2009—2016年，全国基层医疗卫生机构、社区卫生服务机构、卫生院、村卫生室、门诊部所、诊所（卫生所、医务室）的数量分别以0.70%、3.32%、-0.88%、0.13%、9.89%和2.04%的速度递增。截至2016年，基层医疗卫生机构数量达到92.65万个，占全国医疗卫生机构总数的94.2%，其中卫生院3.72万个，村卫生室63.88万个，社区卫生服务中心8918个，社区卫生服务站2.54万个，门诊部1.48万个，诊所（卫生所、医务室）20.14万个。受城镇化进程的影响，社区卫生服务中心（站）数量持续增长，卫生院数量有所减少。与此同时，随着鼓励社会力量办医政策的推进，门诊部、诊所等其他基层医疗服务机构呈持续增长趋势，发挥了重要的补充作用（表1-1）。

随着中央和地方投入力度不断加大，基层医疗卫生机构设施设备条件明显提升，服务环境得到改善。如600亿元支持4万多个基层医疗卫生机构建设和化解历史债务，投入21.6亿元为村卫生室配备健康一体机。

2009—2016年，基层医疗卫生机构卫生人员数、卫生技术人员数、执业（助理）医师数、注册护士数逐年增加，年均增长速度分别为2.2%、3.6%、3.0%和7.4%，2016年分别达到368.3万人、235.4万人、114.5万人、69.6万人，基层全科医生数达到17.1万人。

每千常住人口基层执业（助理）医师数从2009年的0.70人增加到2016年的0.83人、每千常住人口注册护士数从0.32人增加到0.50人，医护比从1∶0.45提升到1∶0.61，每万常住人口基层全科医生数从2012年的0.64人增加到2016年的1.24人（表1-2）。

2009—2016年社区卫生服务机构和乡镇卫生院执业（助理）医师本科及以上学历占比分别增加了11.0个百分点和5.8个百分点；注册护士大专及以上学历占比增加了19.4个百分点和14.6个百分点（表1-3）。基层医疗卫生机构中具有执业（助理）医师和注册护士资格的人员占比由2009年的42.8%增长到2016年的50.0%，提高了7.2个百分点；村医中执业（助理）医师占比从10.5%增加到12.6%，增加了2.1个百分点。

2009—2016年，基层医疗卫生机构总诊疗人次由33.92亿次增长到43.67亿次，增长了9.75亿次，年平均增长速度达到3.7%（表1-4）。卫生院的执业（助理）医师日均负担诊疗人次分别由8.3次增加到9.4次，社区卫生服务中心由14.0次增加到15.7次，门诊服务效率稳步提升（图1-1）。

截至2016年底，全国管理高血压、糖尿病、严重精神障碍患者及老年人分别为9023.0万人、2781.3万人、478.9万人和1.18亿人，分别是2009年的6.10倍、5.99倍、8.55倍和3.22倍。2016年孕产妇和3岁以下儿童系统管理率分别为91.6%和91.1%，比2009年提高10.7个百分点和13.9个百分点。

2016年，基层医疗卫生机构药占比为54.1%，较2009年下降4.5个百分点，近五年持续稳中有降，其原因在于：基本药物制度全面实施，取消了药品加成，加上一部分地区采用集中招标采购制度，较为有效地降低了基本药物采购价格。

2016年，社区卫生服务机构和乡镇卫生院的次均门诊费用分别为114元和68元。不考虑价格因素，2009—2016年社区卫生服务中心和乡镇卫生院次均门诊费用年增长速度分别为2.8%和3.1%，低于同期城市医院（6.6%）和县级医院（6.6%）增长速度。2016年，社区卫生服务机构、卫生院次均门诊费用仅为城市医院的1/3和1/5，住院费用为城市医院的1/5和1/9，基层医疗卫生机构在控制医药费用增长方面发挥了重要作用（表1-5）。

建立整合型高效医疗服务体系是国际趋势，在我国以健康为中心，构建一体化、整合型医疗服务体系是解决当前医疗卫生优质资源分配不均、城乡卫生服务体系两极化发展问题的重要手段，应当通过体制机制建设，使大医院与基层医疗卫生机构形成责任共同体、利益共同体、发展共同体，为群众提供全方位、全生命周期的健康医疗服务。目前来看，公立医院与基层医疗卫生机构的分工协作机制和双向转诊机制尚未有效建立，没有形成利益共同体，各地也由于公立医院的快速扩张，对就诊患者和基层医务人员形成了强大的“虹吸”现象，降低了基层医疗卫生机构的服务能力，影响分级诊疗制度建设，有序的就医格局难以形成（图1-2和图1-3）。

一些地方政府对基层卫生综合改革的重要性认识不到位，直接影响相关政策制度的出台、财政补偿的落实和各项改革的进程。

政府财政补偿机制、基本药物制度、创新服务模式、基本公共卫生项目普遍开展较好，在人事分配、人才队伍建设、医保支付及分级诊疗制度等方面相对滞后。

重点联系点监测数据显示：34个联系点每千人口基层医疗卫生机构实际核定编制人数最高达到3人，最低只有0.3人，相差近10倍；人均基层卫生财政补助最高接近200元，最低不到40元。资源分配的巨大差异，直接影响改革效果。

2009—2015年，流向基层医疗卫生机构的卫生费用由3361.64亿元增加到6507.91亿元 ¹，占卫生总费用的比例从18.1%下降到15.2%。

2009—2016年，全国卫生技术人员由553.5万增加到845.4万，增长291.9万人，新增卫生技术人员中医院占75.9%，基层占17.8%；床位由441.7万张增加到741.0万张，新增床位299.3万张，新增床位中医院占85.8%，基层占11.4%。

2016年，基层门诊人次占比进一步下降，由2009年的61.8%下降到55.1%，入院人数占比由31.0%下降到18.3%，分别下降了6.7个百分点和12.7个百分点（图1-2和图1-3）。新增卫生人力与床位主要流向医院，客观上造成医院对基层医生和患者“双重虹吸”现象，究其原因与基层卫生服务能力不足及市场决定机制向有利于公立医院资源配置倾斜有关。

2009—2016年基层医疗卫生机构每千人口卫生人员数从2.36增加到2.66，预测2020年可达到2.86，与《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的要求“2020年每千常住人口基层卫生人员数达到3.5人以上”仍有较大差距。

2016年每万人口全科医生数为1.51，其中每万人口基层全科医生数为1.24，与2020年每万居民配备2~3名合格全科医生的目标相差较远。全科医生占全部医生比例为6.6%（20.91/319.1），发达国家占30%以上，英国占50%以上。

与公立医院相比，居民对基层医务人员的信任度还不高，同时基层医务人员工资待遇偏低、进修学习的机会少、职称晋升的渠道较难，因而他们对自身的职业认同感也不高，造成了基层人员“引不进、留不住”的现象普遍存在。

各地普遍存在乡村医生队伍老化、缺乏退出机制、后继无人等问题。

实施“收支两条线”管理模式的基层医疗卫生机构，由于收支核定和结余管理中缺乏必要的激励机制，导致基层医疗卫生机构负责人和职工谋求发展的动机弱化，进而影响机构运行。即使实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、结余按规定使用”的机构，也存在因激励机制缺位而影响机构和医务人员积极性。

重点联系点监测数据显示，2013—2016年用于基层医疗卫生机构的医疗保险支出占医疗保险总支出的比例分别为14.3%、14.6%、15.1%和15.6%，尽管有所增加，但是85%左右的医保基金仍然流向医院。“一般诊疗费”政策执行不到位。2016年我国政府办基层医疗卫生机构一般诊疗费实际收入占应收入的41.0% ¹。由于医保支付限制，城镇职工医疗保险参保人群的一般诊疗费由个人账户支付，一些地方城镇居民在基层就诊设置起付线标准，需个人支付一定额度后才能报销，造成一般诊疗费无法实施。

重点联系点监测数据显示：2016年，社区卫生服务机构的空编率为24.7%，外聘率为33.1%；乡镇卫生院的空编率为20.9%，外聘率为32.1%。关键问题是多数地区财政部门并未按照核定的编制数足额补助，给基层医疗卫生机构运行增加了压力。

尽管一些地方对绩效工资制度进行了创新性突破，但是大部分地区还是存在绩效工资总量封顶，奖励性绩效工资占比较低，加班费、值班费等福利减少，人员绩效工资差距不大，绩效的激励作用不强等问题，影响了医务人员的工作积极性，造成了骨干人员的流失。重点联系点监测数据显示：2014—2016年基层医务人员对工资收入的满意度有所提高，从41.3%提高到53.6%，但是不满意的比例占比仍然较高。

存在考核方式方法不科学、考核结果应用不充分、内部绩效考核与工作实效和收入关联不够、缺乏第三方参与考核等方面的突出问题。

基层医疗卫生机构使用基本药物重点目录，而公立医院未执行，同类药品采购渠道、价格和生产厂家与基层用药不同，造成同种疾病用药的差异。联系点监测数据显示，就诊患者对药品价格和药品种类的满意度最低。各地普遍反映基层医疗卫生机构缺乏部分儿科、妇科、急救及专科特色用药等，慢性病人和康复病人的用药无法与公立医院有效衔接。

由于一些药品中标价低于成本价，企业利润薄，造成企业停止生产或配送不及时。

部分药品价格过于低廉和药品质量下降，从而引起了医务人员和患者对药品疗效和安全性的担忧。

（1）将基层医疗卫生机构设置纳入小城镇和城市新区建设规划，与居民住宅同步规划、同步建设、同步验收，无偿移交当地政府使用。合理确定村卫生室和社区卫生服务站的配置数量和布局。个体诊所等其他基层医疗卫生机构的设置，不受规划布局限制。

（2）将基层医疗卫生机构融入区域医疗服务一体化（整合）建设中。2014—2015年WHO全球卫生战略的核心思路即依托社区卫生服务机构建立分工明确、布局合理的一体化服务体系。我国依托基层医疗卫生机构建立分工明确、布局合理的一体化服务体系。

①制定优惠政策，引导优秀人才到基层工作，如在基层工作一定年限，可优先参加公务员考试，可提前一年晋升职称，可享受较高的养老保险等。②对于基层的应届高中毕业生定向招生、定向培养、定向分配，可免除全部或部分学费。③利用当前的医联体或对口支援工作，鼓励医院专家积极到基层工作。

①加强在岗医生转岗培训。②加大全科医生的定向培养。③加强在岗医师学历层次提升。

制定公平合理的绩效考核制度，绩效考核是用好人才的重要手段，有助于提高基层医疗卫生服务质量，也有利于为基层卫生人员薪酬分配提供依据。

①提高工资水平。②提供职业发展的机会。

乡镇卫生院开展急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇初筛、儿科、精神疾病和老年病等医疗服务能力。

建立上级医院医生定期到基层轮流坐诊以及基层医务人员定期到临床教学基地轮转进修制度，全面提升基层医疗服务能力。

检验、影像、心电、诊断等区域医疗技术支持中心，实现基层医疗卫生机构与上级医院互联互通、技术共享。

建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系，实现二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接。

加强中医药特色诊疗区建设，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。

落实政府对基层医疗卫生机构的投入责任，推进基本公共卫生购买服务。

扩大门诊统筹范围，提高医保基金支付范围和支付标准；探索对纵向合作的医联（共）体等分工协作模式实行医保总额付费；完善不同级别医疗机构的医保基金差异化支付政策。

调高基层技术劳务类服务项目收费标准，并辅之以医保的补偿；制定和完善家庭病床、出诊、家庭巡诊等社区卫生服务类医疗服务价格；根据市场机制定签约服务、养老服务价格。

以县（市、区）为单位，根据城镇化进程和城市规模的变化，综合考虑服务人口、地理交通状况等因素，科学合理核定基层医疗卫生机构编制总量，实行统筹安排、动态调整。创新编制管理，探索实行编制使用备案制。

对高层次人才、紧缺人才和取得相应执业资格到基层工作的医务人员，可简化考试程序或考核聘用。鼓励各地按照有关规定设置全科医生特设岗位，招聘优秀的全科医生到基层医疗卫生机构工作。积极探索卫生技术人员“县聘乡用”或“县聘乡管村用”机制。

增加基层卫生专业技术人员中高级岗位结构比例（高级职称占15%）。建立以医疗服务数量和质量为导向的基层医疗卫生技术人员职称评价机制，在乡镇和社区从业的医疗卫生高级专业技术人员不受岗位职数限制，实行即评即聘。

①允许从核定的收支结余或扣除成本后的业务收入中按规定提取职工福利基金、奖励基金。

②探索实行院长（主任）目标年薪制，院长（主任）目标年薪经上级主管部门考核后最高可达到基层医疗卫生机构人员平均工资的2~3倍，由财政人员经费支付。

③签约服务费主要用于对签约责任医生经考核认定提供有效服务的报酬，不纳入绩效工资总量。对到艰苦边远地区基层医疗卫生机构服务的医务人员，按规定落实津补贴政策。

①定期组织对基层医疗卫生机构绩效考核以及院长（主任）年度和任期目标责任考核。建立以公益性为导向的考核评价体系，突出基础管理、服务数量、服务质量以及群众受益程度等指标。定期组织对基层医疗卫生机构绩效考核以及院长（主任）年度和任期目标责任考核。

②加强机构内部绩效考核，调动医务人员积极性，防止再度出现新的逐利行为。加强机构内部绩效考核，突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等内容，既调动医务人员积极性，又防止再度出现新的逐利行为。

按照签约服务全人、全程健康管理的要求，开展签订协议、健康咨询和对签约居民健康状况进行了解、干预、评估、管理、以及协调转诊、康复指导和随访服务所需成本，由签约服务费予以补偿。

优化签约服务内涵，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策。

签约服务费主要用于激励家庭医生开展签约服务，使家庭医生通过签约服务获得合理报酬。

强化公共卫生、计划生育、医疗服务、医疗保障、药品供应、综合管理等应用信息系统建设，推进数据采集、集成共享和业务协同。通过构建区域卫生信息平台，实现居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与基层医生的技术交流。

推进互联网预约分诊、移动支付、诊间结算、结果查询等应用。通过移动客户端、物联网等技术，搭建基层医生与居民的交流平台，为健康咨询、患者反馈、健康管理等提供便利，推进便民惠民服务，提升居民就医获得感。

［1］国家卫生计生委卫生发展研究中心. 2016年中国卫生总费用报告，2017.

［2］国家卫生和计划生育委员会财务司. 2016年全国卫生计生财务年报分析报告，2017.