第一章　概论

糖尿病（diabetes mellitus）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体，导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水、电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症酮症酸中毒和高渗昏迷。典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。

近年来，糖尿病患病率不断攀升，糖尿病及其并发症在许多国家已成为致死、致残的主要原因之一。据国际糖尿病联盟（international diabetes federation，IDF）预测，2030年全球糖尿病患病人数将达到4.38亿，而世界卫生组织（Word Health Organization，WHO）报告显示，2014年全球已有糖尿病患者4.22亿，可见糖尿病患病率上升速度极其迅猛。1989年美国约有670万糖尿病患者，截至2008年，糖尿病患者已经攀升到2400万。2000年全球有290万人口因糖尿病而死亡，占全部死亡人数的5.2%，发展中国家糖尿病造成的死亡比例约2%～3%，发达国家糖尿病造成的死亡比例达8%以上，在35～64岁人群中这一比例更高，约为6%～27%。然而，有人指出这一比例远远低估了糖尿病的流行状况，实际上要严重得多。由于糖尿病能够使心脑血管疾病的发病危险增加2～4倍，并能导致肾脏、神经等多种病变，据估计糖尿病可使人均期望寿命减少15年。

按照2002年中国居民健康与营养调查数据推算，中国有2346万人患有糖尿病。当时专家预计到2015年，糖尿病患病人数将突破4230万。由于近些年来中国居民的生活方式和饮食结构发生了巨大变化，糖尿病患病率急速上升。中国糖尿病患病率由1980年的0.67%上升到1996年的3.2%，短短15年，中国糖尿病的患病率增加了5倍，个别地区糖尿病患病率超过5%。中国大城市18岁及以上成人糖尿病患病率由1996年的4.58%上升到2002年的6.37%，上升了39%。由于中国人口基数大，并且糖尿病的患病率正以每年0.1%的速度递增，相当于每天至少增加3000～4000个新发患者，全世界每5个糖尿病患者中就有1个患者来自中国。2010年杨文英教授在新英格兰杂志上发表的文章指出，2007—2008年中国20岁及以上人群糖尿病患病率为9.7%，而糖尿病前期患病率高达15.5%。照此推算，截至2008年末，中国糖尿病患者高达9240万人，糖尿病前期人数达到了14 820万人，相当于全国1/10的人口数。其中60岁及以上人群糖尿病患病率更高，达到了20%。2015年，原国家卫生计生委发布的《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显示，2012年中国18岁及以上成人居民糖尿病患病率9.7%。以此推算，中国18岁及以上成人糖尿病患者约有1.02亿人。有研究显示，2010年糖尿病前期患病率高达50.1%，患病人数达4.9亿人。由此可见，中国糖尿病患病形势异常严峻。

糖尿病造成的医疗费用的迅猛增长，已引起了世界各国的高度关注。美国花费在糖尿病上的医疗费用由2002年的1320亿美元增加至2007年的1740亿美元。2007年，中国4个主要城市的调查显示，每位糖尿病患者的直接医疗费用和间接医疗费用分别为1320.90美元和180.80美元。如果按照这一标准计算，预计2007年中国花费在2型糖尿病及其并发症上的医疗费用为322亿美元，2030年将达到585亿美元。

中国目前采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系。该分型体系和美国糖尿病协会的糖尿病分型体系相同，分型的基础主要为病因学证据。在这个分型体系中，糖尿病共分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型的糖尿病。其中1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床的常见类型。

1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学特征是胰岛β细胞数量显著减少或消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少），或胰岛素抵抗所导致的胰岛素在机体内调控葡萄糖代谢能力的下降，或两者共同存在。妊娠糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病，不包括被诊断糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是在不同水平上（从环境因素到遗传因素或两者间的相互作用）病因学相对明确的一些高血糖状态。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加。

区分1型和2型糖尿病不能仅依据血糖水平，1型糖尿病目前主要根据临床特征来诊断。然而，即使是被视为1型糖尿病典型特征的酮症酸中毒，有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类，有时的确很困难，年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型在青年人群中发病率相近。欧洲人群2型糖尿病的发病年龄多在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群中，如南亚和东南亚人，20～30岁年龄组发病的人数逐渐增加。因此，如果对诊断有任何不确定，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估和分型。血清C肽和GAD抗体及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断，但不能作为建立诊断的必要证据。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。糖尿病可导致感染、心脏病变、脑血管病变、肾衰竭、双目失明、下肢坏疽等，这也是糖尿病致死致残的主要原因。由于糖尿病在发生初期一般不容易被发现，很多2型糖尿病患者在确诊之前就已经有慢性并发症发生。据统计，有50%新诊断的2型糖尿病患者已存在一种或一种以上的慢性并发症，有些患者是因为并发症才发现患糖尿病的。

临床上对1型和2型糖尿病需进一步鉴别，可按以下主要特点加以鉴别（表1-1）。

特别说明：

1.血糖水平本身对分型并无意义。

2.对于部分成年起病和发展缓慢的1型糖尿病（LADA糖尿病），早期分型较困难，可参考治疗反应及免疫标记物定型。

3.在青少年和年轻成人中出现2型糖尿病是最近在亚洲（日本、印度和中国等）高流行人群中的一个新动向，说明2型糖尿病起病年龄已提早二三十年。大多起病隐匿，常伴肥胖和无病状性尿糖。少数起病较急，伴多尿、酮症，需短期胰岛素治疗。青少年由于复杂的心理-社会方面特点，对治疗方案依从性差，面临着成人2型糖尿病同样的并发症，应引起注意。

4.尚有50%～60%的患者还未被诊断，有待发现（表1-2），这类人群应尽早发现尽早治疗。

血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病及其并发症发生风险的关系来确定。就空腹血糖而言，以普通人群血糖平均水平+2个标准差，或以并发症发生风险增加相关的血糖水平为糖尿病诊断切点。

围绕这2个切点，国际糖尿病相关组织先后制定了一系列的标准，如国际糖尿病数据组（NDDG）、美国卫生实验院糖尿病资料组（NDPG）、世界卫生组织（WHO）、美国糖尿病协会（ADA）等都先后提出了糖尿病诊断标准。目前世界各国已广泛应用WHO及美国国家糖尿病资料组的糖尿病诊断标准，这些标准随着时间的推移进行了多次修订。

1979年NDDG提出，1980年WHO糖尿病专家委员会第二次报道，这一标准成为WHO首次颁布的普遍公认的糖尿病诊断和分类标准，该标准如下：

1.在空腹血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）浓度大于7.8mmol/L或口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）2小时后葡萄糖浓度大于11.1mmol/L时，即可诊断糖尿病，另外OGTT服糖后1小时和2小时后血糖浓度均大于11.1mmol/L也可诊断为糖尿病。

2.在FPG小于7.8mmol/L，餐后2小时血糖大于7.8mmol/L但是小于11.1mmol/L时，即可诊断为葡萄糖耐量减退或异常（impaired glucose tolerance，IGT）。

3.在FPG小于5.5mmol/L，餐后2小时血糖小于7.8mmol/L时可以排除糖尿病。

在1985年，WHO又对上述标准进行修订，并且提出了不同血样的诊断标准，见表1-3。

1985年以来，大量实践显示，应以2小时血浆葡萄糖（plasma glucose，PG）≥11.1mmol/L为高血糖诊断“切割点”，若以FPG≥7.8mmol/L作为反映高血糖及其危险性，其敏感性太低。多个国家和地区的流行病学资料显示，FPG值为6.7～7.2mmol/L与2小时PG≥11.1mmol/L的相关性最好；按照1985年WHO糖尿病诊断标准，测早晨空腹血浆葡萄糖及服75g葡萄糖后2小时血浆葡萄糖，发现根据OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L诊断的糖尿病患者中有30%的人空腹血糖＜7.8mmol/L。说明1985年WHO糖尿病诊断标准中，空腹血浆葡萄糖≥7.8mmol/L这一血糖值定得偏高，但若仅以空腹血糖值诊断糖尿病，不做口服葡萄糖耐量试验，则有1/3的糖尿病人会被漏诊。根据Egypt等国家人群基础研究，以空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L（126mg/dl）作为糖尿病新的空腹血糖诊断标准，能与OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L具有相当的值，而且也体现了一个最佳分割点，来分开在这些人群中观察到的空腹血浆葡萄糖浓度的双峰分布的两个组分。中国流行病学调查表明，若按空腹血糖7.0mmol/L的新标准，糖尿病漏诊率＜3%。另有一些研究显示，空腹血糖≥7.0mmol/L的病人伴有小血管和大血管疾病的风险增加。

因此，1996年12月9～13日在英国召开的WHO糖尿病及其并发症诊断标准及分型咨询委员会建议，将1985年WHO糖尿病诊断标准中的空腹血浆葡萄糖水平从≥7.8mmol/L改为≥7.0mmol/L，而OGTT2小时血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L的糖尿病诊断标准保持不变。1997年美国糖尿病协会（ADA）委员会报告公布，提出了更新糖尿病分型和诊断标准的建议，见表1-4。1999年经WHO咨询委员会多次讨论并最终颁布了糖尿病诊断新标准，将空腹血糖标准降到7.0mml/L。此外，进一步明确妊娠糖尿病的诊断标准与上述空腹血浆葡萄糖≥7.0mmol/L和（或）OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L是一致的。此次咨询委员会提出了诊断糖尿病和血糖紊乱的新标准。

在这一标准中，明确了正常人应空腹血糖＜7.0mmol/L，且口服75g葡萄糖耐量试验2小时血糖应＜11.1mmol/L；因此在医院执行过程中，一般空腹血糖正常值为3.9～6.1mmol/L，血糖指数应小于6.2。空腹血糖如果重复两次测试均高于正常值，大于或等于7.0mmol/L，一般可确诊为糖尿病。餐后血糖正常值（餐后2小时）为3.9～7.8mmol/L，血糖指数应低于7.8。餐后2小时血糖如果重复2次测定均高于11.1mmol/L，一般可确诊为糖尿病。若结果大于或等于7.8mmol/L，还需进一步做糖耐量测试才能诊断。中国医生在作出诊断时往往要结合临床症状加以考虑，如果有症状，只要有一次空腹或餐后血糖达到上述糖尿病诊断标准，就可以判定为糖尿病。如果完全没有糖尿病症状，就需要空腹和餐后血糖同时达到上述标准，才可以判为糖尿病。具体执行标准见表1-5和表1-6。

该标准还包括了IGT的葡萄糖浓度诊断标准，IGT时FPG值为小于7.0mmol/L，OGTT后2小时餐后2小时血糖值为7.8～11.1mmol/L。在这一基础上，提出了空腹血糖受损（IFG）的葡萄糖浓度诊断标准，这是一个新的血糖代谢异常的类型，其葡萄糖浓度大于正常，但低于糖尿病的诊断界值，即IFG时，6.1mmol/L≤FPG＜7.0mmol/L，餐后2小时血糖≥7.8mmol/L。IFG/IGT亦合称为糖尿病前期，两者均被归类为有潜在的糖尿病，提示了将来发展为糖尿病的高风险。

在1999年WHO标准的使用过程中，由于FPG的诊断标准敏感性低，变异系数较大（6.4%～11.4%），而且要求患者空腹8小时以上，受患者依从性、血液离心时间、实验室误差以及药物的影响，仍然有较多患者因为漏诊得不到及早干预。Bennett等认为用FPG的诊断标准与糖化血红蛋白（glycated hemoglobinA _lc，HbA _lc）比较，其敏感性分别是48%～64%和78%～81%，特异性分别是94%～98%和79%～84%。因此欧洲心脏调查结果认为仅检查FPG要漏诊2/3的餐后高血糖患者，中国心脏调查认为仅检查FPG要漏诊80%。而随机血糖的诊断标准有重复性差、不能准确反映平均血糖、影响因素多、个体差异大及方法无标准化等特点。

经过大量的研究认证，2010年美国糖尿病协会（ADA）指南认为HbA _lc检查可以作为糖尿病诊断的重要标准之一。Ito等通过收集6658例患者的血糖和糖化血红蛋白的值后认为HbA _lc和FPG、OGTT 2小时血糖呈正相关，当HbA _lc为6.1%时对应的FPG、餐后2小时血糖分别是124.4mg/dl和200mg/dl。除ADA指南把HbA _lc列入糖尿病诊断的指标，IDF、欧洲糖尿病研究协会（European Association for the Study of Diabetes，EASD）、WHO等组织均纷纷把HbA _lc作为糖尿病诊断的标准，美国推荐其为优先使用的方法，且不以OGTT作为金标准，而以HbA _lc与视网膜病变关系来确定独立的切点等（表1-7）。

此次ADA也将IFG、IGT及HbA _lc中间组都纳入为相当于糖尿病前期的糖尿病风险升高组，并提出了相应的标准（表1-8）。

根据糖尿病前期的定义可知，糖尿病前期指血糖未达诊断标准但又高于正常的中间组。ADA报告中认为糖尿病前期患者如IFG和（或）IGT个体不应被视为临床实体，而应该和心血管疾病一样，被视为糖尿病的风险因素。为预防糖尿病的发生，应尽早对处于糖尿病前期的人群进行干预。ADA指出开始预防性干预的最恰当的糖化血红蛋白范围可能为5.5%～6.0%，根据横断面和前瞻性研究提出糖化血红蛋白5.7%作为糖化血红蛋白中间组的下限，糖化血红蛋白5.7%～6.4%可以用来识别糖尿病风险升高的个体以及糖尿病前期。

Xu Y等人采用2010年ADA糖尿病诊断标准计算了中国2010年人群糖尿病及糖尿病风险升高组的患病率，结果发现根据该标准，中国糖尿病高危人群患病率达到50.7%，其中男性52.5%，女性49.2%，标化后的率分别为50.1%、52.1%和48.1%。HbA _lc5.7%～6.4%的患病率为35.4%，IFG、IGT的患病率分别为27.2%、8.3%。可以看出以HbA _lc5.7%～6.5%作为糖尿病前期定义，可以检出更多处于糖尿病风险的人群。

中国2014年正式发布的《中国2型糖尿病防治指南（2013）》指出，中国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类标准（表1-6、表1-7）和糖尿病的分型体系（表1-3），空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2小时血糖值可以单独用于流行病学调查或人群筛查。但中国资料显示仅查空腹血糖，糖尿病的漏诊率较高，理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2小时血糖值。建议糖调节受损的人群应行OGTT检查，以降低糖尿病的漏诊率。同时指出部分国家将HbA _lc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于中国HbA _lc作为糖尿病诊断切点的资料相对不足，且HbA _lc测定的标准化程度不够，因此暂不推荐在中国采用HbA _lc诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA _lc≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。