案2　朱良春教授辨治痛风性关节炎—浊瘀内阻证

沈某，男，43岁，初诊2011年1月8日。

主诉：反复膝关节疼痛、肿胀5年余，再发1天。

患者5年以来反复出现膝关节疼痛，平素自服止痛药，病情反复迁延，渐至双踝、双足趾关节处痛，并出现红肿。曾查尿酸偏高，未予以特殊处理，症状反复发作，一天前疼痛加重，来诊。当下症：双膝关节疼痛，以右膝关节明显，行走暂不受限，畏寒肢冷，上下楼梯欠利，压痛（+），灼热感明显，纳可，二便调，舌体胖，质淡，苔薄白，脉弦滑。

辅助检查：肾功能：尿素氮（BUN）5.24mmol/L，肌酐116µmol/L，尿酸（UA）595µmol/L，膀胱抑素C 1mg/L，CRP 80.5mg/L。

既往有高血压病史，服药控制尚可，来诊时血压110/90mmHg。否认糖尿病、冠心病史。有吸烟史10余年，20支/日，偶尔饮酒。

中医诊断：浊瘀痹（浊瘀内阻）；西医诊断：痛风性关节炎（待排）。

治则：泄浊化瘀。

首诊处理：①痛风汤加牡丹皮10g，泽兰30g，鬼箭羽30g，炒元胡15g，扦扦活30g，六月雪20g，地榆20g。7剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每次0.96g，每日3次，口服。

二诊：患者诉仍有关节红肿热痛，纳可，眠尚可，二便一般，舌淡红，苔薄白根腻，脉弦。查血尿素氮4.3mmol/L，尿酸591µmol/L，CRP 27.1mg/L，原法继进。

处理：①痛风汤加土茯苓15g，鬼箭羽30g，炒元胡30g，牡丹皮10g，泽兰30g，白蔻仁6g（后下）。7剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每次0.96g，每日3次，口服。

三诊：患者药后关节痛已除，感觉良好，纳眠可，二便调，苔薄淡黄，脉弦。原方守法继进7剂以巩固之。

【诊治思路】

本案例为中年男性患者，5年以来反复出现膝关节疼痛，止痛药不能控制，双踝、双足趾关节处红、肿、痛，尿酸偏高，畏寒肢冷，灼热感明显，舌体胖、质淡、苔薄白，脉弦滑。患者症与舌象并不相符。从其畏寒肢冷、舌脉等表现，可测患者脾肾阳气亏虚、运化失健、湿浊瘀毒内阻十分明显，而局部气机不畅，郁滞化热的红肿疼痛之征亦非常突出。此为浊瘀痹急性发作，当以“急则治其标”为则，以泄浊化瘀法。

首诊以痛风汤加牡丹皮、泽兰、鬼箭羽、炒元胡、扦扦活等汤剂内服，并浓缩益肾蠲痹丸温补肾督、新癀片口服以止痛。痛风汤为朱师治疗痛风所创制，方中土茯苓、萆薢、蚕沙、威灵仙等泄降浊毒、通利关节；鬼箭羽、赤芍、益母草、泽兰等活血化瘀，利水泄下；苍术、何首乌等运脾益肾、燥湿解毒。诸药相伍，共奏泄浊化瘀、调益脾肾之功。7剂后，患者仍有关节红、肿、热、痛，遂原方加大土茯苓、炒元胡的剂量，并加白蔻仁以芳化湿浊。7剂后，患者关节痛已除，感觉良好，再服7剂，诸症皆无。案例治疗终获全功。

【朱师经验】

痛风的主要症状是关节红、肿、疼痛，朱丹溪认为此“为血热受寒”得之，《丹溪心法·痛风》说：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”。但朱师认为“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾”，指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”。故朱师认为“泄化浊瘀”以治其标，温补脾肾治其本，审证加减则浊瘀可得渐化，脏腑功能得以协调，脏腑分清泌浊之功能恢复。

朱师治疗痛风有自己的独特思路，认为“浊瘀之毒贯穿全程”，则须“恪守泄化浊瘀大法，贯穿于本病始终”，随症加减而已，不可一见其他即改弦易张。

【跟诊体会】

“浊瘀痹”相对“痹证”而言，治疗难度并不小，原因考虑可能：痹证之风、寒、湿、瘀胶着难解，所形成的顽痰、死血附筋着骨，造成患者气血阴阳俱损，肾督之阳气损伤尤重。而且部分痹证患者先天即有不足，发病较早，尤其是强直性脊柱炎患者；痛风则多因嗜肥甘厚味、湿浊阻滞于血脉之中，难以泄化，虽与脾失健运、肾失排泄相关，脏腑功能尚可。当然，痛风发作日久，浊毒瘀阻附筋着骨，或郁滞化热，病及三焦壅塞，呈“关格”危症，又当别论。此为笔者浅见。