第一章　甲类传染病

鼠疫（plague）是由鼠疫杆菌引起的，流行于鼠类和其他野生啮齿动物间的烈性传染病，属人畜共患的自然疫源性疾病。主要通过染菌的鼠蚤，经人皮肤或呼吸道传入引起的腺鼠疫及肺鼠疫。该病为国际检疫的传染病及我国法定甲类传染病。临床以发热、严重毒血症症状、淋巴结肿大、肺炎及出血倾向为主要特点。

鼠疫的致病菌俗称鼠疫杆菌，其分类学位置为细菌域、变形菌门、γ-变形菌纲、肠杆菌目、肠杆菌科、耶尔森菌属、鼠疫耶尔森菌。鼠疫杆菌在光学显微镜下为革兰染色阴性、两端钝圆、两极浓染的短小杆菌，菌体长约1~2μm，宽0.5~0.7μm，有荚膜，无鞭毛，无芽胞；基因组由一条环状染色体（约4.6Mb）和3个质粒（pPCP1、pCD1、pMT1）组成，含有4000多个编码序列和大量的插入序列，具有高度的流动性。鼠疫杆菌生长的最适温度为28~30℃，最适pH值为6.9~7.1，对高温和常用化学消毒剂敏感。

鼠疫杆菌侵入皮肤后，靠荚膜、V/W抗原吞噬细胞吞噬，先有局部繁殖，随后又靠透明质酸及溶纤维素等作用，迅速经淋巴管至局部淋巴结繁殖，引起原发性淋巴结炎（腺鼠疫）。淋巴结里大量繁殖的病菌及毒素入血，引起全身感染、败血症和严重中毒症状。脾、肝、肺及中枢神经系统等均可受累。病菌播及肺部，发生继发性肺鼠疫。如果病菌直接经呼吸道吸入，则病菌先在局部淋巴组织繁殖，继而播及肺部，引起原发性肺鼠疫。

在原发性肺鼠疫基础上，病菌侵入血液，形成败血症，称继发性败血型鼠疫。少数感染极严重者，病菌迅速直接入血，并在其中繁殖，称原发性败血型鼠疫。

鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲和美洲的60多个国家和地区。我国目前存在12种类型的鼠疫自然疫源地。

自然感染鼠疫的动物（据统计，世界上有300多种）都可以作为人类鼠疫的传染源，包括啮齿类动物（鼠类和旱獭等）、野生食肉类动物（狐狸、狼、猞猁及鼬等）、野生偶蹄类动物（黄羊、岩羊和马鹿等）及家养动物（犬、猫和藏系绵羊等）。其中，最主要的传染源是啮齿类动物。

主要是肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。败血型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。无症状感染者不具有传染性。

人类鼠疫的首发病例多由跳蚤叮咬所致，最常见的是印鼠客蚤，该蚤在世界范围内分布广泛，主要寄生于家栖鼠类。其次是不同类型鼠疫自然疫源地宿主动物的主要寄生蚤。

人类通过捕猎、宰杀、剥皮及食肉等方式直接接触染疫动物。鼠疫菌可以通过手部伤口，包括非常细小的伤口，如手指的倒刺等进入人体，然后经淋巴循环或血循环引起腺鼠疫或败血型鼠疫。

肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫杆菌，可通过呼吸或咳嗽将鼠疫杆菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。

鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入或锐器刺伤等途径感染鼠疫。

人类对鼠疫普遍易感，没有天然免疫力，在流行病学上表现出的差异与接触传染源的机会和频次有关。新疆和平解放后，共发生人类鼠疫12起。在12起人类鼠疫中，除一起的首发患者是剥食狍鹿而感染外，其余11起均有直接接触旱獭的历史。由于患者得不到及时诊治或被误诊，形成肺鼠疫流行。在12起人类鼠疫中，除发生于洛浦县平原农业区的一起是由于患者感染了当地的人蚤，再由染疫蚤叮咬人而形成较大规模的人间鼠疫流行外，其他11起均得到了及时控制而未造成人间鼠疫流行。

腺鼠疫潜伏期为1~8日；肺鼠疫潜伏期只有几小时至3日；败血型鼠疫潜伏期也短，病人出现发热症状后，很快死亡。

腺鼠疫是最多见的临床类型，除具有鼠疫的全身症状以外，受侵部位所属淋巴结肿大为其主要特点。一般在发病的同时或1~2天内出现淋巴结肿大，可以发生在任何被侵犯部位的所属淋巴结，以腹股沟、腋下和颈部等为多见。其主要特征为淋巴结迅速弥漫性肿胀，大小不等，质地坚硬，疼痛剧烈，与皮下组织粘连，失去移动性，周围组织亦充血、出血。由于疼痛剧烈，患侧常呈强迫体位。

根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。原发性肺鼠疫是临床上最重的病型，不仅病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。主要表现为发病急剧，寒战、高热，体温达40~41℃，脉搏细速，呼吸促迫，呼吸频率25次/分或更快。病人颜面潮红、眼结膜充血，由于缺氧，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。患病初期干咳，继之咳嗽频数，咳出稀薄泡沫痰，痰中混血或纯血痰。受累的相应肺叶可以叩到局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界迅速扩大。肺部听诊有散在啰音（包括干性、湿性或捻发音）。心脏查体常常表现为心界扩大，心律不齐，有时可闻及收缩期杂音。胸部X线可见多叶段分布的斑片状边缘模糊的高密度阴影。若不及时给予有效治疗，病人多于发病2~3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。

继发性肺鼠疫，在发病之前，往往有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状。当继发肺鼠疫时，常表现为病势突然增剧，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，鲜红色泡沫样血痰。

败血型鼠疫分为原发性和继发性两种类型。感染鼠疫菌后尚未出现局部症状即发展为败血症的为原发败血型鼠疫，而继发于腺鼠疫、肺鼠疫或其他类型鼠疫者则为继发败血型鼠疫。败血型鼠疫的主要表现为恶寒、高热、剧烈头痛、谵妄、神志不清、脉搏细速、心律不齐、血压下降、呼吸促迫及广泛出血（如皮下及黏膜出血、腔道出血等），若不及时抢救常于1~3天内死亡。

多因食用未煮熟的鼠疫病死动物（如旱獭、兔或藏系绵羊等）而感染。除具有鼠疫的全身症状外，还表现为消化道感染的特殊症状：如频繁呕吐和腹泻，一昼夜可达数十次，吐泻物中常混有血液和黏液；排便时腹痛，常伴有大网膜淋巴结肿胀，从肿胀的淋巴结和吐泻物中可检出鼠疫杆菌。

脑膜炎型鼠疫多继发于败血型鼠疫，具有严重的中枢神经系统症状。如剧烈头痛、昏睡、颈强直、谵语、妄动、呕吐频繁、巴宾斯基征（Babinski）和凯尔尼格征（Kernig）阳性，颅内压增高，脑脊液中可检出鼠疫杆菌。

除具有鼠疫的全身感染症状之外，具有严重的上下眼睑水肿等重症结膜炎表现。

除具有鼠疫的全身感染症状之外，皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水疱，周边呈灰黑色，基底坚硬，水疱破溃后创面也呈灰黑色。

外周血白细胞总数大多升高，常达（20~30）×10 ⁹/L以上，以中性粒细胞为主，还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。

可见蛋白尿及血尿，尿沉渣中可见红细胞、白细胞和细胞管型。

大便潜血可阳性。

肺鼠疫和败血型鼠疫患者在短期即可出现弥散性血管内凝血，表现为纤维蛋白原浓度减少（小于2g/L），凝血酶原时间和部分凝血激酶时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加。

谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）和尿素氮（BUN）等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。

血K ^＋、Na ^＋、Cl ^-水平可根据临床情况随时复查。

脑膜炎型病例可表现为脑脊液压力升高，外观混浊；白细胞增多，以中性粒细胞为主；蛋白明显增加，葡萄糖和氯化物明显下降；脑脊液鲎（Limalus）试验阳性。

常出现窦性心动过速，ST段下降。有时出现左右束支不完全传导阻滞。

肺鼠疫患者的X线片在病程的不同阶段表现不同。早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。

1）聚合酶链反应（PCR）检测鼠疫特异性基因。

2）鼠疫杆菌分离培养及噬菌体裂解试验。

1）鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原。

2）酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原。

3）胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。

1）鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。

2）酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体。

3）胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。

1）患者发病前10天内到过动物鼠疫流行区。

2）在10天内接触过来自鼠疫疫区的疫源动物、动物制品，进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品。

3）患者发病前10天内接触过具有临床表现1~4特征的患者，并发生具有类似表现的疾病。

1）突然发病，高热，白细胞剧增，在未用抗菌药物或仅用青霉素类抗生素的情况下，病情迅速恶化，在48小时内进入休克或更严重的状态。

2）急性淋巴结炎，淋巴结肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。

3）出现重度毒血症、休克综合征而无明显淋巴结肿胀。

4）咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血。

5）重症结膜炎并有严重上下眼睑水肿。

6）血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。

7）皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水疱，周边呈灰黑色，基底坚硬。水疱破溃后创面呈灰黑色。

8）剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。

1）淋巴结穿刺液、血液、痰液、咽部或眼分泌物、尸体脏器或管状骨骨髓标本中分离到鼠疫杆菌。

2）上述样本中针对鼠疫杆菌cafl及pla基因的PCR扩增阳性，同时各项对照成立。

3）上述标本中使用胶体金抗原检测、酶联免疫吸附试验或反相间接血凝试验中任何一种方法，检出鼠疫F1抗原。

4）急性期与恢复期血清使用酶联免疫吸附试验或间接血凝试验检测，针对鼠疫F1抗原的抗体滴度呈4倍以上增长。

具有临床表现1）；或具有流行病学史1项，同时出现临床表现中2）至8）中任何一项临床表现者为急热待查。

发现急热待查患者具有流行病学史1）或流行病学史3），或实验室检查结果3），应当作出疑似鼠疫诊断。

急热待查或疑似鼠疫患者获得实验室检查结果1），或实验室检查结果2）和3），或者实验室检查结果4），应当作出确诊鼠疫诊断。

诊断的鼠疫病例，为腺型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为败血型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为肺型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为眼型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为肠型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为皮肤型鼠疫；

诊断的鼠疫病例，为脑膜炎型鼠疫。

（1）在疾病过程中确诊为其他疾病，能解释其所有的临床表现，且针对鼠疫进行的所有实验室检查结果均为阴性。

（2）在疾病过程中未确诊鼠疫，发病30天后，针对鼠疫进行的抗体检查结果仍为阴性，或达不到滴度升高4倍的标准。

肿大的淋巴结为疼痛性，淋巴结肿大呈严格的局限性，常可见淋巴管炎所致的线状皮肤潮红，自原发皮肤损害的部位移向局部肿大的淋巴结。而腺鼠疫的淋巴结炎发展迅猛，有较重的全身症状，附近无感染病灶，无上行性淋巴管炎。

可引起全身的淋巴结普遍增大，最明显者为颈部淋巴结肿大，常伴有明显的肝脾肿大和肝功能异常，EB病毒抗体阳性。

特征为发热、皮疹和淋巴结肿大，其淋巴结为普遍性增大。特征性焦痂极具有诊断意义，应注意在肿大淋巴结附近寻找焦痂。变形杆菌OXk凝集反应阳性具有诊断意义。

另外需与淋巴瘤、钩端螺旋体病及丝虫病等所致的淋巴结肿大鉴别。

大叶性肺炎肺部体征相对肺鼠疫重，呼吸困难及全身毒血症症状相对肺鼠疫轻，病原学检测可鉴别。

在疫区有接触牛马羊等食草牲畜史，多由吸入含有炭疽芽胞的尘埃引起。初发病时类似感冒，持续2~4天后，突发高热、寒战、呼吸困难等。痰涂片及细菌培养发现粗大革兰阳性杆菌可确诊。

在南方多见，于夏季有疫水接触史，除发热、充血、中毒症状外多有腓肠肌疼痛。确诊要靠血液及其他体液标本培养分离钩端螺旋体或血清学试验。

亦可有发热、休克及血象增高，但本病多发生于冬春季节，以“三红”“三痛”，典型的五期经过，突出的肾损害表现为其特点，出血热抗体阳性可鉴别。

头痛、恶心、呕吐症状明显，有颈强直等脑膜刺激症状，无明显淋巴结肿大，脑脊液涂片及培养检查脑膜炎双球菌可明确诊断。

也应与钩端螺旋体病、炭疽败血症和金黄色葡萄球菌败血症等鉴别。

病人应立即严格隔离，分泌物排泄物应随时消毒。医护人员应穿防护服，戴帽子、口罩、手术手套，穿长筒靴以及戴防护眼镜。病人绝对卧床，急性期应补充液体，维持水电平衡，并给予降温、镇静和止痛等对症治疗。

应及早、联合用药及彻底治疗。

（1）腺鼠疫：治疗原则是早期、足量、应用敏感的抗菌药物，病情重者必要时联合用药。

1）链霉素：为治疗各型鼠疫特效药，应作为首选药物。成人首次剂量1g，肌注，以后每次0.5g，每4小时1次，1~2天后改为每6小时1次。小儿每天20~40mg/kg，新生儿每天10~20mg/kg，分2~4次肌注。对严重病例应加大剂量，最初2日，每日4g，继以每日2g，分4次肌注。疗程一般7~10天。

2）四环素：对链霉素过敏或耐药时可使用。轻症者前2日，每日2~4g，分次口服，以后每日2g；严重者宜静脉滴注，第1次0.75~1g，每日2~3g，分4次用，病情好转后改为口服。疗程7~10天。

3）氯霉素：每日3~4g，分次静滴或口服，疗程7~10天。小儿及孕妇慎用。

（2）肺鼠疫和鼠疫败血症：常用链霉素或四环素或氯霉素治疗，严重病例可上述两者联合使用。庆大霉素效果与链霉素类似，但很少单独使用。

（3）对腺鼠疫局部病变、皮肤鼠疫、眼鼠疫、扁桃体鼠疫可用相应抗生素局部处理。

（1）腺鼠疫：局部热敷或5%~10%鱼石脂酒精或0.1%依沙吖啶溶液外敷，切忌挤压以免扩散。

（2）毒血症症状重者可用肾上腺皮质激素，氢化可的松200mg，加入5%葡萄糖200ml内静滴，每日1次，症状好转即可停用。

（1）体温正常，相应的临床症状消失。

（2）腺鼠疫局部体征消失。肺鼠疫呼吸道症状，体征消失。鼠疫败血症须全身毒血症症状消失。

（3）皮肤鼠疫等皮肤创面细菌培养每隔3日1次，三次阴性；肺鼠疫痰连续培养每隔3日1次，6次阴性；败血症鼠疫连续血细菌培养3次阴性，方可解除隔离。

鼠疫是甲类传染病，疫情发生后，应以最快通信方式向卫生主管部门和卫生防疫站报告疫情。接触者检疫9天，曾接受过预防接种者检疫12天。

免疫有效期1年。连续接触者，每隔6个月加强一次。

四环素0.5g，每日3次，口服，或磺胺嘧啶1.0g，每日3次，连用6天。