第7章　医政工作管理制度

1.在分管院长的领导下，负责组织实施全院的医疗、医疗质量与安全、医疗行政管理工作，保证医院医疗业务工作安全有序运行。

2.按照医院中长远发展战略规划目标，制订全院医疗工作和学科建设发展战略规划，业务技术建设计划，医疗人员培训、进修计划，经院长批准后组织实施，并定期检督促查和总结。

3.认真贯彻执行国家卫生工作方针政策和法律法规，教育医务人员发扬救死扶伤的革命人道主义精神，树立高度的责任感，严格执行医院各项医疗工作制度，工作标准和医疗技术操作规程，履行岗位职责，减少医疗缺陷，保证医疗安全。

4.制订医疗质量标准和质量控制方案，夯实医疗基础质量，重点监督环节质量，定期进行医疗质量监督检查，发现问题及时采取改进措施，把医疗安全隐患消灭在萌芽状态，每季度对医疗质量进行一次分析评价，在医院《质量管理简报》和院务会上进行反馈。

5.深入科室参加晨会，了解科室交班情况，掌握科室入出院数量和急危重症病员的抢救治疗情况，抽查运行病历，了解科室业务技术工作开展情况，协调各临床、医技科室之间的业务关系，指导科室医疗业务管理，组织科室之间技术协作，确保医疗工作高效、有序、安全运行。

6.根据《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范》和《处方管理办法》等规定，制定医院病历书写制度，处方书写规范，进行出院病历终审和处方审核评价，每季度对病历处方做一次分析评价，对存在的缺陷及时采取措施，并在医院《质量管理简报》和院务会上进行反馈，把好医疗质量终末关。

7.负责医院医疗业务工作对外联系，组织院内外会诊工作，安排上级部门下达的医疗工作任务，与临时性院外医疗保健工作，根据医疗工作需要，对医疗工作人员进行应急调配，对新上岗人员根据综合因素的考核，提出分配科室的意见。

8.本着医疗、教学、科研相互依存，工作紧密相连，互为因果关系的原则，与教学办公室、科研处、医学安全处要互相支持，互相配合，共同完成医疗管理、业务发展、学科建设和医疗纠纷事故的管理工作，维护医务人员合法利益，协助人事科做好卫生技术人员的晋升、奖惩和调配工作。

9.协助药学管理部门和器械管理部门做好药品、器械供应，确保临床工作需要，加强对药品临床试验工作的配合，发现不良反应及时处理，立即与药品试验基地办公室联系，确保医疗安全和患者的合法权益。

10.制定突发公共卫生事件应急预案，做好应急预案的启动和组织实施工作，定期对应急预案的人员、物资储备情况进行检查，做到方案、组织、人员、物资落实到位，并组织进行演练，保证应急情况和突发公共卫生事件需要时完成医疗救治任务。

11.及时处理转办的医疗服务和医疗技术方面的群众来信、来访和投诉事件的调查、处理和反馈工作。

12.做好医院分级诊疗等医疗制度改革事项的实施工作，陪同上级有关部门领导来医院进行医疗方面的视察、调研，并做好外单位来宾来院参观访问和医疗业务方面联系的接待工作。

13.负责完成上级卫生主管部门和院领导交办的其他医疗行政管理工作任务。

1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要把质量管理纳入医院的各项工作。

2.医院要建立健全医疗质量保证体系，建立院、科二级质量管理组织，职责明确，医院配备专职人员，科室配备兼职人员，负责质量管理工作，确保医疗安全。

3.医院质量管理与改进组织（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，保证定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

4.院长是医院医疗质量管理第一责任人，必须认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应切实参与制定、监控医疗质量管理与改进过程。

5.医疗、护理、医技职能管理部门在质量管理过程中，按照其职能分工行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

6.临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作，是科室质量管理的第一责任人，对本科室的质量负全面责任。

7.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能，把质量管理的重点放在督导、分析评价与持续改进。

8.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案，并组织实施。

9.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

10.质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

11.健全医院规章制度和人员岗位责任制，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括：首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、临床用血审核制度、值班交接班制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、医疗技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理，做到重视基础质量、督导环节质量、保证终末质量。

12.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量与安全意识，不断提高质量管理的参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；加强医务人员的“三基”（基础理论、基础知识、基本技能）训练，做到培训有计划、考核有记录，必须人人达标。

13.质量管理工作要有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价与评估重要内容。

14.加强医疗质量管理，建立与完善医疗质量管理责任追究制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制，把医疗质量管理落实到位，做到无缝隙管理。

15.要履行各部门质量管理职能，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者的诊疗工作，用《临床路径》规范对患者的诊疗行为。

16.建立不良事件报告系统，持续改进医疗质量把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进。

17.建立与完善在目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系，利用质量管理工具，进行深层次内涵质量分析评价，找出薄弱环节，进行持续改进，保证医疗安全。

18.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量与安全意识，不断提高质量管理的参与能力，把医疗质量与安全管理作为医院管理第一要素，保证医疗安全。

1.认真贯彻执行《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，履行三级医院的功能，把工作的重点向科学研究和疑难重症疾病的诊治转变。

2.根据各级卫生计生委分级诊疗的有关规定和时间表，有计划地规划医院门诊，把常见病、多发病和慢性病向基层医疗机构和社区卫生服务机构转移。

3.组建医疗联合体，构建新型医疗联合体系，帮助基层卫生机构提高常见病、多发病等慢性疾病的诊断治疗水平，实现我国小病不出村、大病不出县的分级诊疗目标。

4.为实现国家分级诊疗的战略目标，要承担为基层卫生机构培养人才的责任，按卫生计生委要求先从高血压、糖尿病开始由基层卫生机构诊疗，协助基层卫生机构开展工作。

5.完善双向转诊制度，接受基层卫生机构治疗效果不佳和有其他合并症转本院进一步检查、诊断和提出治疗方案的患者，经医院检查确诊后，病情允许在基层卫生机构治疗康复者，转回基层卫生机构治疗、康复。

6.医院门诊就诊病人不属于疑难重症，出院病人恢复期和康复病人，提出治疗和康复意见，建议到基层卫生机构和社区卫生服务机构进行治疗。

7.实施分级诊疗，发挥三级医院的龙头作用，分别举办基层卫生机构管理人员、医务人员培训班，提高基层卫生机构管理人员的管理水平和常见病、多发病等慢性病的预防、治疗与康复水平，适应基层卫生机构的需要。

8.编写分级诊疗规范，组建以三级医院医生牵头的家庭医生团队，创新本服务区域内实现家庭医生服务的服务模式，促进本服务区域内率先实施家庭签约医生服务。

本院有处方权的临床执业医师，享有在本专业注册执业范围内，出具医学证明书的权利，但不得为本人及直系亲属出具医学证明文件。

医师签署医学证明文件，应履行医师执业规则和法律责任，违者按《中华人民共和国执业医师法》及医院有关规定处理。

严格执行《中华人民共和国执业医师法》和《医疗机构管理条例》的有关规定。签署医学证明书的医师必须亲自诊查患者，并按规定填写病历。未经医师诊查的患者，不得出具医学诊断证明书。各级医师不得出具与自己专业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。

主要用以证明疾病诊断及病情处理的意见。

填写要认真慎重，简明扼要，并有医学科学依据，所诊断的疾病应尽量明确具体，说明程度；处理意见要考虑病情需要与实际可能，一般只提原则建议，并写明本院已给患者进行过何种主要检查和治疗；主要处理意见及病休时间均应记入门诊病历或住院病历出院小结。

（1）门诊患者医学证明书由当日出诊医师填写，并在挂号室诊断书盖章窗口加盖医院“诊断证明专用章”有效。

（2）急诊患者的病休证明书应由急诊值班医师根据病情决定，一般不得超过3天，盖急诊专用章后生效。

（3）住院患者的医学证明书由经治医师填写，在住院处加盖医院“诊断证明专用章”有效。

休息天数一律要大写，急性病休息时间1~3天，最多不超过7天；慢性病休息时间7~15天，超过15天须有科主任审核签字。

凡因病情需要建议疗养、变更工作、外地治疗等证明书，需经科室主治医师审签，在门诊挂号室诊断书盖章处方可盖章。

（1）凡属于工伤、交通事故、打架斗殴致伤者，诊断证明只写病情和诊断，不写致伤原因。涉及法律的诊断证明，应持有关部门介绍信，经医务处审查后，详细登记，批转经治科室办理。

（2）用于退休、调换工种、工伤事故等医学鉴定的申请，持申请或者委托医学鉴定单位证明到本院医务处登记，经医务处指定医师出具医学证明书，住院患者当日加盖我院住院处诊断专用章，门诊患者加盖门诊诊断专用章有效。

（1）原则上患者的诊断证明书交本人盖章后带回。

（2）交通事故、殴斗致伤和涉及法律事件的诊断证明书交患方或公、检、法、司等执法机构的工作人员持相关介绍信可交予诊断证明书。

1.严格按照《中华人民共和国执业医师法》和国家中医药管理局制定的《中医师、士管理办法（试行）》执行医师注册执业管理。

2.医务处严格审查医师资质，未取得医师执业资格者及未经医师执业注册者不得独立从事医疗工作。

3.严格遵守医师执业范围，严禁超范围执业；严格执行医疗技术准入与手术分级管理制度，严禁越级开展。

4.对取得医师资格证的人员，须将相关资料及时报医务处审核后，医务处为其办理注册手续并授予处方权。

5.对新调入我院有执业资格的人员，必须在报到工作前先办理执业变更手续，再由本人提出书面申请、科室同意报医务处授予处方权后，方能独立执业。

6.新分配来院并取得了医师资格的研究生，须按程序进行医师执业注册，申请处方权。

7.已取得执业助理医师资格的人员，必须在执业医师指导下从事各项诊疗活动，不能独立执业。

8.医技人员必须取得相应专业技术资格，经科室考核合格后书面报送医务处，在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查报告。

1.医院根据国家有关规定，提供与医院功能、任务相适应的核准执业诊疗科目，具有相关专业技术人员和支持系统，确保技术应用安全和有效医疗技术服务。

2.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，严格执行审批程序，并具备相适应的专业技术能力、设备与设施，确保患者安全。

4.当开展的新技术、新业务项目技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，要立即中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

5.对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案备查。

6.进行的医疗技术科学研究项目，必须经伦理委员会讨论通过；在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

7.医院不得使用未经有关部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对经有关部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关法律、法规、规章及诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，严禁开展未经批准的技术服务。

8.新技术、新业务在临床正式应用后，医务处要及时组织制定并发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

1.新技术、新业务关系到患者的安全，也是医院医疗技术水平提高的标志，要加强监督管理和质量控制，保护医患双方合法利益。

2.认真执行原卫生部《医疗技术临床应用管理办法（试用）》（卫医政发〔2009〕18号）文件精神，凡在医院首次应用于临床的诊断和治疗技术均属于新技术、新业务，包括：

（1）使用新试剂的诊断项目；

（2）使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目；

（3）创伤性诊断和治疗项目；

（4）生物基因诊断和治疗项目；

（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（6）其他可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

3.分类管理，重点监督，加快新技术、新业务的开展，临床应用项目实行三类管理：

（1）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由医院审批后可以开展。

（2）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报自治区卫生计生委备案后才能开展。

（3）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报国家卫生计生委备案后才能开展。

4.批准开展的医疗新技术、新业务项目，实行科室主任负责制，医务处负责监督和协调工作，确保新开展的新技术、新业务项目顺利开展和医疗安全。

5.开展新技术、新业务出现下列情况之一的，要立即停止临床应用，并启动医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案等相应应急预案，科室主任立即向医务处报告。医务处根据实际情况报告院领导，并提交医院学术委员会讨论，决定是否继续开展还是终止该新技术、新业务项目。

（1）开展该项技术的主要专业技术人员发生变动或者主要设备、设施及其他关键辅助支持条件发生变化，不能正常临床应用的；

（2）发生与该项技术直接不良反应或严重不良后果的；

（3）发现该项新技术项目存在医疗质量和安全隐患的；

（4）发现该项技术存在伦理道德缺陷的；

（5）新技术项目开展中疗效不确切的；

（6）国家卫生计生委和自治区卫生计生委规定的其他情形的。

6.医务处要参加实施新技术第一例患者的讨论，应急预案的制定和审核，重大项目要参与与患者及家属的知情告知沟通，监督检查知情同意书的签署。

7.医务处对全院开展的新技术、新业务每季度进行一次督查，及时发现医疗技术风险，督促科室及时采取相应措施，将医疗技术风险降到最低程度。

8.医务处每季度对各科室开展的新技术、新业务进行一次分析评估，对开展进度、医疗安全等作出评价，向医院学术委员会进行汇报。

9.开展新技术、新业务项目的科室，年终要进行项目总结，认真填写《新技术、新业务年度工作报告》。一类报告医院，二类、三类要分别向国家卫生计生委和自治区卫生计生委报告。

10.鼓励科室开展新技术、新业务，增加医院服务项目，提高医院综合医疗服务水平，调动医务人员开展新技术、新业务的积极性，医院年终根据科室完成新技术、新业务项目的难度、风险性等综合因素进行评奖，给予精神和物质奖励。

1.开展实验性临床医疗的原则

（1）符合伦理道德规范。

（2）受试者自愿参加，并有权在实验性临床医疗的任何阶段自主退出。

（3）严格执行受试者知情同意制度。对受试者的个人资料严格保密。

2.实验性临床医疗的知情告知

（1）临床实验开始前，研究者必须向受试者提供有关临床实验的详细情况，进行知情同意告知。

（2）需强调受试者自愿参加临床实验，并有权在临床实验的任何阶段退出。

（3）受试者在充分知情同意下签署知情同意书后，临床实验方能开始。知情同意书应作为临床实验文档保存备查。

3.实验性临床医疗过程中特殊情况的处置

（1）如研究方案在临床实验实际执行过程中出现问题，需要对研究方案进行修订，修订的研究方案需再次报请医院伦理委员会审查并通过后方可实施。

（2）如发现涉及实验用的重要新资料，则必须将知情同意书修改并送医院伦理委员会批准后，再次取得受试者的同意。

4.实验性临床医疗不良事件的处置与记录

（1）报告：为切实保障受试者的安全，发生在实验性临床医疗研究期间的任何不良事件，必须在1小时内报告主要临床研究者或负责人；严重不良事件应向医务处立即上报。

（2）处置

1）按医院《医疗技术损害处置预案》积极妥善处置。

2）必要时医院伦理委员会有权终止该项研究。

3）记录：如实填写不良事件记录表，记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。

5.实验性临床医疗项目结束后，项目负责人需完成项目总结报告，并上报医务处备案。