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第四节 档案管理制度
一、档案室工作制度
1.医院档案室是医院档案资料保存重地，工作人员要高度负责地做好档案收集、整理、归档、立卷、编制目录和查阅、借阅利用的管理工作。
2.认真执行《中华人民共和国档案法》和《中华人民共和国保守国家秘密法》，遵守职业道德，规范医院档案的管理，不泄露医院档案的秘密，防止给医院造成损失。
3.档案室要按档案建设规范进行建设，配备相应的设施设备，做好通风、防火、防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、防水、防光工作，确保医院档案管理安全。
4.档案室内外要保持清洁卫生，工作人员进入档案室要保持衣帽整洁，不准大声喧哗，不准在工作期间聊天，不准玩手机，不准携带易燃易爆物品入内，非本室人员谢绝进入档案库房。
5.遵守医院劳动纪律和各项规章制度，不准私自摘录、复印、向外泄露档案内容，严格执行档案收集、归档、立卷、查阅、借阅程序规定，对档案的利用要做好登记、统计工作。
二、档案管理制度
1.档案是医院宝贵的财富，记载着医院建设、发展过程和管理工作的内容，要按照档案管理的规定，妥善保存各类重要文件、资料，留存医院发展的史料。
2.档案收集、归档
（1）凡医院缮印发出的公文（含定稿和打印的原件与附件、批复请示、转发文件等），原件一律由医院办公室统一归档管理，发文复印件按规定由收文部门各自归档。
（2）各部门处理完毕或批存的文件材料，由部门文秘集中统一整理、归档。
（3）一项工作分别由几个部门（科室）参与办理形成的文件、决议，由主办部门（科室）负责收集整理，交医院档案室归档。
（4）部门（科室）组织召开的工作会议纪要与有关材料由本部门（科室）收集、归档。
（5）医院召开的工作会议文件由医院档案室收集、归档，并由会议组织部门（科室）指定专人将会议材料、声像档案等向医院档案室办理归档手续。
（6）医院职工外出学习、考察、调研、参加上级单位召开的会议等公务活动需将文件归档的，应及时交医院档案室归档。
3.档案立卷
（1）档案管理员应使用档案盒或档案袋，根据文件类型将档案分别立卷，统一存放至档案柜中。
（2）档案立卷应使用归卷用的“案卷类目”，“案卷类目”条文必须简明确切。
（3）案卷类目编制含医院全称和经办部门全称，按上（医院全称）、下（经办部门全称）排版，根据文字量，也可以按左（医院全称）、右（经办部门全称）排版。
（4）案卷类目名称采用标黑一号字体打印，粘贴于档案盒（或档案袋）左侧距顶部3厘米处。
（5）归档的文件资料须按年度分别立卷，立卷必须核对归档文件的完整性、准确度，对存在缺陷的文件资料要责成有关人员收集齐全后再行立卷归档。
（6）归档文件应符合国家有关档案管理的要求，目录清楚、字迹工整、图样清晰，不得使用铅笔、圆珠笔、纯蓝墨水笔和复写纸复写。
（7）部门（科室）经办的文件原则上应于收、发文后一个月内完成归档，医院每年6月份以前必须完成上年度全部文件资料的立卷归档工作。
4.档案目录编制
（1）档案文件编号原则：分类号-年度-档案号。
（2）医院档案分类见表3-1。
表3-1 医院档案分类表
5.档案保管权限、形式及类型
（1）档案保管权限
1）财务处档案由财务处保存。
2）人事科档案由人事科保存。
3）党委档案和证章由党委办保存。
4）医院证、章、信由医院办公室专人负责保存。
5）其他各类档案由医院档案室保存。
（2）文档的保存形式
1）文字性普通文档分为文字与电子两种方式保存。
2）计算机存储的涉密文件应采取加密保护措施，文件密码由指定的文件保管人设定，并须将该文件路径及密码报医院办公室备存，并保证其真实性。
3）机密文档以书面或实物形式保存。
（3）档案类型
1）行政档案包括：
①营业执照正、副本复印件，法定代表人身份证（护照）（复印件）。
②对内、对外收发的通知、决定、函、总结、报告等各类正式公文。
③各项重要活动的组织流程、领导讲话稿、声像图片等相关资料。
④医院各项规章制度、规定、流程等。
⑤院级会议的会议纪要、决议。
⑥医院年度（季、月、周）工作计划汇总表。
⑦ 《办公房屋租赁合同》或自置房屋产权证等固定资产档案。
⑧购置车辆所有权证、购置税证、保险、行驶证（复印件）等车辆管理档案。
⑨对外签订的各类购买（租赁、服务）性质的合同文件。
⑩其他应归档保管的文件、资料。
2）人事档案包括：
①全院员工个人信息资料（花名册）。
②劳动合同及保密协议。
③工资、社保等薪酬相关资料。
④招聘表格、人才库等相关资料。
⑤员工绩效考核相关资料。
⑥其他应归档保管的文件、资料。
3）财务会计档案包括：
①各类审计账册及报表。
②各类会计账册及报表。
③固定资产资料。
④其他须保存文档。
4）药械设备档案包括：
①设备台账。
②设备出厂合格证、使用说明书。
③设备安装、调试、验收报告。
④设备保修卡、保修协议及维修联系方式。
⑤设备运行维修、保养记录。
⑥设备更新改造记录。
⑦设备管理制度。
⑧其他应保存的设备资料。
5）医、教、研、护档案包括：
①医、教、研、护管理部门下发的各种通知、文件等。
②医、教、研、护管理部门制定各种诊疗规范、标准。
③医、教、研、护不良事件的调查报告、处理结果。
④医、教、研、护与外院各种业务协作协议。
⑤各种科研、教学资料。
⑥其他应保存档案内容由医疗管理部门提供。
6）病案档案：门急诊病历、住院病历、按医院病历管理规范收集保管利用。
三、档案借阅制度
1.医院档案室的档案资料主要供本医院和有关人员使用，凡符合借阅条件和手续的均提供利用。
2.外单位查阅本单位档案，凭介绍信或证明，办理批准登记手续，说明用途，方可查阅。
3.借阅档案者原则上只允许在档案室查阅，不得带出档案室，以保证档案的安全。
4.借阅档案者应负责所借档案资料的安全、完整，不得拆散案卷或撕出其中的文件，不得在文件上划线、打圈、批注或涂改，不得卷、拆和污损档案。
5.借阅档案要遵守保密制度，不得向无关人员泄露档案内容，未得同意不得翻印、复制和公布档案内容，一律谢绝拍照。
6.档案原件一般不外借，因特殊情况需要借出时，需经办公室领导同意并办理好借阅登记手续，方可借出，但不得将档案带至宿舍或非办公场所，同时对外借档案要按时完整地归还。
7.借阅档案资料要严格履行登记手续，双方当面交接清楚，登记页数，归还时要注意检查并注销，发现短页或内容缺少要立即追回并报告办公室领导。
8.做好档案的借阅、编写、查找工具和档案统计工作，充分利用和发挥档案的作用，更好地为医院行政职能科室服务，为医院的建设和发展服务。
四、档案室安全保密制度
1.认真贯彻执行《中华人民共和国保守国家秘密法》及有关安全保卫工作的规章制度，确保档案室档案安全。
2.档案室工作人员上岗前要进行安全保密的岗前教育，每年进行一次安全保密教育强化培训，时间不少于2小时，增强档案安全保密的防范意识。
3.档案室库房重地，非室内工作人员一律不得入内，办理档案交接或借阅手续一律在档案办公室办理。
4.严格执行有关部门档案接收、管理和借阅制度，认真履行登记、签字手续，定期对档案进行清查，发现问题及时处理，注意催回借出的档案材料。
5.未经批准，任何人不得私自将档案携出档案阅览室，也不得随意复印、复制，档案工作人员不得私自摘抄和传播具有内部和保密性质的档案内容。
6.未经装订的档案材料必须妥善保存，不得随意乱放，贵重设备、机密文件、公章等实行专人保管。
7.档案库房严禁烟火、易燃、易爆、易腐蚀物品及雨具等杂物携入库房，切实做到“八防”（防火、防盗、防潮、防虫、防霉、防尘、防水、防光）。
8.档案库房要配置通风设施和温湿度计，每日做好温湿度的观察和记录，发现异常及时采取降温除湿措施进行处理，严重时及时报告院办室领导。
9.根据有关规定需要销毁的档案和材料，必须编造清册，经领导批准后，由两人共同监督销毁。
五、档案鉴定、销毁制度
1.根据《中华人民共和国档案法》有关规定，档案保管期满需要进行重新鉴定，对于仍具有保存利用价值的文件继续延长保管期限，确已失去利用价值的应登记造册进行销毁。
2.鉴定销毁工作由医院档案室提出销毁意见，编制档案销毁清册，报医院办公室主任审核同意，会同相关业务部门进行鉴定，并报主管院领导批准拟销毁。
3.经院领导批准拟销毁的档案，要保留观察一个时期，充分征求各部门意见，要认真斟酌，追溯历史，立足当前，展望未来利用价值，确实没有参考利用价值报主管院领导批准销毁。
4.销毁的档案要包装好，派专车至少两人送往指定销毁地点，销毁档案时必须由两人以上监销，监销人应在销毁清册上签字，注明销毁的方式和日期，并将监销情况报告院主管领导。
5.档案销毁后，在清册及案卷目录上注明“已销毁”，并将鉴定报告及销毁清册归档保存。
六、档案库房管理制度
1.医院档案库房是医院档案重地，要加强档案库房的安全管理，保证档案资料的完整与安全，非库房工作人员不得进入库房。
2.认真按照档案管理规范要求，配备相应设施设备，做好防高温、高湿、防光、防盗、防霉、防虫、防鼠、防尘、防有害气体、防震、防雷击工作。
3.加强电源、消防器材管理，库内严禁吸烟和存放易燃易爆物品，库房窗、门要及时关闭上锁，每天进行库房内温湿度测试和记录，采取有效措施调节库房的温湿度。
4.对库房内档案的保管情况，每月进行一次抽查，每季进行一次大查，并做好检查记录，发现问题及时向领导报告，并进行妥善处理，预防档案发生问题给医院造成不可弥补的损失。
5.接收、移出、借阅、销毁档案资料和工作人员调动必须严格办理交接登记手续；档案资料要进行消毒、杀虫处理，定期更换防虫药物。
6.建立档案资料、检索工具、设施设备统计台账，做到账物相符，实行电子化档案检索管理。
7.档案资料排放要整齐有序，调出的案卷及时入库、入位，不得放在办公室，保持库房内外清洁卫生，不准堆放公私杂物。
8.档案管理员要忠于职守，充分履行岗位职责，不失密、不泄密，不得私自将档案资料带出库外或摘抄有关内容，违反规定造成不良后果者追究其责任。
七、档案查阅、利用制度
1.查阅、利用档案资料者必须为本院工作人员，外来人员查阅、利用档案资料，须凭有效介绍信或本人身份证，说明用途，经医院办公室主任批准后方可进行。
2.本院职工查阅、利用档案资料，须填写查阅、利用档案资料申请单，经医院办公室主任审核符合查阅、利用档案用途，批准后方可进行。
3.查阅、利用者领出、交还档案必须当面清点，并只能在查阅室查阅档案，不得抄阅与介绍信和申请单上无关的档案资料；不得将档案资料转给他人抄阅。
4.查阅档案时不准在阅览室吸烟、喝茶、喧闹；不准在档案资料上圈点、划线、折叠、抽页、裁剪；不准在档案原件和档案馆出示的档案证明上涂改。
5.摘抄、复制档案资料须经接待人员同意并使用档案馆统一印制的档案史料查阅卡，制发档案证明由接待人员摘抄或复印，经核对无误后加盖专用章，否则不能作凭证使用。
6.馆藏档案的公布、利用权属于医院所有，未经医院档案室及院领导同意，任何机关和个人无权公布、利用。
八、声像档案管理制度
1.照片档案是医院档案的重要组成部分，要加强照片档案的管理，更好开发利用照片档案信息资源，使照片档案在医院建设和发展中发挥更大的作用。
2.照片档案由底片、照片和文字说明三部分组成，文字说明包括事由、时间、地点、人物、背景、摄影者等六要素，要求文字简洁，语言通顺。
3.按照《照片档案管理规范》要求，整理编写总说明及每张照片分说明，一年一次随其他载体档案一起归档。
4.照片档案入库前要进行检查，防止受污染的照片入库，对本室收藏的照片档案要根据具体情况定期检查，一般宜3个月检查一次。
5.接触底片和照片，应戴洁净的手套操作，防止底片和照片污染。
6.数码照片、录像带、光盘（DVD、VCD）等，要按要求存放在专柜保存，应有防磁、防潮设施，磁带和录像带要转到光盘保存。
7.录像带、光盘（DVD、VCD）要每6个月进行一次播放检查，确保声像资料的保存质量和保存时限。