第二节　急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭(acute hepatic failure)是由于服用肝脏损害药物、毒物中毒、代谢疾病、缺血性损害等因素通过免疫损伤、缺血缺氧和内毒素血症“三重打击”造成迅速而广泛的大量肝细胞死亡。由于凝血因子合成障碍以及血管内皮细胞损伤引起的凝血物质消耗为主的严重低凝状态，导致严重出血或弥散性血管内凝血(DIC)倾向。其主要指无肝硬化病史的病人出现凝血异常(通常国际标准化比值INR>1.5)，伴有不同程度的意识改变，疾病持续时间少于26周。临床主要表现为肝性脑病、凝血功能异常以及伴有贫血等。

一、输血前评估

1.评估出血、贫血严重程度以及肝功能损害严重程度。

2.输血相关检查

血常规、凝血指标如血浆凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血活酶时间(APTT)、INR、血浆凝血酶原活动度(PTA)、血浆纤维蛋白原，D-二聚体、纤维蛋白降解产物(FDP)、血栓弹力描记图(TEG)、肝肾功能等。

3.输血指征

(1)红细胞输注

1)Hb≤60g/L，HCT≤0.20，伴有明显的缺氧症状、体征。

2)若出现肝性脑病、持续性出血，可适当放宽输注标准。

(2)新鲜冰冻血浆输注

1)PT或(和)APTT大于正常值1.5～2倍，INR>1.5，且维生素K治疗效果欠佳时；伴明显出血或进行创伤性操作前。

2)血浆置换时或人工肝治疗时等。

(3)血小板输注

1)PLT≤20×109/L，伴有严重出血症状。

2)血小板计数≤50×109/L，需要紧急手术等。

(4)冷沉淀输注

1)纤维蛋白原≤1.0g/L。

2)PT或(和)APTT大于正常值1.5～2倍，INR>1.5，且维生素K治疗效果欠佳时；伴明显出血或进行创伤性操作前等。

二、推荐输血量

1.红细胞

(1)保存期较短的悬浮红细胞或洗涤红细胞或去白细胞红细胞。

(2)成人1～2U/次。

2.新鲜冰冻血浆

(1)一般情况10～15ml/kg。

(2)严重情况50～60ml/kg。

3.血小板

(1)首选去白细胞单采血小板。

(2)成人1U(治疗剂量)/次，严重出血或已产生同种免疫者，可输注2U(治疗剂量)/次。

(3)小儿每次输注手工分离浓缩血小板0.2～0.3U/kg；在条件允许的情况下，也可输注单采血小板，可将1U(治疗剂量)分装成数袋分次输注，通常1U(治疗剂量)单采血小板相当于手工分离浓缩血小板10U。

(4)若病情需要，输注后24～48小时可重复输注。

4.冷沉淀

(1)一般情况为15IU/kg。

(2)之后根据临床出血是否停止或出凝血情况确定再次输注剂量，最大剂量可达50～60IU/kg。

三、血液保护措施

1.病因治疗与保肝治疗。

2.补充维生素K

由于凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ以前体形式在肝脏合成，这些凝血因子发挥凝血功能需要依赖维生素K，肝功能衰竭病人常合并维生素K缺乏。

3.凝血酶原复合物的应用

补充维生素K后PT仍不能纠正，可输注富含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的凝血酶原复合物。

4.纤维蛋白原浓缩剂的应用

可迅速提高血纤维蛋白原水平，一方面可减少出血倾向；另一方面可减少或避免冷沉淀的输注，减少输血不良反应发生。

5.预防消化道出血

常规预防性使用质子泵抑制或H2受体拮抗剂。

6.血浆置换或人工肝治疗

通过血浆置换或人工肝治疗，清除造成肝细胞坏死的炎性物质，同时补充正常的凝血因子和血浆蛋白。