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二、从经典找思维
《黄帝内经》中虽无哮病之名,但在许多篇章里都有关哮病症状、病因病机的记载。如《素问·阴阳别论》所说之“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”即包括了哮病证状在内。《素问·通评虚实论》曰:“乳子中风热,喘鸣肩息……”;《素问·太阴阳明论》又把这一症状称为“喘呼”;“犯贼风虚邪者阳受之……阳受之则入六府……入六府则身热,不时卧,上为喘呼。”可见,《内经》不但对哮病的临床特征有所掌握,而且还认识到本病主要是肺的病变,且与其他脏腑有关。外邪入侵,影响脏腑(特别是肺)的生理功能,是哮病主要的病因病机。
汉·张仲景《伤寒论》中虽亦无“哮病”这一病名,但其中很多条目对本病都做了描述,“喘家,作桂枝加厚朴杏子佳”,“喘家”可能就是指素有哮喘病史的患者,“作”则指本病的发作。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》的“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之”,“其人喘,目如脱状”,“咳逆上气,时时唾浊,但坐不得眠”;同书《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》的“膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身
剧,必有伏饮。”即是对哮病发作时喉间哮鸣有声、不能平卧的临床特点的描述,同时也指出伏饮、痰浊与本病的发病直接有关。
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在治疗上,仲景对本病的治疗有丰富的经验,他的许多处方,如桂枝加厚朴杏子汤、越婢加半夏汤、小青龙汤、射干麻黄汤、皂荚丸、葶苈大枣泻肺汤等,至今仍为治疗哮病常用之方。
隋唐之时,医家对本病的病机及证候特点有进一步的认识。
隋·巢元方对其病机有了精辟的阐发:“肺主于气,邪乘于肺,则肺胀,胀则肺管不利,不利则气道涩,故上气喘逆,鸣息不通。”该书还指出本病之发与痰有关:“其胸膈痰饮多者,嗽则气动于痰,上搏咽喉之间,痰气相击,随嗽动息,呼呷有声。”
在治疗方面,其书虽不载方药,但提出了“应加消痰破饮之药”的提示,并一直为后世所宗。
唐代《备急千金要方》、《外台秘要》等著作,广搜博采,保留了古代医家许多宝贵经验。如《外台秘要·卷九·久咳嗽坐卧不得方》:“久患气嗽,发时奔喘,坐卧不得,并喉里呀声,气欲绝”的证候和以麻黄、杏仁为主药的处方,就很明确地认识到本病的发作性和证候特点。
宋朝时虽没有论述本病的专书,但当时有很多医书均提到了本病。《圣济总录》所论之“伤寒喘”、“肺实”、“肺气喘急”等证,无疑也包括哮病在内。在“伤寒喘”一证里,就指出“其证不一”,有邪气在表,邪实在里以及水气、郁热之异;并强调治法虽多,“各求其本”;已经初具首席证论治的规模。杨氏《仁斋直指附遗方论》亦谓:“肺主气,一呼一吸,上升下降,营卫息数,往来流通,安有所谓喘;唯夫邪气伏藏,痰涎浮涌,呼不得呼,吸不得吸,于是上气促急,填塞肺脘,激动争鸣,如鼎之沸,而喘之形状具矣。”从他所描述的喘的症状与病因病机看,很明显的是指哮喘,即哮病。许叔微《普济本事方·卷一》称哮病为“齁喘”,并谓“凡遇天阴欲作雨,便发……甚至坐卧不得,饮食不进,此乃肺窍中积有冷痰,乘天阴寒气从背、口鼻而入,则肺胀作声。此病有苦至终身者,亦有母子相传者。”对哮病的病因病理、临床特点、预后都有了比较明确的认识。特别是王执中的《针灸资生经》,已经有了哮喘之名,如他说:“因与人治哮喘,只缪(刺)肺俞,不缪(刺)他穴”;“凡有喘与哮者,为按肺俞无不酸疼,皆为缪刺肺俞,令灸而愈”。此期医方中治疗哮病的处方多不胜计,如《圣济总录》一书,单肺气喘急一门就有35方;《普济本事方》还载有治哮专方“紫金丹”,首创以砒剂治哮,至今还为临床所用。
金元时期始将哮喘作为一个独立的病名。并开始将哮和喘区分开来。朱丹溪在《丹溪心法》一书中始以“哮喘”作为独立的病名成篇。虞抟《医学正传》明确地对哮与喘作出了区别:“喘以气息言,哮以声响言”;“喘促喉中如水鸡响者,谓之哮;气促而连续不能以息者,谓之喘。”王肯堂《证治准绳》更详细地叙述了二者见症之异:“哮与喘相类,但不似喘开口出气之多……以胸中多痰,结于喉间,与气相搏,随其呼吸呀呷于喉中作声……其胸中未尽之痰复与新味相结,哮必更作。”秦景明《证因脉治》认为:哮与喘的主要区别,在于哮是发作性疾患:“每发六七日,轻则三四日,或一月,或半月,起居失慎,则旧病复发。”
在病因病机方面,金元医家开始认识到哮证有“宿根”为痰。丹溪弟子戴元礼在《秘传证治要诀·卷六·哮喘》中,明确地提出本病有“宿根”之说:“喘气之病,哮吼如水鸡之声,牵引胸背,气不得息,坐卧不安,此谓嗽而气喘,或宿有此根……遇寒暄则发……”。李士材《医宗必读》则认为哮病其因甚多,或因坐卧寒湿,或因酸咸过食,或因积火熏蒸,总不外乎痰火郁于内,风寒束于外。
在治疗上,提出哮证的治疗须“专注于痰”。朱丹溪认为“哮喘必用薄滋味,专主于痰”,并把哮喘的治法,精辟地概括为“未发以扶正气为主,既发以攻邪气为急”。此论一直为后世医所宗,影响颇大。《证治准绳》比较系统地对前人经验进行了总结,对哮之属冷而发者,属中外皆寒,用东垣参苏温肺汤合紫金丹劫寒痰;属寒包热,宗仲景、丹溪用越婢加半夏汤;遇厚味而发者,用清金丹。李士材《医宗必读》主张用苏子、枳壳、桔梗、防风、半夏、瓜蒌、茯苓、甘草一方统之,冬加麻黄,夏加石膏,寒加生姜;张介宾《景岳全书》认为哮病之治,应丹溪未发扶正、已发攻邪之说,但“扶正气须辨阴阳,阴虚者补其阴,阳虚者补其阳;攻邪气须分微甚,或温其寒,或清其痰火;发久者,气无不虚,故于消散中宜酌加温补,或于温补中宜量加消散。”明人论哮病的治疗,要推张氏最为全面精当。他还指出:“惓惓以元气为念,必使元气渐充,庶可望其渐愈,若攻之太甚未有不致日甚而危者。”亦很有见地。
清代医家在哮病病因病机的认识上较之前又有所进展。并提出了哮证有食哮、水哮、风痰哮、远年久哮种种之异,对临床有一定的指导意义。
李用粹《证治汇补·卷五》精辟地把哮病病因总结为“内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰”三句话。《医宗金鉴》把喘哮分作寒热虚实四类,按外寒伤肺、停饮、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。沈金鳌《沈氏尊生书》更进一步认识到本病“大都感于童稚之时,客犯盐醋,渗透气脘,一遇风寒,便窒塞道路,气息喘促。”又谓本病有食哮、水哮证、风痰哮、远年久哮种种之异。此外,张璐《张氏医通》、林珮琴《类证治裁》、俞根初《通俗伤寒论》、陈修园《医学三字经》等书中有关哮喘的部分,都结合自己临床实践,对前人经验进行总结和整理。