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第二节 下丘脑和垂体相关疾病与精神障碍
下丘脑和垂体在解剖与功能上有密切关系，下丘脑的视上核和室旁核神经细胞的轴突，经漏斗进入神经垂体的神经部（即垂体后叶），下丘脑结节漏斗部位的神经细胞，可合成多种促进或抑制激素释放的激素，从而反馈调节腺垂体功能；神经垂体合成加压素（即抗利尿激素，antidiureti-chormone，ADH）及催产素（oxytocin，OT）。由于下丘脑与神经垂体实际为一个解剖功能单位，下丘脑或垂体病变均可引起多种激素的分泌异常，临床上主要表现为各种综合征，例如尿崩症、性早熟症、肥胖性生殖无能综合征等，下丘脑和垂体疾病患者出现精神症状的早晚及严重程度，不但与病程有关，还与该部位功能损害的严重程度密切关联。
一、垂体瘤与精神障碍
垂体瘤是一类来源于垂体及颅咽管残余上皮细胞的肿瘤。根据分泌激素的不同可分为PRL瘤、GH瘤、ACTH瘤、TSH瘤等；根据肿瘤的大小可分为微腺瘤（直径＜10mm）和大腺瘤（直径＞10mm）；根据其起源及扩展情况可分为鞍内、鞍外和异位性垂体瘤。90%的垂体瘤为良性腺瘤，少数为增生，极少数为癌。临床表现除周围组织压迫症状外，其余多以垂体分泌异常的表现为主，包括垂体分泌激素过多或过少。临床上常见的垂体分泌过多的疾病包括巨人症与肢端肥大症、库欣综合征、溢乳-闭经综合征、垂体性甲状腺功能亢进症等。垂体瘤所致的垂体分泌减少一般症状较轻，进展较慢，直到腺垂体功能损害3/4以上后才会出现腺垂体减退症状。
【原因与机制】
垂体肿瘤患者出现精神症状主要与垂体和下丘脑功能受损有关。当腺垂体受压时可引起垂体激素减少或增多症状，其精神症状与激素的异常水平密切相关；下丘脑功能受损时可见与行为、意识、睡眠、进食及记忆等相关的精神症状。由于下丘脑和垂体是内分泌的高级中枢，任一内分泌轴的功能损害都会影响中枢神经系统功能，其中HPA轴受损时精神症状的发生率最高。
【临床特征】
1.精神症状
垂体瘤伴发精神症状的临床特征与肿瘤的大小、受压的部位及激素的异常分泌等因素有关。①垂体激素分泌增多症状：可见库欣综合征及垂体性甲状腺功能亢进症状，早期以情绪不稳为主，易激惹、焦虑、不安、急躁、易怒等，个别患者可有短暂的类躁狂或抑郁症状，也可见精神萎靡、呆板迟钝、淡漠、少语少动等症状；②垂体激素减少症状：可有性欲减退，也可有领悟困难、记忆减退和计算力障碍及认知功能障碍；③下丘脑受压症状：当肿瘤以损害丘脑为主时可有嗜睡、睡眠节律紊乱，也可有贪食症状；④其他：可见意识范围狭窄等谵妄症状，也可有过度兴奋、话多、联想混乱等精神病性症状，多提示有严重的合并症，也可能是下丘脑后腹外侧核受压产生的精神症状。
2.神经症状
主要为垂体瘤的局部压迫症状如头痛、耳鸣、视野缩小、视力模糊、视盘水肿及萎缩等。部分患者可发生神经炎，以正中神经居多。少数因正中神经麻痹引起腕管综合征。
3.躯体症状和体征
主要包括发热或体温过低、多食肥胖或过度消瘦、巨人症或肢端肥大症、溢乳闭经综合征等。
4.实验室及辅助检查
腺垂体功能：包括GH、PRL、ACTH、TSH、FSH、LH水平测定以及相关抑制或刺激试验，靶腺激素测定：包括肾上腺皮质激素、甲状腺素水平等。影像学检查包括CT及MRI，垂体微腺瘤在X线上常无任何表现，CT对垂体微腺瘤的诊断较困难，但MRI对垂体瘤的识别率较高。
【诊断与治疗】
1.诊断
根据症状体征、实验室及物理检查结果，如CT或MRI发现垂体瘤，可确定诊断。部分患者脑电图检查可见低波幅慢波，掺杂较多的α波和δ波，但无特异性。对精神症状的定性主要依赖原发病。
2.治疗
本病的治疗以先解决原发病、纠正内分泌功能紊乱和治疗合并症为主，精神症状轻或历时短暂者可不做处理。失眠焦虑严重时可选择苯二氮 
类药物对症治疗，焦虑、抑郁严重时可选择小剂量抗抑郁药，如SSRIs、SNRI类，疗程也不宜过长，一旦症状缓解，即可撤药。针对严重的精神病性症状，可选择喹硫平、奥氮平等控制其兴奋躁动行为，也可选用利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等改善妄想症状，所有抗精神病药的使用均提倡以小剂量开始，逐步递增，根据个体情况适当调整，一般不宜超过抗精神病药物的常规剂量。
类药物对症治疗，焦虑、抑郁严重时可选择小剂量抗抑郁药，如SSRIs、SNRI类，疗程也不宜过长，一旦症状缓解，即可撤药。针对严重的精神病性症状，可选择喹硫平、奥氮平等控制其兴奋躁动行为，也可选用利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等改善妄想症状，所有抗精神病药的使用均提倡以小剂量开始，逐步递增，根据个体情况适当调整，一般不宜超过抗精神病药物的常规剂量。
【会诊实践】
案例2-1 垂体瘤：头痛&偏执性精神障碍
【病历摘要】
入院记录：患者，男，73岁，退休。以“垂体瘤γ刀治疗后6年，再发头痛20天”为主诉入院。6年前因左侧眼眶外侧疼痛，当地医院认为与“垂体瘤”有关，住郑州某医院行γ刀治疗后疼痛缓解，之后口服地塞米松片0.75mg/d替代治疗。4年前又发现甲状腺功能减退，使用左甲状腺素钠片12.5μg/d替代治疗。3年前开始怀疑领导迫害自己未诊治。20天前再发头痛，为前额部持续性胀痛，凌晨较严重，中午以后逐渐减轻，吹凉风亦可加重，遂入住神经内科。既往史：16年前因“肢端肥大”在当地医院确诊为“垂体瘤”，长期服用溴隐亭10～15mg/d。10年前发现高血压、糖尿病，长期口服格列本脲5～10mg/d、二甲双胍缓释片1.0g/d治疗。家族史：姐、兄均有高血压、糖尿病史。查体：T 36.4℃，P 62次/分，R 16次/分，BP 105/60mmHg，神志清，营养一般，皮肤粗厚，额部皮肤皱褶肥厚，唇肥厚，鼻唇沟皮褶隆起，鼻增宽，舌体肥大。头围增大，下颌增大前突，齿距增宽，眉弓和颧骨过长，发音低沉，手脚粗大、肥厚，可见皮肤色素沉着、多毛，发育正常，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺听诊无明显异常。腹软，无压痛、反跳痛。四肢粗大。生理反射存在，病理反射未引出。入院诊断：①垂体瘤；②原发性高血压2级（高危）；③糖尿病。
住院及会诊经过
住院前三天病程记录：入院后仍诉头痛，查体未见新的阳性体征。血常规、肝功能、肾功能正常。性激素：睾酮T（TESTO）：0.11ng/ml↓，余无明显异常。甲状腺功能：FT 3 3.99pmol/L，FT 47.90pmol/L，TSH 0.87mIU/L。糖化血红蛋白：7.73%↑；空腹血糖：9.35mmol/L↑；血脂：总胆固醇5.57mmol/L↑。心电图：窦性心动过缓，左前分支传导阻滞，T波改变。垂体MRI：①鞍区占位，考虑垂体瘤卒中？②双侧侧脑室旁及脑桥轻度脑白质脱髓鞘。③脑萎缩。主治医师查房后认为患者垂体MRI显示瘤体极大，提示垂体卒中可能性大，予以降颅压、降糖及对症支持治疗，建议转内分泌科。
内分泌科住院小结：第4天转入内分泌科。血清皮质醇（COR）：上午8：00 5.6ng/ml↓，下午16：00 47.5ng/ml↓；促肾上腺皮质激素（ACTH）：上午8：00 2.5pg/ml↓，下午16：00 1.3pg/ml↓。内分泌科讨论同意入院诊断，建议继续予以降颅压、胰岛素降糖、补液及激素应用等治疗。第21天，头痛症状好转，血糖平稳，请神经外科会诊。
神经外科住院小结：第21天转神经外科。第24天在全麻下行经鼻蝶鞍区占位切除术。术后诊断：垂体生长激素瘤。术后患者病情稳定，恢复良好，但激素水平仍较低，血糖控制尚可。第35天，再次转回内分泌科继续对症治疗。
内分泌科出院记录：第42天，复查血糖正常；COR：上午8：00 29.4ng/ml↓，下午16：00 16.9ng/ml↓，凌晨104.4ng/ml；ACTH：8：00 3.7pg/ml↓，16：00 2.9pg/ml↓，凌晨1.1pg/ml。家属要求出院。出院诊断：①肢端肥大症并垂体生长激素瘤；②继发性糖尿病；③原发性高血压2级（高危）。嘱继续给予左甲状腺素钠片、格列齐特缓释片、醋酸泼尼松片等药物维持治疗。
精神科会诊记录：出院1个月后，请精神科会诊。因敏感多疑症状被诊断为“精神分裂症”，1周前在当地专科医生的指导下开始用奥氮平5～10mg/d控制精神症状，因服药后出现嗜睡、贪食，血糖高（11.0～17.8mmol/L），自行限制饮食，增加格列本脲（15mg/d）、二甲双胍缓释片（2.0g/d）用量，血糖控制仍不理想，要求精神科会诊。精神检查发现患者存在关系、被害妄想已3年，现有头痛、失眠等不适，意识清、认知功能基本正常。会诊医生认为其头痛与垂体瘤有关，其高血压、糖尿病既有遗传因素，也与垂体瘤有关，其精神病性症状发生背景较为复杂，暂诊断为“垂体瘤伴精神障碍”，因奥氮平有增加高血糖的风险，建议更换阿立哌唑5～10mg/d治疗。患者服用阿立哌唑片5～10mg/d治疗2个月，精神症状部分缓解，血糖、血压控制尚好。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①老年男性，存在肢端肥大症、典型面貌、内分泌代谢紊乱，如生长激素分泌过多，促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素分泌不足，功能亢进与功能减退合并存在，确诊垂体瘤多年，长期使用激素替代治疗；②其高血压、糖尿病既有家族遗传因素，也有内分泌功能异常及长期替代治疗的影响；③持续存在被害妄想、关系妄想3年，无意识障碍及认知功能明显受损征象；④精神科会诊诊断为垂体瘤伴精神障碍。
2.精神症状产生的原因分析
本例既往有垂体瘤及其并发症外，尚有高血压、高血糖病的家族史，加之，患者合并用药也较多，包括溴隐亭、地塞米松、降糖药、降压药等，特别是溴隐亭也有诱发精神症状的风险，因而确定其精神症状的原因十分困难，因而精神会诊使用“垂体瘤伴发精神障碍”相对合理。虽然基层医院提出了“精神分裂症”的诊断也有一定的合理性，但患者既非起病于青春期，也无反复发作的特征，又无阳性家族史，在有器质性因素存在时不宜作出精神分裂症的诊断。
3.抗精神病药物的应用点评
奥氮平属非典型抗精神病药物，在控制精神病性症状方面有作用谱宽、起效快的特点。本例首选奥氮平治疗，剂量为5～10mg/d，1周后发现血糖控制困难（增加降糖药剂量效果也不好），遂更换阿立哌唑5～10mg/d后获得临床效果，据此推断阿立哌唑比奥氮平更适用于这类患者。因为奥氮平可阻断5-HT 2A引起贪食，阻断H 1受体引起嗜睡，因而有导致体重增加、血糖升高、代谢紊乱等不良反应的风险，有研究认为奥氮平还可通过其他途径影响胰岛功能和脂质代谢；而阿立哌唑虽也属非典型抗精神病药，其对H 1受体的影响明显低于奥氮平，其镇静作用弱，对体重、食欲及血糖的影响也相对较小。
4.本例头痛的特征及意义
头痛是临床各科的常见问题，可见于多种疾病，可涉及颅脑病变、全身性疾病、神经症等。在精神科头痛也属常见症状，特别是各种神经症患者，多以头痛为主诉，需要与躯体疾病的头痛相鉴别。神经症患者的头痛大多无特异性，通常为头部胀痛或钝痛，有压迫及紧缩感，疼痛多位于额、颞或枕部，多为轻度至中度的双侧性钝痛，精神紧张时加重，可常年发生，易受情绪影响。本例患者的头痛表现为前额部持续性胀痛，凌晨较严重，中午以后逐渐减轻，可能与激素分泌节律有关，从病因上有别于与神经症患者的头痛。
5.经验与教训
本例既有器质性病的基础，又有长期使用溴隐亭等药物史，其精神病性症状产生的原因复杂，不宜诊断为精神分裂症。针对这类患者选择抗精神病药时需谨慎，本例以阿立哌唑替代奥氮平，既控制了精神症状，又回避了血糖升高和过度镇静的风险，经验可取。
案例2-2 垂体瘤术后：高渗性昏迷&精神分裂症？
【病历摘要】
入院记录：患者，女，58岁。以“垂体瘤术后2年，口渴、多饮、多尿1个月，意识不清5天”为主诉收入内分泌科。2年前因头痛、头晕在某医院诊断为“垂体瘤、脑积水”，住院后行“垂体瘤切除及脑室腹腔分流术”，术后行伽马刀及射频治疗4个月好转出院。1年前在当地复查头颅MRI时发现垂体瘤复发，住院行“射波刀”治疗，8个月前因恶心、呕吐、抽搐，当地医院检查发现“血钠低”，给予补钠治疗，因多尿，给予去氨加压素片（0.1mg，tid）治疗，症状未见好转，转入内分泌科，补充醋酸泼尼松20mg/d、左甲状腺素50μg/d后渐好转。1个月前再次口渴、多饮（6L/d）、多尿（与饮水量相当），体重下降2kg，伴恶心、呕吐、乏力，未重视。5天前突然加重，全身无力、迟钝、头昏、有时不认人，自行将醋酸泼尼松片加至50mg/d仍未见明显好转，入住内分泌科。既往史及个人史无特殊。家族史：女儿有精神分裂症史。入院查体：T 36.5℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 124/84mmHg，身高160cm，体重69.0kg，体质指数（BMI）26.95kg/m 2，神志清，营养良好，发育正常，皮肤颜色正常。右侧额骨内陷深1cm，心肺听诊无特殊，腹软，无压痛、反跳痛。神经系统粗查无特殊。入院诊断：①垂体瘤切除、脑室腹腔分流术后：腺垂体功能减退症；②2型糖尿病？
住院及会诊经过
入院第二天病程：入院第1天，急查空腹血糖40.8mmol/L↑，尿常规示：葡萄糖（+++）↑，酮体（+），考虑患者1个月前出现口渴、多饮、多尿，体重下降，伴有恶心、呕吐、乏力，无多食，可能是高血糖高渗状态，给予甘露醇降颅压，胰岛素降血糖等对症治疗。入院第2天，甲状腺功能回示：FT 34.60pmol/L，FT 411.63pmol/L，TSH 0.04mIU/L↓。电解质：钾3.91mmol/L，钠133.3mmol/L↓。肝肾功能基本正常，心电图正常，血糖监测值仍高。主治医师查房后同意继续监测血糖，调整胰岛素用量，因患者烦躁焦虑，给予阿普唑仑每晚0.4mg口服，并建议请精神科会诊。
精神科会诊记录：入院第2天，精神科会诊。患者夜眠差，情绪烦躁，胡言乱语，谩骂家人。精神检查：行为较冲动，打人骂人，指责丈夫有外遇，怀疑丈夫加害自己，存在嫉妒妄想、被害妄想。追问病史，近1个月来已有疑心症状，结合女儿有精神分裂症病史，会诊诊断“精神分裂症”，建议口服喹硫平100～600mg/d控制精神症状。第5天，喹硫平加量逐步至400mg/d，烦躁骂人等有所好转，但头晕、嗜睡，下床时步态不稳，面色苍白。再次请精神科会诊，查体发现BP 90/54mmHg，考虑为喹硫平400mg/d的不良反应，减量为100mg/d后好转，第10天精神症状消失，停用喹硫平。
出院记录：入院第23天，经控制血糖、抗炎、激素替代、补钙等对症支持治疗，精神症状消失出院。出院诊断：①垂体瘤切除、脑室腹腔分流术后：腺垂体功能减退症；②2型糖尿病；③结节性甲状腺肿；④精神分裂症。
精神科随访记录：出院后精神科电话随访。出院后未再使用喹硫平，表现正常，患者本人对住院期间的精神异常表现不能回忆，称“记不清了”。其夫称患者平常即有嫉妒心理，但“碍于面子”未曾表现。根据其精神病性症状与高血糖同步发生，血糖正常后精神症状也很快消失，因患者不能回忆，说明当时处意识模糊状态，故根据随访结果，考虑住院时的精神症状与糖尿病脑功能损害有关，应诊断为“高血糖致谵妄”，现无需再使用抗精神病药物。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，因头痛就诊，经检查确诊为垂体瘤，行肿瘤切除术，并行伽马刀、射频及口服激素治疗；②口渴、多饮、多尿、意识不清、烦躁等症状，与高血糖（血糖40.8mmol/L）并存；③精神症状与高血糖并存；④使用常规剂量喹硫平400mg/d出现严重的低血压反应。
2.糖尿病高渗性昏迷与“嫉妒妄想”
本例住院第2天表现烦躁、焦虑，谩骂丈夫有外遇，被诊断“嫉妒妄想”，笔者认为症状诊断不准确。首先，从主诉推断患者一个月前已有明显的高血糖症状，其敏感多疑与高血糖相伴存在，可能是高渗性昏迷的早期表现，根据住院及随访结果可推测患者在精神症状加重期，曾有遗忘的特征，其精神病性症状属谵妄的内容。高渗性昏迷是糖尿病严重的急性并发症之一，起病多隐匿，从开始发病到出现意识障碍一般为1～2周，本例精神症状持续时间长与其未及时就诊有关。本例的嫉妒症状运用弗洛伊德“意识层次论”或可解释。患者平时对丈夫已有嫉妒之心，平时能自我控制，谵妄状态时，由于“意识层面”的控制力减弱，“潜意识的内容”凸显，因而出现谩骂指责丈夫有外遇、加害自己的行为，由于这组症状是在谵妄的背景下出现的，不宜定性为“嫉妒妄想”、“被害妄想”。
3.本例会诊诊断精神分裂症妥否？
本例会诊医师根据其“1个月前已有嫉妒心理、嫉妒妄想、被害妄想及家族史阳性”等推断为精神分裂症，笔者认为本例证据不足。理由是：①现病史反映患者1个月前已有多饮、多尿，恶心、呕吐等症状，与精神症状出现时间几乎同步，说明精神症状也可能与高血糖有关，入院经检查已确认有高渗性昏迷；②精神科将嫉妒和被害相关的行为定性为“嫉妒妄想和被害妄想”不如定为“嫉妒或被害观念”更合适，因为妄想是指意识清醒时的病理性顽固信念而言的，而该嫉妒与被害理念历时短暂；③根据随访结果推断患者入院前的精神症状产生于意识模糊背景下，故定性为“谵妄”较妥；④由于女儿有精神分裂症病史，家族史阳性，将精神分裂症作为鉴别诊断列出是合理的。
4.经验与教训
本例出现精神病性症状时，使用喹硫平400mg/d出现了严重的嗜睡、头晕、血压过低等严重的不良反应，提示这类患者可能对抗精神病药的耐受性差，应谨慎用药。
二、尿崩症伴发精神障碍
尿崩症（diabetes insipidus，DI）是由于下丘脑-神经垂体病变引起的精氨酸加压素（arginine vasopressin，AVP），即抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）分泌不足，或因肾脏病变引起近曲小管、集合管上皮细胞AVP受体和（或）水孔蛋白及受体后信息传递系统缺陷，对AVP失去反应所致的一组综合征，前者称中枢性尿崩症（centralcentrai diabetes insipidus，CDI），后者称肾性尿崩症（nephrogenic diabetes insipidus，NDI），临床上以多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿为特征。尿崩症所致的精神障碍常在失水或脱水时出现，多因水代谢紊乱引起。
【原因与机制】
尿崩症患者精神症状出现的原因主要与AVP不足有关，AVP不足可导致排尿量增多，低渗尿，血浆渗透压轻度升高，严重失水时如不及时补充水分，可出现血浆渗透压与血清钠明显升高，高钠血症可直接导致中枢神经细胞水肿，出现精神症状，重者可直接进入高渗昏迷状态。
【临床特征】
1.精神症状
早期症状相对较轻，随病情加重时逐步出现谵妄、昏迷症状。①神经衰弱样症状：早期可见头昏、头痛、疲倦、乏力、肌肉疼痛等神经衰弱症状群；②情绪症状：易激惹，烦躁、不安及惊恐发作等；③意识障碍：多在脱水或水中毒时出现，常见嗜睡、精神错乱、谵妄甚至昏迷，部分患者可有痉挛发作。
2.躯体症状
以多尿、多饮、烦渴等为主，可有脱水征，出现严重失水时，可表现极度虚弱、发热、谵妄甚至死亡，较少首诊于精神科。
3.实验室及辅助检查
①尿量多，一般4～10L/d；②低渗尿，尿渗透压小于血浆渗透压，一般低于200mOsm/L，尿比重多在1.005以下；③行禁水试验时，尿渗透压及尿比重不增加；④去氨加压素或抗利尿激素治疗有明显效果。
【诊断与治疗】
1.诊断
本病的诊断主要依赖躯体症状和实验室检查。症状典型者一般不难诊断，如临床症状不十分典型，则需进行禁水-加压素试验和尿渗透压的测定，一旦确定诊断需进一步明确其性质为CDI或NDI，以指导治疗。精神性烦渴也可有多饮、多尿与低比重尿，但AVP并不缺乏，其症状与情绪波动相伴存在，借此可与尿崩症鉴别。
2.治疗
尿崩症的治疗以原发病、并发症为主，可用去氨加压素替代治疗，或选用其他抗利尿药物等。其精神症状多历时短暂，随躯体状况好转而好转，一般无需特殊处理。必要时短期使用半衰期较短的苯二氮 
类药物，如咪达唑仑、阿普唑仑等缓解失眠焦虑症状。
类药物，如咪达唑仑、阿普唑仑等缓解失眠焦虑症状。
案例2-3 垂体腺瘤：尿崩症&焦虑状态
【病历摘要】
入院记录：患者，女，29岁。以“多饮、多尿4年，复发闭经1年，发热4天”为主诉入院。4年前患者无诱因渐出现多饮（每日饮水量约4L）、多尿（饮水量与尿量相当），伴烦渴、喜冷饮，月经周期延长、闭经，曾按“月经不调”服中药治疗效果不好。2年前在当地医院查头颅MRI示：“鞍区占位性病变，考虑颅咽管瘤”，至北京某医院按“颅咽管瘤”，行“肿瘤微创切除术”，术后病理示：“鞍区垂体腺瘤”。术后予以激素（具体不详）治疗2年，多饮多尿渐好转，月经复来潮，周期恢复正常。1年前自行停药后再次闭经，无多饮、多尿，当地医院头颅MRI发现“鞍区占位”，未治疗。半年前门诊复查MRI：“垂体瘤术后复发并瘤卒中？”。3个月前至北京行“鞍区肿瘤切除术”，术后病理示：“表皮样囊肿”。术后口服卡马西平0.4g/d、醋酸泼尼松片20mg/d、左甲状腺素钠片50μg/d、华法林钠片3.75g/d、阿司匹林肠溶片100mg/d等。15天前自行停用醋酸泼尼松、左甲状腺素钠片。4天前开始发热，T 37.8℃左右，伴全身肌肉疼痛，咳嗽，咳少量淡黄色黏痰，夜尿6～8次。当地查甲状腺功能：FT 34.18pmol/L，FT 44.48pmol/L↓，TSH 1.29mIU/L，监测血钠波动于150～170mmol/L↑，门诊以“垂体瘤术后：高钠血症”收入内分泌科。既往史、个人史及家族史无特殊。入院查体：T 37.4℃，P 112次/分，R 16/分，BP 102/76mmHg，意识清楚，满月脸，毛发增多，发际下降，乳房、腹部、大腿内侧均可见紫纹，颈后部可见脂肪垫，双肺呼吸音稍低，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿。入院诊断：垂体瘤术后：高钠血症？
住院及会诊经过
入院前三天病程：患者入院后自诉全身疼痛，烦躁，失眠，咳嗽，痰多。急查电解质：钾3.8mmol/L，钠154mmol/L↑，氯124mmol/L，钙2.26mmol/L，磷0.90mmol/L。性激素六项：促卵泡刺激（生成）素（FSH）0.24mIU/ml，促黄体生成素（LH）0.05mIU/ml，雌二醇（E 2）＜10pg/ml，孕酮（PROG）0.16pg/ml，催乳素（PRL）11.08pg/ml。甲状腺功能：FT 3 4.69pmol/L，FT 44.77pmol/L↓，TSH 0.73mIU/L。血浆渗透压：320mOsm/L；尿渗透压：607mOsm/L，尿比重正常。ACTH：8：00＜1.00pg/ml，16：00＜1.00pg/ml，0：00＜1.00pg/ml；COR：8：00 3.8ng/ml，16：00 3.7ng/ml，0：00 3.7ng/ml。24小时尿醛固酮2.7μg/d；24小时尿量2.8L。胸部CT：双肺炎性改变；彩超示：心包积液（少量）。主任医师查房后分析：患者血钠较高，与尿崩症导致抗利尿激素分泌减少、发热及饮水量不足有关；患者全身疼痛，与骤停用醋酸泼尼松有关。因目前以下丘脑功能紊乱所致电解质失调为主，临床诊断为：尿崩症？指示给予醋酸泼尼松片20mg/d、左甲状腺素钠片50μg/d补充激素治疗，另予以纠正水电解质紊乱、抗感染及对症治疗。
精神科第一次会诊记录：入院第4天，患者仍诉全身疼痛，连续3天尿渗透压及晨尿比重结果正常，血钠波动在150mmol/L左右。因夜间突然焦躁，惊厥，失眠，急请精神科会诊。精神检查：存在惊恐发作症状，历时约半小时，未见其他精神病性症状，考虑为水电解质紊乱诱发的惊恐发作，建议继续原方案治疗，再观察。
精神科第二次会诊记录：住院第12天，查OGTT+胰岛素释放试验示：存在胰岛素抵抗，符合高胰岛素血症，予以二甲双胍1.5/d改善胰岛素抵抗，继续醋酸泼尼松片20mg/d激素代替治疗，躯体症状好转。因焦虑失眠、心情烦躁、担心疾病预后，再次请精神科会诊。心理测验示：EPQ E55分，N50分；SAS 68分，SDS 57分。精神检查：存在与躯体疾病相关的悲观情绪，害怕闭经，担心婚育问题。精神科会诊诊断：①躯体疾病所致焦虑情绪；②垂体瘤术后垂体功能异常。建议积极治疗原发病，给予支持性心理治疗及心理健康教育。
出院记录：第24天，躯体及精神症状大部分好转，复查电解质、肝肾功能、血糖等结果正常，出院。出院诊断：垂体瘤术后垂体功能异常。
精神科随访记录：患者出院3个月后电话随访，自述出院后在内分泌科门诊继续接受激素治疗，多饮、多尿症状明显好转，除乏力外，余无其他躯体不适。患者曾先后6次接受心理治疗，自称已能平静面对自己的疾病与治疗问题，睡眠、情绪均好转。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①患者为青年女性，有垂体腺瘤史，已行手术治疗，长期使用激素替代治疗，自行停激素后复现停经、电解质紊乱症状，补充激素后症状好转；②目前存在多饮、多尿、高钠血症等类似尿崩症症状，内分泌科考虑存在垂体功能异常；③住院期间曾先后出现“两种状态的焦虑”，第一次为“惊恐发作”，第二次为“心因性焦虑”。
2.惊恐发作与惊恐障碍
惊恐发作在精神病学领域也称为急性焦虑发作，患者以突然发生的惊厥、焦虑、自主神经功能紊乱为主要表现，可为躯体疾病的伴发症状，也可见于功能性精神疾病。临床观察发现，躯体疾病急性期或加重期合并惊恐发作者十分常见，其表现与惊恐障碍（panicdisorder，PD）十分相似，但两者有本质的区别。躯体疾病伴惊恐发作是患者因躯体症状而痛苦的一种表现形式，与躯体疾病共消长；而惊恐障碍是反复发作的主观痛苦体验，并无相应的躯体疾病，也无生命危险，一般与心理因素或个性有关，需多次发作后方可确定诊断。本例第一次会诊患者以突然出现的惊厥、焦躁、失眠为临床特征，因当时正处于多尿、高钠血症期，精神科会诊考虑为“惊恐发作”，并认为与水电解质紊乱有关，因为当时患者正处激素水平低下状态，尚未补充足够腺垂体激素，特别是肾上腺皮质激素不足的情况下，贸然使用镇静药有诱发低血压、昏迷的风险，使用抗焦虑、抗抑郁药物有诱发心律失常或猝死的风险，这就是精神科不推荐药物的原因。
3.躯体疾病所致的焦虑情绪
本例第二次会诊是在患者病情稳定后，以失眠、担心自己的健康问题为主的“心因性焦虑”，系重大疾病或慢性病给患者造成的心理应激或疾病的损失反应的表现，是“躯体疾病所致焦虑情绪”，针对这组情绪症状，选择支持性心理治疗和心理健康教育较为妥当。
4.经验与教训
在综合医院的联络会诊过程中，区分原发性焦虑、躯体疾病所致惊恐发作的临床意义重大。本例两次精神科会诊均针对“焦虑症状”，但其焦虑产生的原因不同，处置方法也不一样，预见到“惊恐发作”背后的水电失调因素并合理回避使用镇静药物的风险是本例会诊处置的亮点。
三、腺垂体功能减退症伴发精神障碍
腺垂体功能减退多与腺垂体严重受损有关，大部分患者表现为全部激素的分泌低下，也有少数表现为部分激素的分泌低下。临床上常见有Sheehan综合征（席汉综合征）、Simmond综合征、垂体性侏儒症（pituitary dwarfism）等，其中以Sheehan综合征易伴精神症状，约占90%的患者可出现轻重不等的精神心理症状，本节以Sheehan综合征为代表加以讨论。
【原因与机制】
Sheehan综合征多因产后垂体缺血坏死及萎缩引起。妊娠期垂体增生肥大，压迫周围的血管，血流供给相对不足，此时垂体对局部血液灌注降低十分敏感，易发生梗死。当垂体缺血坏死或萎缩时，腺垂体全部激素分泌减少，促肾上腺皮质激素分泌不足时可通过神经内分泌网络影响中枢神经递质信息传递，诱发焦虑、抑郁或精神病性症状；促甲状腺激素分泌不足时可导致神经元代谢障碍，产生认知功能损害症状；促性腺激素分泌不足可导致性欲减退。
【临床特征】
1.精神症状
可见多种精神症状，包括类精神分裂症症状，类抑郁症症状等，但出现精神错乱或谵妄时，多与低血糖、低血钠、感染、饥饿、过度疲劳等诱发因素有关。①神经衰弱综合征：为常见的症状，多发生于早期或轻型患者，不易被发现，表现为持久的乏力、眩晕、疲倦、嗜睡或失眠、少语、呆滞、厌食、迟钝、记忆减退等；②焦虑抑郁情绪：可表现为焦虑、紧张、坐立不安、疑病、情绪低落、自责自罪等；③类精神分裂症症状：少数患者可在分娩数年后出现情感淡漠、迟钝、懒散、人格改变等；④精神错乱状态：兴奋躁动，思维不连贯，可有生动的恐怖性视幻觉及听幻觉（常见于病程较长者），妄想则以被害妄想多见，伴有幻听，此外还可有孤独、傻笑、冲动、生活懒散或意向减退、情感平淡、缄默、违拗、木僵等；⑤癔症发作：情感波动较大，时哭时笑或不自主哭笑，不饮不食，也可出现癔症样抽搐；⑥谵妄状态：可见突然出现的蒙眬状态、梦样体验，起病急者多为急性谵妄，如不积极抢救可致昏迷或死亡。
2.神经症状
多表现为头痛、神志不清、谵妄、抽搐、昏迷、眩晕、晕厥、痉挛发作、肌阵挛、手足徐动、锥体束征等。
3.躯体症状与体征
产后无乳、闭经、乳腺萎缩等促性腺激素和催乳素不足征，畏寒、皮肤干燥、少汗、淡漠等促甲状腺激素不足征，厌食、恶心等促肾上腺皮质激素不足征等。当坏死面积超过腺垂体的60%，可使患者在分娩后2～3周出现乳腺急骤退缩，乳汁分泌停止，以后逐步出现生殖器官萎缩、闭经等症状，再进一步发展，还会出现甲状腺功能低下及肾上腺皮质功能低下，从而出现怕冷、乏力、皮肤色素脱失，阴毛、腋毛、眉毛脱落等。
4.实验室和辅助检查
内分泌功能检查包括性腺、甲状腺及肾上腺皮质功能测定、腺垂体分泌激素测定，可见女性雌二醇水平降低，男性睾酮水平降低，24小时尿17-羟皮质类固醇及游离皮质醇减少，FT 3、FT 4、FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL均可减少。血生化包括血糖、电解质、肾功能等测定，可见低血糖、低血钠、低血钾以及血清尿素氮升高等变化。
影像学检查包括CT、MRI等检查，可了解占位病变的部位、大小、性质及其对邻近组织的侵犯程度。
【诊断与治疗】
1.诊断
腺垂体功能低下诊断需依据下丘脑-垂体-性腺轴功能检查、下丘脑-垂体-甲状腺轴功能检查、下丘脑-垂体-肾上腺轴功能检查等，其精神症状的出现无临床特异性。
2.治疗
腺垂体功能减退以替代疗法为主，对于精神症状的控制应在替代疗法的基础上进行，仍以对症治疗为主。针对幻觉妄想及精神错乱症状，可使用利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等非典型抗精神病药；针对抑郁症状使用SSRIs抗抑郁药，如舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀等，也可使用其他新型抗抑郁药物。针对焦虑睡眠症状，也可使用半衰期较短的苯二氮 
类药。上述药物的选择，均需遵守最小剂量、单一用药的原则，建议以常人剂量的1/3～1/2为宜，提倡个体化最低剂量用药。另需特别说明的是，Sheehan综合征伴发精神障碍的患者禁用镇静作用强的抗精神病药物或苯二氮 
类，如氯丙嗪、氯硝西泮等，因这类药物有诱发垂体危象的风险。
类药。上述药物的选择，均需遵守最小剂量、单一用药的原则，建议以常人剂量的1/3～1/2为宜，提倡个体化最低剂量用药。另需特别说明的是，Sheehan综合征伴发精神障碍的患者禁用镇静作用强的抗精神病药物或苯二氮 类，如氯丙嗪、氯硝西泮等，因这类药物有诱发垂体危象的风险。
【会诊实践】
案例2-4 席汉综合征&苯二氮 
类药物
类药物
【病历摘要】
入院记录：患者，女，45岁。以“患席汉综合征17年，下肢水肿2个月，烦躁失眠1周”为主诉入院。患者17年前产第3胎后大出血、休克，在当地医院抢救治疗好转。数月后发现乳汁少，乏力，胃胀不适、食欲减退，怕冷，皮肤干燥、面色发黄、动作迟缓，曾按“慢性胃炎”治疗1年左右效果不好。常感乏力，不能耕作，仅能从事部分家务，在当地医院按“贫血”治疗仍无明显效果。15年前渐见停经、毛发脱落、面貌衰老，当地市级医院诊断为“席汉综合征”，给予甲状腺素片20mg/d，泼尼松片5mg/d，乙芪酚片每晚0.5mg替代治疗15年效果尚可。2个月前感冒后开始乏力、头晕、怕冷、食欲减退，并出现双下肢肿胀，未治疗。1周前开始烦躁、失眠，有时胡言乱语，由基层医院急诊转入我院，门诊按“席汉综合征”收入内分泌科。既往史：17年前有产后大出血史。个人史、家族史无特殊。入院查体：T 36.5℃，P 60次/分，R 20次/分，BP 96/60mmHg，神志尚清，中度营养不良，貌大于龄，头发稀少，眉毛、腋毛、阴毛均脱落，双乳萎缩，心音弱，心率60次/分，律齐，各瓣膜未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢轻度水肿，神经系统检查无阳性发现。入院诊断：席汉综合征。
住院及会诊经过
精神科第一次会诊记录：入院第1天，夜间烦躁、失眠、言语凌乱，急查血常规：Hb 90g/L↓，PLT 100×10 9/L↓，余项目正常，急查多参数心电监测、查血糖、电解质等结果正常。急请精神科会诊，精神检查发现患者表情迷茫，言语凌乱，答非所问。会诊诊断：①席汉综合征；②谵妄状态？处理：①治疗原发病；②阿普唑仑每晚0.4～0.8mg口服。
精神科第二次会诊记录：入院第2天，甲状腺功能：FT 32.84pmol/L↓，FT 43.96pmol/L↓，TSH 0.12mIU/L↓；FSH、LH、雌二醇（E 2）均低（＜10pg/ml）。内分泌科按“席汉综合征”给予醋酸泼尼松片10mg/d，左甲状腺素钠片100μg/d替代治疗，因患者烦躁不安，在病室吵闹，下午16时服用阿普唑仑0.8mg，18时仍不能安静，19时再次请精神科会诊建议立即肌内注射氯硝西泮2mg。会诊诊断：席汉综合征伴精神障碍。
抢救记录：入院第3天，家属反映昨晚肌内注射氯硝西泮2mg约1小时后患者开始入睡，次晨8时医生查房仍昏睡，无法唤醒，上级医师查房后按“垂体危象？”立即搬入抢救室。查体：T 36.2℃，P 62次/分，R 20次/分，BP 90/56mmHg，呈昏睡状态。急查心电图示：肢体导联低电压，心肌下壁缺血样改变。血糖5.2mmol/L。血常规：Hb 91g/L↓，PLT 102×10 9/L↓，余项目正常。甲状腺功能：FT 32.81pmol/L↓，FT 44.03pmol/L↓，TSH 0.18mIU/L↓；FSH、LH、E 2均＜10pg/ml。ACTH：上午8：00 22.6pg/ml、下午16：00 14.3pg/ml、凌晨10.7pg/m；COR：上午8：00 67.2ng/ml↓、下午16：00 90.6ng/ml、凌晨34.1ng/ml；24小时尿游离皮质醇76nmol/d。主任医师查房后认为，患者的临床表现、体征及实验室检查结果均不符合垂体危象的特征，指示暂予以心电监护、吸氧、抗生素等对症治疗，请神经内科、精神科会诊。
神经内科会诊记录：入院第4天，请神经内科会诊，患者处于昏睡状态，查体全身肌张力低，未见病理征。头颅MRI检查结果正常。会诊医师认为根据头颅MRI及患者症状体征，暂排除脑梗死、脑出血、脑炎等中枢系统疾病可能，建议请精神科会诊。
精神科第三次会诊记录：入院第4天，精神检查不合作，仍处于昏睡状态，查体发现全身肌张力低下，压眶有反应，无法唤醒，小便于床。诊断：①苯二氮 
类药物过度镇静？②席汉综合征。嘱继续脱洗，加速药物排泄，密切观察患者病情变化。
类药物过度镇静？②席汉综合征。嘱继续脱洗，加速药物排泄，密切观察患者病情变化。
出院记录：入院第6天，患者意识渐清醒，但仍感乏力，不能行走，因经济困难，家属要求出院。出院诊断：①席汉综合征；②苯二氮 
类药物过度镇静。
类药物过度镇静。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①中年女性，患者既往有产后大出血、休克病史；②病史中有食欲减退、乏力、少动、毛发脱落、衰老、贫血、停经等症状，当地医院诊断为席汉综合征，并接受替代治疗15年；③入院查体发现营养不良、毛发脱落、乳腺萎缩，辅助检查发现贫血、甲状腺功能低下、性激素水平异常；④因烦躁、失眠，服用阿普唑仑0.8mg无效，3小时后合并使用氯硝西泮2mg肌内注射，后患者进入嗜睡状态，长达48小时，内分泌科曾考虑“垂体危象？”，但实验室检查结果不支持，后经临床观察诊断为“苯二氮 
类药物过度镇静作用”。
类药物过度镇静作用”。
2.席汉综合征与苯二氮 
类药物
类药物
席汉综合征是指由于产后大出血，尤其是伴有长时间的失血性休克，引起腺垂体组织缺氧、变性坏死，继而纤维化，最终导致腺垂体功能减退的综合征，其发生率占产后出血及失血性休克患者的25%左右。当席汉综合征合并精神症状时，一般不主张选择过度抑制或镇静作用强的药物，否则有诱发垂体危象的风险。当患者出现焦虑、失眠或谵妄，需要使用苯二氮 
类药物时必须谨慎，选择半衰期短的口服药物相对安全，除劳拉西泮外，其他药物均可口服后快速吸收。本例因首次应用阿普唑仑效果不理想，3小时后又肌内注射氯硝西泮，次日患者呈“昏睡状态”，根据会诊经过，推断患者嗜睡与氯硝西泮的过度镇静作用有关。氯硝西泮属硝基类，半衰期为24～48小时，为强效类镇静催眠药物，一般不主张用于席汉综合征患者，另外，从药代动力学的角度分析，阿普唑仑服用3小时尚未超过半衰期（其半衰期10～15小时），况且其代谢产物（4-羟基三唑仑、α-羟基阿普唑仑）尚有生物活性，而席汉综合征患者其代谢可能更慢，阿普唑仑与氯硝西泮的镇静作用可能叠加。再者，大部分苯二氮 
类药物口服1～8小时后可达血药浓度峰值，由于肝肠循环，6～10小时可出现第2个血药浓度峰值，这也是患者出现过度镇静反应的影响因素之一。
类药物时必须谨慎，选择半衰期短的口服药物相对安全，除劳拉西泮外，其他药物均可口服后快速吸收。本例因首次应用阿普唑仑效果不理想，3小时后又肌内注射氯硝西泮，次日患者呈“昏睡状态”，根据会诊经过，推断患者嗜睡与氯硝西泮的过度镇静作用有关。氯硝西泮属硝基类，半衰期为24～48小时，为强效类镇静催眠药物，一般不主张用于席汉综合征患者，另外，从药代动力学的角度分析，阿普唑仑服用3小时尚未超过半衰期（其半衰期10～15小时），况且其代谢产物（4-羟基三唑仑、α-羟基阿普唑仑）尚有生物活性，而席汉综合征患者其代谢可能更慢，阿普唑仑与氯硝西泮的镇静作用可能叠加。再者，大部分苯二氮 类药物口服1～8小时后可达血药浓度峰值，由于肝肠循环，6～10小时可出现第2个血药浓度峰值，这也是患者出现过度镇静反应的影响因素之一。
3.经验与教训
席汉综合征伴精神障碍时选择镇静药物的确棘手，当患者的精神症状历时短暂，不足以危及个人或他人生命安全时，不宜贸然用药，必须使用镇静药时，须严格遵守低剂量、单一用药的原则，谨记本例的教训。
案例2-5 席汉综合征&抑郁症
【病历摘要】
入院记录：患者，女，43岁。以“失眠、心情不好4年，再发2个月余”为主诉收入精神科。患者4年前无明显诱因渐出现心烦失眠，心情差，经常哭泣，不想活，觉得连累家人，自觉脑子反应迟钝，有自杀观念，但无自杀行为，曾先后2次于当地医院精神科住院，均诊断：抑郁症，予以舍曲林、艾司西酞普兰等药物治疗痊愈，院外能坚持服药，情绪尚可。2个月前患者再次出现心烦、浑身乏力，不主动和人说话，不愿吃饭，进食需家属督促，近1个月体重下降4kg，门诊以“抑郁症”收入精神科。既往史：10年前发现甲状腺功能减退，规律服用甲状腺片，症状时轻时重。个人史、婚姻史及家族史无特殊。入院查体：T 36.5℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 114/76mmHg，皮肤苍白，消瘦面容，心肺听诊无明显异常，腹软，无压痛、反跳痛，神经系统检查未见明显异常。精神检查：意识清，情绪低落，思维迟缓，引出内感性不适，焦虑，意志活动减退。入院诊断：①抑郁症；②甲状腺功能减退症。
住院及会诊经过
入院第一周病程：患者入院后情绪持续低落。查血常规：RBC 3.47×10 12/L↓，Hb 106g/L↓，N 43.8%↓；性激素六项：PRL 1.14ng/ml↓，睾酮＜0.025ng/ml↓；甲状腺功能：FT 36.25pmol/L，FT 45.59pmol/L↓、TSH 0.03mIU/L↓。主治医师查房后认为患者存在内分泌异常，建议舍曲林、舒必利联合抗抑郁治疗，因存在甲状腺功能低下，请内分泌科会诊。
内分泌科会诊记录：入院第6天，请内分泌科会诊。补充病史，有产后出血史，停经史。诊断：①甲状腺功能减退症；②肾上腺皮质功能减退症？③抑郁症。建议给予醋酸泼尼松片早5mg、晚2.5mg，左甲状腺素钠片早100μg口服，必要时转科治疗。
转科小结：入院第7天，转入内分泌科。内分泌科上级医师查房，家属补充病史，称患者11年前在当地医院分娩产下第2胎，因产程长引起产后大出血出现意识模糊，急转至当地县医院输注血浆约1000ml，输血后意识渐恢复，病情好转出院。产后无乳汁并出现乏力、食欲缺乏，在当地医院就诊，诊断及用药不详，效果欠佳。此后渐出现情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、夫妻生活不和谐，发现乳晕变淡，全身毛发逐渐脱落，停经。体格检查：T 36.1℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg，皮肤苍白，消瘦面容，毛发稀少。建议完善相关检查，组织全科讨论。
内分泌科讨论记录：入院第10天，完善内分泌相关检查。ACTH：上午8：00 21.3pg/ml、下午4：00 12.1pg/ml、凌晨11.3pg/ml；COR：上午8：00 65.2ng/ml↓、下午4：00 89.6ng/ml、凌晨32.1ng/ml；24小时尿游离皮质醇77nmol/d，24小时尿量2.0L。垂体MRI：鞍窝无扩大，鞍底无下沉，垂体显示较薄，高度约1.2mm，垂体内信号均匀，双侧视交叉无上抬现象，符合席汉综合征垂体的表现。科室讨论后诊断：席汉综合征，予以醋酸泼尼松片5mg（8：00）、2.5mg（16：00）口服，左甲状腺素钠片早晚各50μg口服，雌二醇地屈孕酮片1mg/d口服。
出院记录：入院第14天，患者心情可，情绪稳定，未诉特殊不适，患者及家属要求出院。出院诊断：席汉综合征。嘱患者院外继续服用醋酸泼尼松片（早5mg、晚2.5mg）、左甲状腺素钠片（早50μg、晚25μg）、雌二醇地屈孕酮片（每晚1mg）等药物。
精神科随访记录：患者出院半年后电话随访，诉出院后未再服用舍曲林，继续使用激素替代治疗至随访时，情绪稳定，表现如常人。随访诊断：席汉综合征。
【会诊评析】
1.本例的特点
本例有如下临床特征：①患者为中年女性，既往有抑郁发作史，先后2次在基层医院按抑郁症治愈；②10年前发现甲状腺功能低下，已补充甲状腺素；③本次入住精神科，病史及月经史询问不详，查体不全面，遗漏临床信息；④经内分泌科会诊后确诊为“席汉综合征”；⑤半年后精神科随访，未服用抗抑郁药物，也未见抑郁症状复发。综上，本例诊断“席汉综合征”可以成立。
2.席汉综合征与抑郁症
席汉综合征伴抑郁十分常见，临床表现也与内源性抑郁十分相似，包括乏力、性欲减退、早醒等“生物学症状”，这些症状的发生主要与腺垂体功能低下有关。本例11年前产后大出血后即出现了情绪低落、注意力不集中、记忆力下降、夫妻生活不和谐等症状，同时尚有乳晕变淡、全身毛发逐渐脱落、停经及甲状腺功能减退的症状未引起当地医生的重视，曾分别被诊断为“抑郁症”和“甲状腺功能减退”。回顾病史，推测误诊的原因可能有两点：其一，该患者早期垂体功能损害相对轻，病程进展慢；其二，补充甲状腺素起到了一定的替代作用，抗抑郁治疗缓解了部分症状。另外，当时接诊医生缺乏专业知识和临床整体思维观念，也是误诊的重要原因。由于本例发病未见心理诱因，既往无抑郁症史，也无阳性家族史，故临床诊断“席汉综合征伴抑郁症状”较为合理。
3.经验与教训
本例看似“抑郁”实非“抑郁症”，既往误诊教训值得汲取。有以下两点需特别提醒：第一，必须重视既往史、月经生育史的问诊；第二，要培养“一元化”病因的思维习惯，本例如关注“贫血、甲减、抑郁”三者间内在联系，入住精神科前即可推断有席汉综合征的可能。
知识链接——垂体危象
垂体危象（pituitary crisis）多由感染、腹泻、呕吐、失水、饥饿、受寒、中暑、手术、外伤、麻醉、酗酒等应激因素或各种镇静催眠药、降糖药等药物所诱发。临床表现为高热（＞40℃），低温（＜30℃），低血糖，循环衰竭，水中毒等，常伴有恶心、呕吐、精神失常、谵妄、昏迷等症状，若不及时处理，可危及生命。垂体危象的处理需遵循以下原则：①及时纠正低血糖及脱水症状，可快速静脉注射50%葡萄糖溶液40～60ml，继之10%葡萄糖生理盐水静脉滴注。②补充肾上腺皮质激素，氢化可的松（200～300mg/d）或地塞米松注射液静脉或肌内注射。③恢复正常体温。高热者应及时选用物理降温法，慎用药物降温；出现低体温时可用热水浴疗法，电热毯等将患者体温回升至35℃以上，并开始应用小剂量肾上腺皮质激素和甲状腺制剂治疗。④水中毒者，可口服泼尼松10～25mg或可的松50～100mg或氢化可的松40～80mg，以后每6小时服用1次；不能口服者，将氢化可的松50～200mg（地塞米松1～5mg）加入50%葡萄糖液40ml中，缓慢静脉注射；禁用或慎用吗啡等麻醉剂，巴比妥类镇静催眠药物、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降糖药物，以防止诱发昏迷。⑤有周围循环衰竭及感染者对症治疗。