在临床资料的搜集过程中，无时无刻离不开思维方法的渗透与引导。临床资料搜集的基本过程，实际上是将现有搜集的临床资料与记忆中相关病、证诊断依据的概念相比较，然后在相应的思维方法指导下，选择各种诊查手段，进一步搜集相关诊断信息，并不断完善诊断依据满足度的过程。由于现行中医临床对疾病的诊断是双套的，即西医学的疾病诊断与中医的诊病辨证，其搜集临床资料的过程大致是相同的，只是侧重点有所不同。中医对临床资料的搜集，其目的是为了辨证，为了揭示疾病的病机变化过程；西医对临床资料的搜集是为了诊病，为了揭示疾病的病因病理与脏器功能状况等。

与患者接触后，临床资料的搜集便自然开始了。但往往是从问诊开始的，某些特殊情况，如遇聋哑、昏迷、婴幼儿等难以诉述病情者，则临床资料的搜集或可从望诊（视诊）开始。

由于患者的文化程度、个人素质的差异等，当被询问“你哪儿不舒服？”“你为什么来看病？”等简单问题切入时，患者的回答可能是明晰的，也可能是含糊的，甚至是错误的，患者的回答可能会有多种，这需要医者分析、辨别与确认。如患者可能会这样回答：“我感觉胃痛”。若医者便以为然，则可能酿成错误。有经验的大夫一定会问及具体疼痛部位，或让患者用手指出疼痛部位，而最终弄清楚患者准确痛位或是脐周与左侧腹，并非胃之解剖部位；患者也可能将手掌置于上腹后回答：“肚子抽巴抽巴、咕叽咕叽的”。患者所说的“抽巴抽巴、咕叽咕叽”，显然是方言，医者必须进一步询问清楚，经多次问诊，终于明白，是“腹部抽掣样疼痛，并伴有高调的腹鸣音”；患者还可能词不达意，不知所云，这就更需要医者耐心细致地询问，准确理解并把握患者的主要不适，将此用准确的病历语言记录下来。

主诉的锁定是非常重要的，因为能够导致主诉不适的疾病便是最初的假设诊断，最初的假设诊断范围可能会比较大。如上腹痛，可由多种疾病引起，但胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎多表现在中上腹部疼痛；肝胆疾病疼痛位于右上腹；急性阑尾炎早期疼痛也可表现在上腹部，数小时后转移至右下腹部位。从中医诊病角度而言，上腹部疼痛多属中医胃痛范围，病位主要在胃，但与肝、脾关系密切。

进一步临床资料的搜集，主要是在上述这些最初假设疾病的范围内展开，此刻搜集临床资料的目的是进一步缩小诊断假设范围，或直接找到一些关键性的、特异性的诊断依据，一击中的。现仍以上腹痛为例，资料搜集的进一步展开重点应是疼痛的具体部位、性质与程度、诱发与加重缓解因素、伴随症状及相关的既往病史等。

资料搜集处于该阶段时，经验与直觉思维是非常重要的，它可以避免少走许多弯路，选择性地利用最有效的诊查手段，使所搜集的临床资料，满足假设病种中的某一具体疾病诊断依据，可为排除其他疾病诊断奠定信息基础。聪明的大夫，在未得出明确诊断前，总是将问诊的功能发挥极致，然后才选择性地运用其他体格检查方法，最终或选用关键性的实验、影像检查等，来满足确诊的信息要求。现仍以上述主诉“上腹痛”为例，看看有经验的大夫是怎样进一步搜集疾病信息以迅速完成诊断必需信息的。可在明确具体疼痛部位后，选择性地询问病史、疼痛性质与程度、诱发与加重缓解因素、伴随症状等，便大致清楚疾病诊断了。若为右上腹痛，加上一个胆囊区压痛体检，便可基本诊断为胆囊炎或胆囊结石，结合B超检查，最终的诊断信息便搜集齐全了；若为中上腹痛，呈反复发作的周期性、节律性，服碱性药物缓解者，则可能是患十二指肠溃疡，可择用上消化道内镜检查以确诊。如此，其他引起上腹部疼痛的疾病也就自然被排除诊断了，从而加快了完成疾病临床资料搜集的过程。

对于年轻资历尚浅的大夫而言，由于经验欠缺，直觉与灵感较差，在诊断与排除诊断的资料搜集上，常感困难。首先，常表现为对主诉的理解不够，难以锁定，甚至错误。其次，在临床资料的搜集过程中，与疾病诊断要点的联系性不够，资料搜集的重点性与系统性不足，且时常漏掉或忽略一些与诊断疾病相关的关键信息。其三，搜集资料的整体过程机械。多表现为广络原野，事无巨细，按部就班，各种诊查方法齐上，各个系统均查，显得繁琐复杂，诊查活动与资料搜集效力不高。

当疾病初步诊断的主要资料搜集完成后，便是依据疾病的诊断依据，进一步丰富与完善临床资料了。可将搜集的资料与疾病诊断指标逐项比较，进而判定资料的价值与疾病诊断的可能性。对可能拟诊的疾病，再次复习其诊断指标依据，对尚不能满足的方面进行资料搜集加工，如再次重点的询问，一定范围的重复深度体检，必要的相关理化检查等，直至诊断依据的齐全、丰富与完善。在资料涉及的范围上，应包括病史、症状、体征、实验室及器械影像学辅助检查等；在资料的诊断应用价值上，应尽量满足病因诊断、病理形态学诊断、病理生理学诊断、并发症诊断、伴发疾病的诊断等。其中，还应注意疾病排除诊断依据的搜集。

当资料搜集完毕，仍必须以专业知识为基础，并在专业临床思维的引导下，加以归纳与整理，务求真实、全面、专业、细致、重点突出、符合思维逻辑。书写可按病历内容中的相关要求进行，要点是将这些基本要求反映于病历之中，仍应注意内容的客观真实性、系统完整性及表述的条理性、准确性、规范性。对于中医病历而言，资料的书写整理还应符合中医辨证的要求，如舌苔、脉象等是不可缺少的。此外，对主要症状与体征的描述应尽可能量化，如对发作的频率而言，可用偶作、少作、常作、频作、持续等来陈述；对程度，可以用剧烈、较剧、一般、轻微等来描述；对病变范围，可用较大、较小、局限等来表述。将临床资料尽可能地量化标识，便为复诊能准确判别疗效及审察药物作用下的病机变迁，提供了可靠的依据，对今后的进一步诊疗活动有着非常重要的意义，也在一定程度上弥补了中医精细量化的不足，应予重视。

医生对疾病的认识，终究要以全面搜集所得的准确临床资料为依据，然后归纳、分析，进行疾病的诊断。因此，临床资料的质量是第一位的，是正确诊断的前提。因此，为保证临床资料的质量，有必要对其进行考察、分析，如分清临床表现的主次、辨清临床表现的典型与非典型、找出临床表现与疾病发生发展变化规律的内在联系等。在临床资料的搜集过程中，思维方法的具体运用主要体现在适用资料的筛选方面，其目的是提高与保证临床资料的质量，使之符合疾病诊断的客观要求。

患者的症状、体征及各项检查结果都是疾病信息的临床反映，一定的临床表现具有一定的相应的临床意义，这就是现象与本质的关系。如何透过这种临床现象去认识疾病的本质，这就需要我们掌握各种症状、体征及各项检查结果与疾病病理本质的内在联系，这应是认识疾病的基础。当临床现象与疾病本质不符合时，或者临床表现不能用已知疾病解释时，则往往提示尚存在另一种未知的病变情况。如高血压患者，测得血压仅为82/36mmHg，与高血压的临床表现不相符，通过进一步的检查，发现该患者已合并患有心脏左心室的室壁心肌梗死，左心室心肌收缩力下降，导致血压偏低，患者的血压已不可能像以前那样高。因此，本案低血压的临床表现不能用已知高血压的疾病解释，经过针对性检查，提示尚存在合并左心室心肌梗死的病变。

疾病在病变过程中的信息表现时常会比较复杂，常包含较多症状、体征和各种异常检查的结果。但这些表现与疾病的相关程度是不一致的，相关程度较高的临床表现，往往才是疾病本质的反映。因此，有必要在复杂的临床表现中，分清主次，找出主要表现，进而据此抓住疾病的本质，做出正确的诊断。这客观上要求医者要十分熟悉各种疾病的特征性表现。在一组复杂的临床表现中，如能找到某种疾病的特征性表现，进而探讨该组临床表现与疾病的内在联系，其他表现是可以用或然等来解释的，那么一个符合这位患者实际情况的临床正确诊断就不远了。如某患者临床表现有口苦烧心，右上腹胀感，食欲不振等，若进一步体检发现莫菲氏征阳性，那么，胆囊炎的诊断基本成立了。在这一案例中，对于胆囊炎的诊断，莫菲氏征阳性是主要表现，其他临床表现，如口苦烧心、右上腹胀感、食欲不振等均为次要表现。

不同疾病可出现相同的临床表现，这便是这些疾病表现的共性之处；而同一表现在不同的疾病中又各有其临床表现特点，这便是疾病的个性表现。这在疾病的假设诊断与鉴别诊断中有着重要的意义。例如，水肿这一体征，可见于心脏病、肾脏病、肝脏病及甲状腺病变等，水肿是这些疾病的共性表现。但水肿在不同的疾病表现中，是有差别的。就水肿部位而言，心脏病所致的水肿常始于身体的低垂部位，称为“下垂性水肿”，肾脏病性水肿则首先出现于皮下的疏松组织处，如眼睑等，肝脏病性水肿则主要表现为腹水，甲状腺功能减退或亢进的黏液性水肿常表现为肢体肿胀显著而压之下陷不明显，以上所述水肿在不同疾病中的表现特点，便是临床表现的个性体现。在分析临床资料时，考虑哪些疾病共有这一临床表现，有利于建立疾病的假设诊断；进一步分析这一临床表现在不同疾病中的特性体现，则有利于鉴别诊断，锁定病种，减少误诊。

所谓“典型”，是指疾病表现的熟知性与公共认可性，但临床上典型表现的病例只占一小部分，多数病例的临床表现并不典型。疾病的典型临床表现为人们所熟知，因此，对于具有典型临床表现的病例做出正确诊断并不困难。不典型临床表现病例给医者许多假象，常误导临床思路，延误诊治时机。如右下肺炎表现为右上腹疼痛；急性心肌梗死发生时，并没有胸痛胸闷，却表现为莫名其妙的牙痛；部分慢性病可以隐匿起病，如肝硬化，直到出现腹水或肝性脑病时方被发觉；一些少见而怪异的症状在个别患者却成为突出的临床表现；有时疾病已进入晚期才以早期表现作为初步症状而就诊，如肺癌晚期方出现轻度干咳等。临床表现如此复杂多变，实验室检查结果也可因病情不同而缺少规律性，如果思虑不慎，便可能造成误诊或漏诊。因此，临床大夫除了要掌握疾病的典型表现外，也要熟悉疾病的不典型表现。