第二章　乙类传染病

传染性非典型肺炎，又称严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndromes），简称SARS，是一种因感染SARS冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状的新型呼吸道传染病，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭，极强的传染性与病情的快速进展是此病的主要特点。

SARS冠状病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）属冠状病毒科冠状病毒属，是RNA病毒，直径为60~120nm，为有包膜病毒，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒粒子外包着脂肪膜，膜表面有三种糖蛋白：刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白和膜糖蛋白，少数种类还有血凝素糖蛋白。

SARS-CoV由呼吸道进入人体，在呼吸道黏膜上皮内复制，进一步引起病毒血症。被病毒侵染的细胞包括气管支气管上皮细胞、肺泡上皮细胞、血管内皮细胞、巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远曲小管上皮细胞和淋巴细胞。肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞受累可损伤呼吸膜血气屏障的完整性，同时伴有炎症性充血，引起浆液和纤维蛋白原的大量渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜。

机体感染SARS-CoV可表现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子及自由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱发成纤维细胞增生。受损的肺泡上皮细胞脱落到肺泡腔内可形成脱屑性肺泡炎，且肺泡腔内含有大量的巨噬细胞，增生脱落的肺泡上皮细胞和巨噬细胞可形成巨细胞。肺脏的以上改变符合弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD）的渗出期变化。病变严重或恢复不良的患者随后出现DAD的增殖期和纤维化期的变化，增生的细胞包括肌纤维母细胞和成纤维细胞，并产生Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维。肠道上皮细胞和肾脏远曲小管上皮细胞被SARS-CoV侵染，一方面可解释部分临床患者的消化道症状，另一方面也在探索疾病的传播途径方面有一定意义。

现有资料表明，SARS病人是最主要的传染源。极少数病人在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内病人以及治愈出院者有传染他人的证据。

已有研究表明，SARS-CoV感染以显性感染为主，存在症状不典型的轻型病人，并存在隐性感染者。

目前已从蝙蝠、猴、果子狸和蛇等动物体内检测到冠状病毒基因，基因序列与SARS-CoV的基因序列高度同源，说明SARS-CoV广泛存在于野生动物体内。人类SARSCoV可能来源于果子狸等野生动物，但仍需要更多的证据加以证实。

近距离呼吸道飞沫传播，即通过与病人近距离接触，吸入病人咳出的含有病毒颗粒的飞沫，是SARS经呼吸道传播的主要方式，也是SARS传播最重要的途径。气溶胶传播，即通过空气污染物气溶胶颗粒这一载体在空气中作中距离传播，是经空气传播的另一种方式，被高度怀疑为严重流行疫区的医院和个别社区暴发的传播途径之一。其流行病学意义在于，易感者可以在未与SARS病人见面的情况下，因为吸入了悬浮在空气中含有SARS-CoV的气溶胶而感染。通过手接触传播是另一种重要的传播途径，因易感者的手直接或间接接触了病人的分泌物、排泄物以及其他被污染的物品，再经手接触口、鼻、眼黏膜致病毒侵入机体而实现的传播。目前尚不能排除经肠道传播的可能性，已有从病人泪液、汗液等体液中分离出SARS-CoV的报道，但其流行病学意义尚不确定。尚无经过血液途径、性传播途径和垂直传播的流行病学证据。尚无证据表明苍蝇、蚊子、蟑螂等媒介昆虫可以传播SARS-CoV。

影响传播的因素很多，其中密切接触是最主要的因素，包括治疗或护理、探视病人；与病人共同生活；直接接触病人的呼吸道分泌物或体液等。在医院抢救、护理危重病人和进行吸痰、气管插管、咽拭子取样等操作，是医护人员感染的重要途径，应格外警惕。医院病房环境通风不良、病人病情危重、医护或探访人员个人防护不当使感染危险性增加。另外，如飞机、电梯等相对密闭、不通风的环境都是可能发生传播的场所。

一般认为人群普遍易感，但儿童感染率较低，原因尚不清楚。SARS症状期病人的密切接触者是SARS的高危险人群。医护人员和患者家属与亲友在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，接触时间长，如果防护措施不力，很容易感染。从事SARSCoV相关实验室操作的工作人员和果子狸等野生动物饲养销售的人员，在一定条件下，也是可能被感染的高危人群。

根据WHO2004年4月21日公布的疫情，在2002年11月至2003年7月全球首次SARS流行中，全球共报告SARS临床诊断病例8096例，死亡774例，发病波及29个国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要为中国（包括内地和香港、澳门、台湾地区）、新加坡等。中国（内地、香港、澳门、台湾）共发病7429例、死亡685例（分别占全球总数的91.8%和88.5%），病死率为9.2%；其余国家发病667例，死亡89例，病死率为13.3%。中国内地总发病数达5327例，死亡349例，病死率为6.6%。病例主要集中在北京、广东、山西、内蒙古、河北、天津等地，其中北京与广东共报告发病4033例，占内地总病例数的75.7%，新疆共报告5例疑似病例，后予以排除。

从2002年11月起到2003年2月，在中国（包括香港地区）、越南、加拿大和新加坡等多个国家有病例发现，SARS呈现全球流行的态势。发病主要集中在2003年3月中旬至5月中旬。6月份疫情得到有效控制。

根据中国内地5327例SARS病人的资料统计，主要发病年龄在20~60岁，占总发病数的85%，其中20~29岁病例所占比例最高，达30%；15岁以下青少年病例所占比例较低，9岁以下儿童病例所占比例更低。男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有医务人员明显高发的特点。医务人员病例占总病例的比例高达20%左右（个别省份可高达50%左右）。在流行后期，由于医护人员防护措施得力，医护人员发病数以及所占比例逐渐减少。有8.6%的病例为学生，均为散发，未发现学校学生集中发病的情况。早期广东省病例调查显示，部分无同类病人接触史的病例为与野生动物接触的人员，如厨师、采购员等。

2002—2003年的流行中，WHO按年龄阶段进行分析，SARS病死率范围在0~50%。24岁及以下病例病死率小于1%；25~44岁的病死率为6%；45~64岁的病死率为15%；65岁及以上年龄组的病死率可超过50%。我国内地SARS的死亡率为0.024/10万，病死率为6.6%。死亡病例中老年人所占比例较大（60岁以上病人的病死率为11%~14%，其死亡人数约占全部死亡人数的44%）。随着年龄增加，病死率也增加。合并其他疾病如脑卒中、糖尿病、心脏病、肺气肿、肿瘤等疾病的病人病死率高。

SARS的潜伏期通常限于2周之内，一般为2~10天。

急性起病，自发病之日起，2~3周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类症状：

常以发热为首发和主要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热，可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期，通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素可对热型造成干扰。

咳嗽不多见，表现为干咳、少痰，少数病人出现咽痛。可有胸闷，严重者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多见于发病6~12天以后。

部分病人出现腹泻、恶心、呕吐等消化道症状。

SARS病人的肺部体征常不明显，部分病人可闻及少许湿啰音，或有肺实变体征。偶有局部叩诊浊音、呼吸音减低等少量胸腔积液的体征。

一般为发病初期的1~7天。起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，半数以上的病人伴有头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分病人可有干咳、胸痛、腹泻等症状，但少有上呼吸道卡他症状，肺部体征多不明显，部分病人可闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的病人在病程7天内出现肺部影像改变。

多发生在病程的8~14天，个别病人可更长。在此期，发热及感染中毒症状持续存在，肺部病变进行性加重，表现为胸闷、气促、呼吸困难，尤其在活动后明显。X线胸片检查肺部阴影发展迅速，且常为多叶病变。少数病人（10%~15%）出现ARDS而危及生命。

进展期过后，患者体温逐渐下降，临床症状缓解，肺部病变开始吸收，多数病人经2周左右的恢复，可达到出院标准，肺部阴影的吸收则需要较长的时间。少数重症病人可能在相当长的时间内遗留限制性通气功能障碍和肺弥散功能下降，但大多可在出院后2~3个月内逐渐恢复。

SARS的并发症一般发生在疾病高峰期之后。

肺部继发细菌感染是严重的并发症，可使病变影像的范围增大及病程延长。在疾病恢复过程中，继发感染可使肺内片状影像再次增多。少数病人的肺部继发感染也可引起空洞及胸腔积液，这种情况一般发生在病变后期。空洞可为单发及多发，病原诊断需要经过相应的病原学检查。也有报道并发脑内感染的病例。当病人出现中枢神经系统的症状和体征时，建议作颅脑CT或磁共振成像（MRI）检查。

少数病人在肺内炎症吸收后较长时间内残存肺间质增生，表现为不规则的斑片和索条状影。肺间质纤维化表现为密度高的条索和蜂窝状影像，可引起牵拉性支气管扩张。肺间质纤维化的影像是不可逆的。

纵隔气肿表现为纵隔间隙内有气体影，呈条状或片状，气体量较多时可位于食管、气管、大血管等结构周围。皮下气肿较为明显。气胸的量一般较少。相当一部分病例的纵隔气肿、皮下气肿和气胸发生在使用呼吸机之后。

肺内病变可引起邻近胸膜的局限性增厚或轻度幕状粘连。胸膜改变可随肺内病变的吸收而消退。明显的胸腔积液较少见。

可能为心肌病变所致。判断心影大小要根据标准的立位后前位X线胸片。在床旁X线胸片上判断心影大小要注意心脏横位及心影放大的影响。

病人在使用糖皮质激素治疗后若出现关节疼痛和活动受限等症状，需要做影像检查。MRI诊断骨质缺血性坏死的敏感性和特异性明显优于CT和X线平片检查。骨缺血性坏死多发生在髋关节，也可发生在膝、肩、踝、腕等关节。长骨干骺端和骨干缺血则发生骨梗死。

1.流行病学史

（1）与发病者有密切接触史，或属受传染的群体发病者之一，或有明确传染他人的证据；

（2）发病前2周内曾到过或居住于报告有传染性非典型肺炎病人并出现继发感染疫情的区域。

2.症状与体征　起病急，以发热为首发症状，体温一般高于38℃，偶有畏寒；可伴有头痛、关节酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹泻；常无上呼吸道卡他症状；可有咳嗽，多为干咳、少痰，偶有血丝痰；可有胸闷，严重者出现呼吸加速，气促，或明显呼吸窘迫。肺部体征不明显，部分病人可闻少许湿啰音或有肺实变体征。

注意：有少数病人不以发热为首发症状，尤其是有近期手术史或有基础疾病的病人。

3.实验室检查　外周血白细胞计数一般不升高，或降低；常有淋巴细胞计数减少。

4.胸部X线检查　肺部有不同程度的片状、斑片状浸润性阴影或呈网状改变，部分病人进展迅速，呈大片状阴影；常为多叶或双侧改变，阴影吸收消散较慢；肺部阴影与症状体征可不一致。若检查结果阴性，1~2天后应予复查。

5.抗菌药物治疗无明显效果。

6.诊断标准

（1）疑似诊断标准：符合上述流行病学史（1）＋2＋3条或流行病学史（2）＋2＋4条或2＋3＋4条。

（2）临床诊断标准：符合上述流行病学史（1）＋2＋4条及以上或流行病学史（2）＋2＋4＋5条或流行病学史（2）＋2＋3＋4条。

（3）医学观察诊断标准：符合上述流行病学史（2）＋2＋3条。

7.重症SARS的诊断标准　具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症SARS。

（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/分，且伴有下列情况之一。

1）X线胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上。

2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。

（2）出现低氧血症，氧合指数低于300mmhg（1mmhg=0.133kPa）。

（3）出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。

甄别出SARS病人中危重者并及时加以干预治疗，对控制病情是至关重要的。

SARS的诊断目前主要为临床诊断，在相当程度上属于排除性诊断。在作出SARS诊断前，需要排除能够引起类似临床表现的其他疾病。

普通感冒发病时多伴有明显的上呼吸道卡他症状如鼻塞、流涕、打喷嚏等；胸部X线动态检查无异常发现；病程自限，预后良好，经对症治疗后临床症状可逐渐消失。

在全身症状之外常有明显的上呼吸道卡他症状；外周血淋巴细胞比例常增加，采用免疫荧光测定（IFA）法可从鼻咽洗液的黏膜上皮细胞涂片中检出流感病毒抗原，采用血凝抑制试验或补体结合试验检测急性期和恢复期血清，可发现流感病毒特异性抗体滴度呈4倍或以上升高。

人禽流感的传染源主要为已患禽流感或携带禽流感病毒的禽类（特别是家禽），详细询问病史可了解相关的流行病学依据，发病48小时内应用抗病毒药物奥司他韦或扎那米韦可减轻病情、缩短病程、改善预后；采用IFA法或ELISA法可从呼吸道分泌物中检出禽流感病毒核蛋白抗原（NP）和H亚型抗原；发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。

细菌性肺炎无传染性，通常为散发病例，一般不会出现群体性发病；咳嗽时常有脓性痰，常有明显肺部体征，大多数病例往往同时有外周血白细胞计数升高和中性粒细胞比例增加，胸部X线检查显示肺段或肺叶的大片实变影而不合并磨玻璃密度影；痰涂片革兰染色和痰细菌培养可发现致病菌；合理选择抗菌药物进行治疗可迅速控制体温，并促使肺部阴影迅速吸收。

肺炎支原体肺炎、肺炎衣原体肺炎、军团菌性肺炎、真菌性肺炎、普通病毒性肺炎、肺结核等相关疾病也需进行鉴别。

1.监测病情变化　多数病人在发病后14天内都可能属于进展期，必须密切观察病情变化，监测症状、体温、呼吸频率、SpO ₂或动脉血气分析，血常规、胸片（早期复查间隔时间不超过2~3天），心、肝、肾功能等。

2.一般性和对症治疗

（1）卧床休息，避免劳累、用力。

（2）避免剧烈咳嗽，咳嗽剧烈者给予镇咳；咳痰者给予祛痰药。

（3）发热超过38.5℃者，可使用解热镇痛药。高热者给予物理降温。儿童忌用阿司匹林，因该药有可能引起瑞氏（Reye）综合征。

（4）有心、肝、肾等器官功能损害，应该作相应的处理。

（5）加强营养支持。注意水电解质平衡。

3.出现气促或PaO ₂<70mmHg或SpO ₂<93%给予持续鼻导管或面罩吸氧。

4.糖皮质激素的应用　应用指征为：

（1）有严重中毒症状，高热3日不退；

（2）48小时内肺部阴影进展超过50%；

（3）有急性肺损伤或出现ARDS。

一般成人剂量相当于甲泼尼龙80~320mg/d，必要时可适当增加剂量，大剂量应用时间不宜过长。具体剂量及疗程根据病情来调整，待病情缓解或胸片上阴影有所吸收后逐渐减量停用。建议采用半衰期短的激素。注意糖皮质激素的不良反应。儿童慎用糖皮质激素。

5.预防和治疗继发细菌感染　根据临床情况，可选用喹诺酮类等适用抗生素。

6.早期可试用抗病毒药物。

7.重症可试用增强免疫功能的药物。

8.可选用中药辅助治疗　治则为：温病，卫、气、营、血和三焦辨证论治。

9.重症病例的处理

（1）加强对患者的动态监护。

（2）使用无创正压机械通气（NPPV）：模式通常使用持续气道正压通气（CPAP），压力水平一般为4~10cm H ₂O；吸入氧流量一般为5~8L/min，维持血氧饱和度>93%；或压力支持通气＋呼气末正压（PSV＋PEEP），PEEP水平一般为4~10cm H ₂O，吸气压力水平一般为10~20cm H ₂O。NPPV应持续应用（包括睡眠时间），暂停时间不宜超过30分钟，直到病情缓解。

（3）若病人不耐受NPPV或氧饱和度改善不满意，应及时进行有创正压机械通气治疗。

（4）出现休克或多器官功能衰竭（MODS），予以相应支持治疗。

我国已将重症急性呼吸综合征列入《中华人民共和国传染病防治法》2004年12月1日施行的法定传染病乙类首位，并规定按甲类传染病进行报告、隔离治疗和管理。发现或怀疑本病时，应尽快向卫生防疫机构报告。做到早发现、早隔离、早治疗。

对临床诊断病例和疑似诊断病例应在指定的医院按呼吸道传染病分别进行隔离观察和治疗。

对医学观察病例和密切接触者，如条件许可应在指定地点接受隔离观察，为期14天。在家中接受隔离观察时应注意通风，避免与家人密切接触，并由卫生防疫部门进行医学观察，每天测量体温。

（1）社区综合性预防：减少大型群众性集会或活动，保持公共场所通风换气、空气流通；排除住宅建筑污水排放系统淤阻隐患。

（2）保持良好的个人卫生习惯：不随地吐痰，避免在人前打喷嚏、咳嗽、清洁鼻腔，且事后应洗手；确保住所或活动场所通风；勤洗手；避免去人多或相对密闭的地方，应注意戴口罩。

（3）医院应设立发热门诊，建立本病的专门通道。

保持乐观稳定的心态，均衡饮食，多喝汤饮水，注意保暖，避免疲劳，保持足够的睡眠以及在空旷场所做适量运动等，这些良好的生活习惯有助于提高人体对重症急性呼吸综合征的抵抗能力。