动过速［引自：MARRIOTT实用心电图学（第11版）］
2.窦性P波的心电图表现：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 5和V 6导联P波直立，V 1导联P波双向，aVR导联P波倒置（图4-7-2）；
图4-7-2　窦性P波的识别
Ⅱ导联P波形态圆钝；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V 5和V 6导联P波直立，V 1导联P波双向，aVR导联P波倒置。（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
3.伴有房室传导或室内传导异常者，PR间期可延长或QRS波群宽大畸形。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）原发疾病的症状；
（2）心悸、乏力、运动耐量下降；
（3）部分患者可诱发心绞痛，引起或加重心功能不全等；
（4）体检心率>100次/分；
（5）窦房折返性心动过速：阵发性心悸，表现为突然发作和突然终止；
（6）不适当窦性心动过速：心率持续>120次/分，休息及夜间也常>100次/分，部分患者可出现心功能不全（即可诱发“心动过速性心肌病”，现统称“心律失常性心肌病”）。
2.辅助检查
（1）心电图：
符合窦性心动过速特点；
（2）动态心电图：
24小时窦性心动过速>15万次，夜间心率>100次/分，考虑不适当窦性心动过速。
【鉴别诊断】
注意与房性心动过速相鉴别，识别心动过速时的窦性P波是其中的关键环节，而心动过速的P波形态与心动过速终止后的窦性P波形态一致也是重要的诊断依据；此外，窦房折返性心动过速表现为“突发突止”，应与阵发性室上性心动过速相鉴别。
【治疗原则】
1.控制病因和消除诱因；
2.症状明显者可应用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂（注意相关用药禁忌）。
【转诊指征】
1.难以控制的基础疾病；
2.不适当窦性心动过速，特别是已诱发心律失常性心肌病者，即出现心脏扩大和心功能不全；
3.伴有“突发突止”表现的心动过速。
二、房性期前收缩（atrial premature contractions）
【概念】
系早于基础心律（窦性心律）而提前出现的房性异位搏动，也称为房性早搏（简称房早）。
【心电图特点】
1.提前出现的P′波（图4-7-3），形态取决于房早的起源部位，常区别于窦性P波（如前述）；
图4-7-3　房性期前收缩
胸前导联P′波明显。（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
2.P′波与其前窦性P波形成配对间期，其长短代表房早的提前程度；
3.P′R间期可正常，也可延长或不能下传至心室（称为未下传的房早，易发生在配对间期较短，或并存房室传导障碍的患者）；
4.QRS波群形态和时相多正常；当合并功能性束支阻滞时，可见宽大畸形的QRS波群；
5.不完全代偿间歇：房早后长间歇与配对间期之和，短于两倍窦性PP间期。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）心悸，呈心跳停顿感或间歇感；
（2）脉搏有间歇；
（3）心脏听诊可闻心律不齐，提前出现的心搏伴有第一心音增强，之后出现较长的间歇。
2.心电图表现符合房早的特征。
【鉴别诊断】
1.房早合并宽大畸形QRS波群者应与室早相鉴别，QRS波群前有P′波是诊断房早的关键（有时P′波隐藏于前一窦性心律的T波之中，可致该窦性T波产生形变）；
2.未下传的房早应与窦性停搏或二度房室阻滞相鉴别，此时长RR间期中提前出现的P′波是房早未下传的诊断依据。
【治疗原则】
1.重视病因治疗和消除诱因；
2.偶发房早或症状不明显者，不必使用抗心律失常药物；
3.症状明显，房早较多或诱发房性心动过速、甚至心房颤动者，可使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物，也可尝试应用稳心颗粒等中药治疗。
【转诊指征】
1.难以控制的基础疾病；
2.诱发房性心动过速、甚至心房颤动的患者。
三、房性心动过速（atrial tachycardia）
【概念】
系连续≥3个的快速心房激动，其频率多为120~250次/分，简称为房速。
【心电图特点】
1.连续发生的≥3个P′波，形态异于窦性P波（图7-4）；
图4-7-4　房性心动过速
见于三个窦性心搏之后，频率150次/分，P′波形态不同于窦性P波且融合于其前的T波，QRS形态不变。［引自：轻松学习心电图（第7版）］
2.频率多为120~250次/分；
3.多源性房速　P′波形态≥2种，各型P′波频率或间期不同；当P′形态≥3种时，又称为紊乱性房速；
4.P′R间期≥0.12秒，当P′频率较快或并存房室传导障碍时，P′R间期≥0.20秒或出现不同比例的房室传导阻滞；
5.QRS波群形态和时限多正常，并发功能性束支阻滞者可见宽大畸形的QRS波群。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）短阵发作者，多表现为阵发性心悸、胸闷；
（2）持续发作、心室率快或并存束支阻滞者，可能出现血压下降；严重者可引起心绞痛，诱发或加重心功能不全；
（3）持续无休止发作者可引起心律失常性心肌病，表现为心脏扩大、射血分数下降和慢性心力衰竭。
2.辅助检查
心电图或动态心电图记录到房速表现（图4-7-5）可明确诊断。
图4-7-5　动态心电图记录到的房性心动过速
（图片来自：天津医科大学总医院心血管中心）
【鉴别诊断】
部分房速频率较快或并存功能性束支阻滞，P′波可重叠于T波或QRS波群中，此时应与其他室上性心动过速或室性心动过速鉴别。经食管心电图有助于清楚显示P′波，抑或静脉注射ATP或腺苷，如出现房室传导阻滞而心动过速不终止，则可诊断房速。
【治疗原则】
1.急性发作期
（1）心脏结构和功能正常者：①胺碘酮（150mg）或普罗帕酮（70mg）静脉注射，继之静脉滴注维持治疗，多数房速可在频率减慢的基础上恢复窦性心律；②维拉帕米或地尔硫 静脉注射，抑制房室传导而使心率减慢，并可终止部分触发活动引起的房速。
（2）心功能不全的房速或多源性房速：胺碘酮或洋地黄静脉注射。
2.治疗病因和消除诱因，注意维持水和电解质平衡。
3.预防复发　可选择Ⅰa、Ⅰc类、Ⅲ类或Ⅳ类抗心律失常药物口服治疗，但因存在致心律失常作用，临床应用需慎重；
4.射频消融治疗　单源性房速频繁发作或持续无休止发作者，射频消融可作为一线治疗，有望达到根治房速的目的。
【转诊指征】
1.难以控制的基础疾病。
2.合并心律失常性心肌病的患者。
3.频繁发作的单源性房速或合并心房颤动的患者，拟行射频消融治疗。
四、心房扑动（atrial flutter）
【概念】
这是一种心房激动频率达250~350次/分钟的快速房性心律失常（简称房扑），可呈阵发性和持续性发作，部分患者可与心房颤动交替出现。
【心电图特点】
1.典型房扑
折返环位于三尖瓣环。
（1）窦性P波消失，代之以振幅、间期较恒定的房扑心房扑动波（F波），呈锯齿状，房扑波之间多无等电位线（图4-7-6）。
图4-7-6　心房扑动
可见锯齿波，呈2∶1和4∶1下传心室。（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
（2）房扑波频率250~350次/分钟。
（3）房扑波常以2∶1比例下传至心室，心室率多为150次/分钟且节律规整；也可以不等比例下传心室，致心室律不规整。
（4）QRS波群多正常；当并存功能性束支阻滞或心室预激时，QRS波群可宽大畸形。
2.非典型房扑
折返环多位于三尖瓣环之外的心房其他部位。
（1）房扑波形态恒定，但不同于典型房扑。
（2）频率为250~350次/分钟。
（3）不纯性房扑：房扑波频率较快，房室传导比例不固定，心室率不规整，短时间内与心房颤动相互转化。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）多为阵发性心悸或胸闷。
（2）快速心室率（如房扑1∶1传导或并存预激综合征下传）者可出现心源性休克或急性肺水肿。
（3）房扑持续者运动耐量降低，也可诱发心律失常性心肌病。
（4）并存器质性心脏病者，房扑可诱发或加重心功能不全。
（5）偶见血栓栓塞的表现。
2.辅助检查
发作时的典型心电图表现即为确诊依据；部分短阵发作者需行动态心电图记录以协助诊断。
【鉴别诊断】
1.房扑2∶1传导，且传导比例固定时，应与阵发性室上性心动过速鉴别。
2.房扑并存功能性束支阻滞或心室预激时，应与室性心动过速鉴别。
【治疗原则】
1.控制心室率
（1）房扑心室率较快而引起症状明显者，宜选择房室交界区阻滞剂，如非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（首选维拉帕米）或β受体阻滞剂。
（2）心功能不全的患者，应选择洋地黄类药物来控制心室率和改善心功能。
2.转复窦性心律
（1）病情稳定或心室率得到有效控制的患者，可选择Ⅲ类、Ⅰa类和Ⅰc类药物来转复窦性心律，其中Ⅲ类药物胺碘酮最常用，静脉注射伊布利特转复的成功率较高（应用时注意补钾补镁，以预防尖端扭转型室性心动过速）。
（2）房扑1∶1传导或并存心室预激者，易引起急性肺水肿或心源性休克，首选体外同步心脏电复律。
3.预防血栓栓塞
可口服阿司匹林或华法林。
4.射频消融治疗
反复发作的房扑，药物治疗无效或不能耐受者，可选择射频消融治疗；其中典型房扑消融的成功率可高达95%以上。
【转诊指征】
1.难以控制的基础疾病；
2.合并心律失常性心肌病的患者；
3.典型房扑推荐行射频消融治疗的患者；
4.不典型房扑反复发作而考虑行射频消融治疗的患者；
5.合并预激综合征的患者；
6.发现心房附壁血栓的患者。
五、心房颤动（atrial fibrillation）
【概念】
心房颤动（简称房颤）是一种心房激动频率达350~600次/分的快速性心律失常，可分为阵发性（持续时间不超过7天）、持续性（持续时间大于7天但不超过1年）、长程持续性（持续1年以上）和永久性（患者和医生共同决定不再试图恢复/维持窦性心律）房颤。
【心电图特点】
1.窦性P波消失，可见快速而不规则的房颤波（f波）；
2.房颤波频率350~600次/分，V 1导联较为清楚；
3.RR间期绝对不齐（图4-7-7）；
图4-7-7　心房颤动
（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
4.QRS波群形态多正常，但当合并功能性束支阻滞时，QRS波群可宽大畸形；
5.夜间心室率较慢，可出现长达2秒以上的心室停搏；
6.可在房颤转复时出现长间歇现象，表现为快-慢综合征；
7.可与病态窦房结综合征并存，系慢-快综合征的一种表现。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）心室率快者，心悸、胸闷等症状明显；
（2）伴有器质性心脏病者，可诱发或加重心功能不全，甚至诱发急性肺水肿；
（3）易形成左房附壁血栓，存在高血栓栓塞风险（脑栓塞是无房颤患者的5倍）；
（4）查体：心率快慢不一，心音强弱不等，节律绝对不齐，心率>脉率（脉搏短绌）。
2.辅助检查
（1）典型心电图表现是确诊依据（以RR间期绝对不齐最易识别）；
（2）动态心电图记录有助于发现和诊断部分阵发性房颤。
【鉴别诊断】
1.当房颤合并快速心室率时，应注意与其他室上性心动过速相鉴别；
2.如合并预激或功能性束支阻滞，应注意与室性心动过速相鉴别。
【治疗原则】
1.控制相关疾病和改善心功能；
2.控制心室率
（1）特发性房颤或心功能正常者，首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如维拉帕米、地尔硫 ）或β受体阻滞剂；可将心室率控制在60~70次/分，轻微活动≤90次/分。
（2）心功能不全者，宜选用洋地黄类药物。
3.转复和维持窦性心律
（1）复律药物选择：无器质性心脏病且心功能正常者，首选普罗帕酮、依布利特；器质性心脏病或心功能不全者，首选胺碘酮；复律前应充分抗凝（复律前3周和复律后4周），或经食管超声证实无心房血栓。
（2）阵发性房颤反复发作者，可选用Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物口服维持窦性心律，其中胺碘酮疗效最好，但长期使用有明显的心外毒副作用，如甲状腺损害和肺间质纤维化等。
（3）持续性房颤，如左心房前后径≤45mm且无心房附壁血栓，也可考虑药物复律和同步电复律（药物复律无效）；复律成功后应口服Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ类药物维持窦性心律。
4.防治血栓栓塞
（1）根据CHADS 2评分选择抗栓策略：其中C-心衰（1分），H-高血压（1分），A-年龄>75y（1分），D-糖尿病（1分），S-卒中或短暂性脑缺血发作史（2分）。CHADS 2评分＝0分者，无需抗凝或是阿司匹林75~325mg/d（推荐前者）；CHADS 2评分=1分者，阿司匹林75~325mg/d或是华法林（推荐后者）；CHADS 2评分≥2分者，或是存在心房附壁血栓，或是瓣膜性房颤患者，推荐选择华法林抗凝。
（2）华法林应用剂量应将凝血酶原时间国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在2.0~3.0之间。
（3）对于华法林治疗难以达到有效INR区间或有出血并发症者，可考虑经导管封堵左心耳或外科切除左心耳。
5.导管消融治疗
（1）在电解剖标测指导下的导管射频消融（或冷冻球囊消融）治疗阵发性房颤的成功率达70%~90%，尤其适用于左房内径<50mm，年龄小于70岁的特发性房颤患者。
（2）持续性房颤和长程持续性房颤患者，也可考虑射频消融治疗。
（3）甲状腺功能亢进症急性期和存在心房附壁血栓的患者为导管消融的禁忌证。
【转诊指征】
1.难以控制的基础疾病；
2.合并心律失常性心肌病的患者；
3.阵发性房颤推荐行射频消融或冷冻球囊消融治疗的患者；
4.持续性和长程持续性房颤考虑行射频消融治疗的患者；
5.合并预激综合征的患者；
6.发现心房附壁血栓的患者；
7.不能耐受口服抗凝药或存在出血并发症的患者，如存在高危血栓栓塞风险，可考虑行左心耳封堵治疗。
六、房室交界性期前收缩（atrioventricular junctional premature contractions）
【概念】
系早于窦性心律而提前出现的房室交界区的异位搏动，亦称为交界性早搏。
【心电图特点】
1.提前出现逆行P′波及QRS波群，后者与正常QRS波群形态相似；P′R间期<0.12秒。
2.提前出现QRS波群，形态正常，逆行P′波重叠在QRS波群之中或之后，此时RP′间期<0.20秒（图4-7-8）。
图4-7-8　交界性期前收缩
［引自：轻松学习心电图（第7版）］
3.完全性代偿间歇。
【诊断要点】
1.病因
各种器质性心脏病，如缺血性心脏病、风湿性心脏病、心衰患者洋地黄中毒等；以及电解质紊乱，如低钾血症。
2.临床表现
（1）原发病相关表现；
（2）通常无明显症状，偶有心悸。
3.辅助检查
主要通过心电图特点进行诊断。
【鉴别诊断】
主要与房早和室早进行鉴别，前者注意P′波的形态和位置，后者注意QRS波时程和极性。
【治疗原则】
1.主要是针对基础病因或诱因，注意维持水电酸碱平衡。
2.早搏频发且症状明显者，可口服β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。
【转诊指征】
难以控制的基础心脏病。
七、非阵发性房室交界性心动过速（nonparoxysmalatrioventricularjunctional tachycardia）
【概念】
是由于房室交界区的自律性增加或形成触发活动而引起的一种短阵或持续发作的心动过速，洋地黄中毒是最常见的病因；也可见于其他器质性心脏病，如急性心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或外科手术后；偶见于正常人。
【心电图特点】
1.心率：70~130次/分；
2.节律规整；
3.QRS波群形态正常；
4.逆行P′波可出现在QRS波群之前，P′R间期<0.12秒；或出现在QRS波群之后，RP′间期<0.20秒；更多是重叠在QRS波群之中；
5.当心动过速频率与窦性心律接近时，可发生干扰性房室分离（图4-7-9）。
图4-7-9　非阵发性房室交界性心动过速
系洋地黄中毒的72岁女性的Ⅱ导联心电图，*为交界区心搏，与箭头所指P波无关［引自：MARRIOTT实用心电图学（第11版）］
【诊断要点】
1.临床表现
（1）心动过速发作时心率逐渐增快，终止时心率逐渐减慢；
（2）心率70~130次/分，节律相对规则；
（3）心率快慢受自主神经张力变化影响明显；
（4）少见血流动力学改变，少数人可有心悸。
2.辅助检查
（1）血生化检查证实洋地黄中毒或急性心肌梗死等；
（2）根据典型心电图特点作出诊断。
【鉴别诊断】
主要与房速和室速进行鉴别。
【治疗原则】
1.主要针对基础病因；如系洋地黄中毒引起者，应立即停用洋地黄药物，并给予氯化钾。
2.如无明显血流动力学障碍，心动过速本身不需要特殊处理。
【转诊指征】
难以控制的基础心脏病，如急性心肌梗死患者。
八、房室结折返性心动过速（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）
【概念】
AVNRT是指发生在房室结及其周围组织的折返性心动过速，是最常见的阵发性室上性心动过速；其电生理基础是“双径路”现象，即房室交界区存在两条或多条传导速度和不应期不同的传导径路。
【心电图特点】
1.心动过速多由室上性期前收缩诱发。
2.节律规整，心室率在150~250次/分之间。
3.QRS波群形态和时限多正常；合并功能性束支阻滞者，QRS波群宽大畸形。
4.P′波呈逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），多数埋藏于QRS波群中，少数位于QRS波群之后（图4-7-10）；P′波与QRS波关系固定（慢快型AVNRT：RP′间期<70毫秒，RP′<P′R）。
图4-7-10　AVNRT，V 1导联可见伪r′波
（源自：天津医科大学总医院心血管病中心）
5.迷走神经刺激可终止心动过速。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）主要表现为阵发性心悸，其他包括胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等。
（2）心动过速呈有规律的“突发突止”特点。
（3）心脏听诊时第一心音强弱恒定，心律绝对规整。
2.辅助检查
（1）心电图：发作心电图有助于明确诊断；
（2）动态心电图：对于发作短暂而心电图难以捕捉者，可行24小时动态心电图检查；
（3）经食管/心内电生理检查，有助于进一步明确诊断和鉴别诊断。
【鉴别诊断】
主要与房速、房扑、房室折返性心动过速及少数室性心动过速相鉴别，通常需要进行心脏电生理检查。
【治疗原则】
1.复律治疗
（1）对于心功能和血流动力学稳定的患者，可首先尝试迷走神经刺激法：颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先按摩右侧，无效再按摩左侧，每次5~10秒，切勿同时按摩双侧；老年患者慎用）、按压眼球、Valsaval动作（深吸气后屏住呼吸，再用力作呼气动作）、咽喉刺激诱导恶心、将面部浸于冷水中等。
（2）迷走神经刺激无效者，在血流动力学稳定的前提下选用静脉抗心律失常药：①腺苷为首选治疗药物（6~12mg大静脉弹丸式注射；应在心电监护下进行，心脏停搏3s以上应行心外按压）；②静脉注射维拉帕米（首次5mg，无效时间隔10min再静脉注射5mg）或是地尔硫 （0.25~0.35mg/kg）；③心功能不全者，静脉注射洋地黄也可终止心动过速，如静注毛花苷C，首次0.4~0.8mg，以后每2~4小时增加0.2~0.4mg，24小时总量不超过1.6mg；④心脏结构和功能正常者，还可选用普罗帕酮1~2mg/kg静脉注射。
（3）血流动力学不稳定者，可直接行电复律；
（4）经食管心房调搏术能有效终止心动过速。
2.根治治疗
射频消融术可作为AVNRT反复发作患者的一线治疗。
【转诊指征】
1.需要行射频消融根治性治疗的患者。
2.需要经食管心房调搏（当地医院无相应设备条件）终止心动过速的特殊人群，如妊娠妇女。
3.合并严重基础疾病的患者。
九、预激综合征（preexcitation syndrome）和房室折返性心动过速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVNRT）
【概念】
预激综合征又称Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征），是指起源于窦房结或心房的激动在经正常的房室传导系统下传激动心室的同时快速通过房室之间的异常通路提前激动一部分或全部心室，引起特殊心电图改变并易伴发快速性心律失常的一种临床综合征。心房和心室之间存在异常传导束或房室旁路是其病理基础。
【心电图特点】
1.窦性心律的PR间期<0.12秒。
2.QRS波群增宽，时限>0.11秒，起始部粗顿或有挫折，称为δ波（预激波，图4-7-11）。
图4-7-11　预激综合征
（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
3.P波至J波的间期正常。
4.继发性ST-T波改变　ST段向预激波的相反方向偏移，T波低平或与QRS波群主波方向相反。
5.房室折返性心动过速（AVRT）是预激综合征最常并发的心动过速。
（1）心动过速多由房性或室性期前收缩诱发，节律规整；
（2）P′波位于QRS波群之后，不与QRS波群重叠；
（3）P′波与QRS波群关系固定为1∶1，否则心动过速终止；
（4）经房室结前传者，RP′间期>70毫秒，RP′<P′R；QRS波群形态和时限多正常；迷走神经刺激可终止心动过速；
（5）经旁道前传者，QRS波群形态类同窦性心律，但更加宽大畸形，时限多达0.16秒；迷走神经刺激常不能终止心动过速。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）不发生心动过速时无特殊症状。
（2）发作AVRT时临床表现和其他阵发性室上性心动过速相同。
（3）合并快速性房性心律失常，尤其是房扑或房颤时，心室率极快（常达200次/分），可诱发心功能不全、心源性晕厥、甚至蜕变为心室颤动而危及生命。
2.辅助检查
（1）典型预激综合征心电图表现可确定存在房室旁道。
（2）经食管心电图和心内电生理检查，有助于明确诊断和鉴别诊断：对于无预激表现的患者，心室刺激（心内电生理检查）有助于发现隐匿性房室旁路。
【鉴别诊断】
结合体表心电图和心内电生理检查，有助于将AVRT与ARNRT、室性心动过速、房性心动过速相鉴别，亦可明确旁道个数以及是否参与AVRT。
【治疗原则】
1.仅有心室预激的心电图表现而从未有心律失常发作及猝死家族史者，无须特殊治疗。
2.心动过速急性期的治疗
（1）经房室结前传者，治疗同AVNRT。
（2）经旁道前传者，可选用静脉注射普罗帕酮，如无效宜及时选用同步电复律。
（3）预激合并房扑或房颤：如果血流动力学状态稳定，可选用静脉注射普罗帕酮；如无效或血流动力学状态不稳定，宜及时选用同步电复律。应避免使用洋地黄、维拉帕米等抑制房室结-希氏束途径的药物。
3.射频消融　根治预激综合征的一线方法，适用于心动过速发作频繁、症状明显的患者。
【转诊指征】
1.需要行射频消融根治性治疗的患者；
2.预激合并发房扑或房颤的高危患者；
3.合并严重基础疾病的患者。
十、室性期前收缩（premature ventricular contractions）
【概念】
是早于基础心律（多为窦性心律）而提前出现的室性冲动，又称室性早搏（简称室早）；是最常见的室性心律失常，可触发室性心动过速和心室扑动或颤动。
【心电图特点】
1.提前出现的宽大畸形的QRS波群，时限多超过0.12秒，其前没有相关P波。
2.ST段和T波常与QRS波群主波方向相反。
3.完全性代偿间歇。
4.频发室早常呈现联律出现，最多见的表现为二联律（图4-7-12），即每个窦性心搏后出现一个室早，也可为三联律，即表现二个窦性心搏后出现一个室早。
图4-7-12　室早二联律
（源自：天津医科大学总医院心血管中心）
5.特殊类型的室早
（1）呈对或连发室早：连续出现的两个室早。
（2）插入性或间位性室早：室早出现在二个窦性心搏之间，其后无代偿间歇。
（3）单形性室早与多形性室早：前者系起源于相同部位的室早，在同一导联上形态相同；后者系同一导联形态不同的室早，提示室早可能存在多个起源部位。
（4）“R on T”室早：发生在前一心搏T波之上的配对间期很短（≤300毫秒）的室早，易触发恶性心动过速或心室颤动。
（5）恶性室早：可触发室性心动过速或心室颤动的一类室早，易出现在急性心肌缺血、严重心功能不全、严重电解质紊乱（低钾、低镁）、心脏骤停复苏后等危重情况下，多表现为成对、成串或短阵室性心动过速，或频发、多源室早、“R on T”室早。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）原发疾病的症状；
（2）室早可无症状，也可表现为心悸、心跳停顿、咽喉牵拉等不适；
（3）长期频发室早可引起心脏扩大和心功能不全的临床表现，即心律失常性心肌病；
（4）心脏听诊可闻及提前出现的心搏，第一心音增强，之后出现长间歇；
（5）室早引起桡动脉搏动减弱或消失。
2.辅助检查
（1）典型心电图可以确诊；
（2）动态心电图：可客观评价室早的数量、表现形式、是否触发心动过速以及与患者临床症状的关系。
【鉴别诊断】
主要与房早或交界性早搏伴功能性束支阻滞相鉴别（如前述）。
【治疗原则】
1.控制病因和消除诱因，注意维持水电酸碱平衡。
2.无器质性心脏病患者
（1）若室早为偶发或单源性，且症状不明显者，不宜使用抗心律失常药物，或仅给予β受体阻滞剂。
（2）频繁室早伴有明显症状者，可考虑口服普罗帕酮、美西律等，也可使用胺碘酮治疗，但应注意副作用。
3.对于器质性心脏病患者（如陈旧性心肌梗死、心肌炎等，尤其是慢性心衰者），室早是心脏性猝死的独立危险因素，此时：
（1）Ⅰ类抗心律失常药物不能降低死亡率，应避免应用。
（2）胺腆酮效果良好，但长期副作用发生率高。
（3）长期使用β受体阻滞剂、ACEI或ARB类药物，通过改善心功能而抑制室早，可明显减少心源性死亡率。
4.急性心肌缺血或梗死患者易发生恶性室早，应：
（1）不主张预防性使用抗心律失常药物。
（2）尽早实施再灌注治疗是关键。
（3）如果在再灌注治疗实施前已发生频发、多源性室早，或心室颤动除颤后仍然有频发室早，此时可静脉应用胺碘酮（首选）或利多卡因（次选）。
（4）应注意补钾、补镁和尽早使用β受体阻滞剂。
5.特殊部位起源的室早（如右室流出道）　症状明显且药物治疗效果不好时，可考虑射频消融治疗（通常需要室早负荷>10000/24小时）。
6.心肌梗死后或扩张型心肌病的室早，尤其是左室射血分数≤35%者，可考虑植入ICD或具有转复除颤功能的心室同步起搏器（CRT-D），以降低心脏猝死发生率。
【转诊指征】
1.基础疾病难以有效控制的患者。
2.可行射频消融治疗的特殊部位室早，要求室早负荷重（>10000/24小时）。
3.进展为心律失常性心肌病的患者。
4.心肌梗死急性期需要紧急再灌注治疗的患者（如当地医院无相关条件，但转诊应符合急性心肌梗死的急救规范）。
5.具备ICD或CRT-D指征的患者。
十一、室性心动过速（ventricular tachycardia）
【概念】
室性心动过速（简称室速）是起源于希氏束分叉以下的连续≥3个的快速心室激动，频率多为100~250次/分。自然发作后30秒内自行终止者称为短阵室速，超过30秒或需药物、电复律终止者称为持续性室速。
【心电图特点】
1.QRS波群宽大畸形，时限≥0.12秒。
2.频率多为100~250次/分，节律规则或轻度不齐（图4-7-13）。
图4-7-13　心室夺获与心室融合波
（引自：DeSouza IS，Peterson AC，Marill KA.Differentiating Types of Wide-Complex Tachycardia to Determine Appropriate Treatment in the Emergency Department.Emerg MedPract，2015，17（7）：1）
3.ST段和T波常融为一体不易分辨，T波多与QRS波群主波相反。
4.QRS波群可为单一形态（单形性室速）或多种形态（多形性室速）。
5.P波重叠在QRS波群和ST-T波之中。
6.室房分离　心电图能分辨出P波，且与QRS波群无关，QRS频率快于P波频率，此为室速的典型特征。
7.心室夺获　窦性P波偶可传导至心室并引起正常的QRS波群；心室融合波：夺获心室波与室速波共同形成一个形态介于二者之间的QRS波群（图4-7-13）。
8.尖端扭转型室速（torsades de points; TDP）是多形性室速的一种特殊类型，多发生在QT间期延长的基础上。发作前有心动过缓，QT间期延长和U波高大；“R on T”室早可诱发室速，频率多在200次/分以上，QRS波群的振幅和极性呈周期性改变，围绕基线连续扭转；每次发作持续数秒后自行终止，极易反复发作。
【诊断要点】
1.临床表现
（1）非持续性室速症状较轻，类同于室早。
（2）持续性室速其频率不快（≤160次/分），或持续时间不长，且心功能正常者，其症状多类同于阵发性室上性心动过速。
（3）当室速频率快、持续时间长，或并存心室扩大和心功能不全时，常有严重的血流动力学影响，可诱发或加重心功能不全、急性肺水肿，甚至心源性休克。
（4）部分多形性室速和TDP可蜕变为心室颤动，可致心源性晕厥、心脏骤停和猝死。
（5）心脏听诊可闻及心率快、心音低钝、强弱不等，偶可闻及第一、二心音分裂。
2.辅助检查
发作心电图有助于确诊，但应注意宽QRS波心动过速的鉴别诊断。
【鉴别诊断】
主要与室上性心动过速伴束支阻滞或是室上性心动过速经房室旁路前传进行鉴别，可采用Vereckei的aVR单导联四步法（图4-7-14、图4-7-15）。
图4-7-14　宽QRS波心动过速鉴别诊断流程
（引自：郭继鸿.宽QRS波心动过速鉴别诊断新流程.临床心电学杂志，2009，18（6）：457）
图4-7-15　Vi/Vt的计算方法
Vi/Vt是指宽QRS波心动过速时心室初始与终末除极速度比，多选V 3和V 5导联测量；其中，Vi算法为QRS波起始后40ms向基线做垂线，取该垂线与QRS交点的幅值（mV），Vt算法为QRS波终点倒计40ms处做垂线，取该垂线与QRS交点的幅值（mV）。（引自：陈琪.Vi/Vt比值.临床心电学杂志，2007，16（6）：477）
此外，还可根据室速的心电图特征对室速进行快速识别，这些特征包括室房分离、心室夺获或室性融合波、胸导联同向性（即胸导联QRS波群全部向下呈QS形态，或全部向上呈R波形态，图4-7-16）。
图4-7-16　室性心动过速，胸前导联QRS呈负向同向性
（源自：天津医科大学总医院心血管病中心）
【治疗原则】
1.控制心室率和终止室速
（1）血流动力学稳定的器质性室速，首选胺碘酮，次选利多卡因（用法：胺碘酮150mg静脉注射，后以1mg/min速度静脉滴注维持6小时，继以0.5mg/min速度静脉滴注维持24~48小时；利多卡因50~100mg静脉推注，如无效10分钟后可重复50~100mg，负荷量<300mg，有效后1~4mg/min静脉维持）。
（2）血流动力学不稳定的室速，首选同步电复律（100~200J），复律成功后应用胺碘酮或利多卡因。
（3）洋地黄中毒相关室速，应停用洋地黄，并补钾补镁。
（4）TDP，应在病因治疗的同时提高基础心率，静脉应用硫酸镁可终止和预防短时间内复发；如系先天性长QT综合征，则可选择β受体阻滞剂。
（5）其他：流出道室速，可静脉注射普罗帕酮；左室特发性室速，可静脉注射维拉帕米。
2.治疗病因并去除诱因，维持水电酸碱平衡，血钾维持在4.0~5.0mmol/L（甚至4.5~5.0mmol/L，本中心经验）。
3.对于稳定的单形性或特发性室速，可以选择射频消融治疗。
4.器质性心脏病合并的非持续性室速，可应用β受体阻滞剂、ACEI。
5.ICD是预防心脏性猝死最有效的方法。
【转诊指征】
1.基础疾病难以有效控制的患者。
2.需要行射频消融治疗的特发性室速或单形性室速。
3.进展为心律失常性心肌病的患者。
4.心肌梗死急性期需要紧急再灌注治疗的患者（应满足急性心肌梗死的转诊规范）。
5.需要植入ICD或CRT-D的患者。
十二、心室扑动（ventricular flutter）和心室颤动（ventricular fibrillation）
【概念】
系心室发生快速无序的激动，致使心室规律有序的激动和舒缩功能消失，表现为功能性心脏停搏，属于致死性心律失常。
【心电图特点】
1.P波、QRS波群、ST段和T波无法分辨。
2.心室扑动　相对规则、振幅相等的正弦样波，频率200~250次/分（图4-7-17）。
图4-7-17　心室扑动
［引自：DeLillo DM，JestySA，Souza MJ.Episodic syncope caused by ventricular flutter in a tiger（Pantheratigris）.J Zoo Wildl Med，2013，44（2）：500］
3.心室颤动　形态、振幅和间隔绝对不规则的震颤波，频率250~500次/分（图4-7-18）。
图4-7-18　心室颤动
（源自：天津医科大学总医院心血管病中心）
【诊断要点】
1.临床表现
（1）意识丧失、抽搐、呼吸停顿、死亡。
（2）体检无心音、无大动脉搏动、血压测不出；明显发绀和瞳孔散大。
2.辅助检查
心电图、动态心电图或心电监护仪记录到典型发作图形。
【治疗原则】
1.紧急心肺复苏。
2.紧急非同步电除颤。
3.病因治疗。
【转诊指征】
心肺复苏存活者，需要进一步抢救、监护和治疗者。
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