第5章　质量和安全管理与制度

1.医院质量与安全管理是医院的生命线，质量管理是医院管理的永恒主题和安全保证，必须把质量管理放在医院工作的首位，并纳入医院的其他各项工作中，贯穿于医院管理的全过程。

2.建立、健全医院质量管理体系：即院、科二级质量管理组织，医院设质控办负责全院的质量管理工作，配备专职质控人员，负责质量管理工作。各科室设立质量控制小组及兼职质控人员，负责科室的全面质量管理。

3.院、科二级质控人员根据国家卫生计生委、自治区卫生计生委及上级主管部门的质量管理要求和医疗工作的实际需要，制定切实可行的医院质量管理方案。

4.医院质量管理方案内容包括：质量管理目标、原则、方针、组织管理体系、考核标准、计划、质量管理实施方案、效果评价、信息反馈等。

5.每年进行全体员工的质量管理教育不少于2次，采取多种形式、方法，分层次进行质量教育，把质量教育与质量活动结合，提高质量管理意识及教育效果。

6.质控办采取定期/不定期的组织“质量与安全管理委员会”进行医院全面质量检查或专项检查与考核，每月不得少于2~3次，对存在问题进行分析、评价，并跟踪检查持续改进情况。

7.质量管理工作均要有文字记录，并形成综合分析报告，向主管院长及院长报告，并利用《质量管理简报》及时进行反馈。

8.质量考核要本着公平、公正、透明的原则，考核结果与年终评审“优秀三甲”科室、“三甲”科室及科室绩效以及员工的职称晋升、职务提升、绩效分配、评优挂钩。

医院质量管理制度是为了保证医疗服务质量，规范医护人员的服务行为，保证患者的医疗安全。根据医院工作的实际需要，质量管理制度制定、审核、批准、发布、作废的程序如下：

1.根据上级卫生行政主管部门原发文件的要求或实际工作的需要制定相关制度。

2.制度起草由医院相关部门提出，经上级部门同意，调查研究后，起草，制定出制度草案。

3.草案应广泛征询意见和建议，充分讨论、修正，相关的医疗质量与安全管理委员会审核后，经医院行政办公会研究通过。

4.医院办公室备案后，以红头文件形式发布并试行3~6个月，同时废止同类旧文件的运行。

5.试运行3~6个月期间，再次由起草部门收集试运行期的建议、意见，进行改进，使之更合理规范后，报相关质量与安全管理委员会审核，形成正式的制度，经院长办公会通过、院长批准，医院办公室发布红头文件，正式实施。

6.与此同时，要报送上级卫生管理部门备案。

7.对于新修订的制度，程序同上，新修订制度发布之日起实施，同时原有制度废止。

1.加强质量管理，进行全员质量教育，把质量教育作为继续医学教育的重要内容，对不同层次的员工进行分层次质量教育。

2.质量教育的方法，采取多种形式、途径，包括采取外出培训学习、学术讲座、电视录像、示范教学、质量管理培训班、现场指导一对一培训等。

3.利用各种场合：如院务会、行政办公会、现场办公会、院领导质量检查现场等，大力宣讲提高医疗质量的重要意义，每月院务会通报质量考核情况并讲评，提高全体员工的质量意识，树立质量第一的理念。

4.开展岗前质量教育，把质量教育作为新上岗人员、住院医师规范化培训人员、进修人员岗前教育的重要内容之一，并进行质量培训内容的考核，考核合格才能上岗。

5.组织学习医院各项规章制度，各项临床技术操作规范，医务人员要重点掌握核心制度，开展新技术、新业务前要制定质控标准和应急预案，保证质量与安全。

6.利用典型案例进行质量教育，对不重视医疗质量与安全发生的医疗差错及纠纷的典型案例进行全员警示教育，做到质量教育常态化、制度化。

7.加强质量管理理论的学习与培训，明确各级各类人员质量管理的责任，掌握常用质量管理工具的使用，提高各级各类人员的质量管理的责任意识和水平。

1.每月由院领导带队，质控办组织，各职能部门参加，对相关专业和科室按照医院的各项质量管理考核标准，进行监督检查。

2.对重点时段：节假日、晚间、中午等易发生风险的时段进行抽查。

3.检查内容包括：

（1）医疗运行环节中质控监测的关键环节：分诊与检诊、三级查房、病历书写规范、会诊、手术、抢救及围术期管理、输血、合理用药与药物不良反应、有创诊疗操作等。

（2）重点对象：危重、疑难、抢救、监护、Ⅲ级及Ⅳ级手术、高新技术及60岁以上高龄特殊病人。

（3）重点科室或部门：手术室、供应室、重症医学科、新生儿科、产房、手术室、急诊科、介入导管室等。

（4）上级卫生行政部门、各职能部门检查中存在的重点问题及持续改进情况。

4.各职能部门每月把所辖范围内质量检查结果上报质控办。质控办对各部门、各环节及全过程的各项诊疗、护理、检查操作和其他非医疗管理等工作进行全面质量控制。

5.每月的质量考核结果汇总后，写出总结报告向分管院领导汇报。对检查考核中发现质量管理考核达标且有示范作用的科室及项目等质控亮点，由医院质量与安全管理委员会讨论通过，报请分管院长审批后，予以表彰、奖励。

6.合理划分考核职责，一个质量职能部门可以负责或参加多项质量活动，但一项质量活动只能由一个职能部门统一负责管理。

7.制定科学考核细则，内容全面、规范，考核工作严格按照考核细则进行，保证考核公平、公开、公正、真实、客观。

8.阶段性重点考核

（1）月考核：每月按考核标准对每一位员工进行岗位考核。

（2）阶段考核：每季度或半年对考核结果进行分析、评价。

（3）年终考核：年终对全年考核情况进行年度综合分析、评价。

9.考核结果经医院质量与安全委员会审议后，提交院长办公会通过，按医院相关规定进行奖惩。

1.现场检查中，对查出的问题，检查人员要当面与被检查者及在场人员交流沟通，指出问题的要害，改进措施或改进方案，对不能有效改进的问题，及时与科主任进行沟通反馈。

2.检查结束后汇总，对检查中各项内容进行讲评，对存在问题查找原因，制订改进措施，并作为下一次检查的重点监控点，进行持续改进。

3.每月的质量考核结果汇总后，写出分析评价报告向分管院领导汇报，并在院务会上反馈进行质量现状讲评，提高全院职工的忧患意识。

4.每月在医院质控分析会上，各职能部门对所辖的质量环节存在的问题进行原因分析，制定改进措施和实施步骤，并反馈给其他职能部门、临床医技科室，督促限期整改。

5.评价结果、存在问题、改进措施及建议汇总成《质量管理简报》，向“医院质量与安全管理委员会”报告，并在医院内网进行发布，让全院的员工知晓并进行持续改进。

6.通过对医疗环节质量检查，了解科室的质量情况，熟悉现状，掌握存在问题，对存在的问题进行月分析、季度分析及年度分析与评价，确定质量监控的重点。

7.通过质量分析与评价，对重大问题或带有全局性或规律性的质量问题，提交医院质量与安全管理委员会进行讨论，制定专项解决措施，并及时向院领导汇报。