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四、管理服务对象再评估
（一）再评估时间
1.病情稳定慢病服务对象
继续目前用药治疗及生活方式，3个月全面随访管理并评估一次。
2.相对稳定慢病服务对象
继续目前用药治疗及生活方式，1~3个月全面随访管理并评估一次。
3.不稳定但无紧急情况慢病服务对象
继续目前用药治疗及生活方式，2周全面随访管理并评估一次，强化生活方式管理。
（二）再评估内容
1.依从性评估
见表6-15。
表6-15 依从性评估
评判标准：好：严格按照规定要求及医嘱执行；较好：70%以上按照规定要求及医嘱执行；一般：50%~70%按照规定要求及医嘱执行；差：50%以下按照规定要求及医嘱执行。
2.危险因素再评估
见表6-16。
表6-16 危险因素再评估表
续表
戒烟评判标准：好：戒烟；较好：吸烟量减少70%以上；一般：吸烟量减少50%~70%；差：吸烟量减少50%以下；更差：吸烟量不减或增加
酗酒控制评判标准：好：不饮酒或每日饮酒不超过白酒50ml，红酒不超过150ml，啤酒不超过300ml（尿酸高者不喝）；一般：超过以上标准但无醉酒事件；差：有醉酒事件
食盐控制评判标准：好：严格按照食盐<6g执行；较好：70%以上按照食盐<6g执行；一般：50%~70%按照食盐<6g执行；差：50%以下按照食盐<6g执行
运动状态评判标准：好：严格按照运动>30min/d，2次/日（约7000步）规定执行；较好：70%以上按照运动>30min/d，2次/日（约7000步）规定执行；一般：50%~70%按照运动>30min/d，2次/日（约7000步）规定执行；差：50%以下按照运动>30min/d，2次/日（约7000步）规定执行
3.不良事件和终点事件评估
见表6-17。
表6-17 不良事件和终点事件评估表
4.远程设备使用评估
见表6-18。
表6-18 远程设备使用评估表
续表
远程设备评估标准：好：使用方便、过程顺利、无故障发生；中：使用方便、过程顺利、无故障发生超过70%；差：使用方便、过程顺利、无故障发生少于70%
单体设备计/仪评估（血压计、血糖仪、心电图、氧饱和度、其他）见表6-19。
表6-19 单体设备计/仪评估表
（三）再评估方式
1.问卷方式 问卷模板见上表格。上述表格电子版纳入后台系统，由管理者按时填写。
2.健康管理中心或社区卫生服务中心体检，按照入档体检表格内容进行。
3.心理评估 通过远程心理测试量表或软件系统线上进行评估。
4.二、三级医院进一步检查 通过评估检查，筛选需要转诊上级医疗机构的对象到医院进一步检查评估。
5.专家会诊评估 筛选疑难复杂对象转健康管理专家进一步评估并出具调整治疗、管理方案。
6.远程评估 健康管理专家通过远程系统，综合分析管理对象资料，科学评估对象的健康状况并给出调整后的管理及治疗方案。
7.智能评估 数据管理后台，通过对管理对象数据的分析，根据设定的评估方法、评估标准评估对象的健康状况并给出调整后的管理及治疗方案。