案6 朱良春教授辨治类风湿关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证
周某，女，50岁，初诊2010年8月25日。
主诉：全身多处关节痛3年余。
患者3年前出现肩颈、双肘、双腕、指膝关节疼痛，未予重视，症状渐重。2009年于当地医院确诊为“类风湿关节炎”，服药不详，现已停服。刻下：颈部、双肩部酸痛明显，每逢气交之变尤甚，双手晨起略有肿胀，晨僵2～3分钟，双膝关节僵硬不舒，左膝为甚，左小腿受凉后僵硬明显，余关节偶有酸痛，口干，目眦痒，纳可便调，眠差，多梦，苔薄白，质红，脉细小弦。
PE：双直腿抬高（-），双“4”字征（-），转颈试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）。颈椎压痛（-）。检查：血常规正常，ESR 19mm/h，RF 60.2IU/ml，CRP、CIC正常。既往有肾盂肾炎、胃炎病史。
中医诊断：顽痹（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；西医诊断：类风湿关节炎。
治则：益肾蠲痹，温经通络。
首诊处理：①痹通汤加葛根20g，骨碎补30g，补骨脂30g，生白芍30g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，鹿角片15g，炒白芥子15g，灵磁石30g，凤凰衣8g，莪术8g。21剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
二诊（2010年9月17日）：患者电话自述药后指腕关节痛较前减轻，唯仍双肩、膝关节酸痛同前，纳眠均佳，二便自调，苔薄黄。
处理：①守上方案。30剂。②中成药同前。
三诊（2010年10月15日）：患者电话自述，药后症情较首诊减轻10%左右，双肩、指、腕关节疼痛逢阴雨天气明显加重，仍口干多梦，纳可，便调，苔薄黄。
处理：①上方加生地、熟地各20g，酸枣仁40g。30剂。②中成药同前。
四诊（2010年11月17日）：患者电话自述药后症情较首诊好转15%，双侧肩、指、膝关节疼痛未已，逢气交之变明显，晨僵5分钟左右，纳眠可，便调，苔薄白。
处理：①上方加钻地风20g，川桂枝6g。60剂。②中成药同前。
五诊（2011年2月23日）：患者电话自述近1个月以来病情未有明显缓解，颈肩部、膝关节仍有疼痛，天气寒冷时尤甚，劳累后腰部酸痛不适。手指关节疼痛明显缓解，无明显晨僵。近1个月来药后腹胀明显，矢气则舒，隐隐作痛，大便日行，成形。
处理：①上方加羌活、独活各10g。30剂。②中成药同前。
六诊（2011年3月23日）：患者药后颈肩痛已消，唯双手指仍疼痛，以双手食指为甚，持重物乏力，气交之变尤甚，晨僵约数分钟后缓解，左膝关节仍有疼痛，时有弹响声，口干，纳谷尚可，眠中多梦，二便自调，舌红苔薄，脉细弦。查血常规无异常。ESR 18mm/h，RF 114IU/ml，CRP 5.8mg/L，ASO 252U/ml。此乃顽痹之候，经脉痹阻，继前法。
处理：①痹通汤加青风藤30g，穿山龙50g，泽兰、泽泻各30g，川桂枝8g，制川乌8g，生白芍30g，骨碎补30g，补骨脂30g，鹿角片10g，莪术8g，仙灵脾15g，等。30剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
七诊（2011年4月7日）：患者现双手指疼痛已不显，晨僵约几分钟后可缓解，颈肩部、左膝关节不适偶作，仍口干，纳谷尚可，眠时好时坏，二便如常，舌红苔薄白，脉细弦。药既获效，率由旧章。
八诊（2011年5月25日）：患者电话自述现腰酸不显，右手指间关节肿痛，以夜间明显，颈肩部及膝关节痛偶作，纳可，眠时好时差，仍口干，二便如常，舌红苔薄白，前方加虎杖20g。
九诊（2011年6月24日）：患者电话自述，药后颈肩部酸痛基本已释，口干明显改善，右手中指、左手拇指疼痛、略肿，晨僵数分钟，膝、踝酸痛，怯冷，纳可，眠一般，二便如常，苔薄淡黄。患者在当地人民医院查：RF 40.4IU/ml，ESR 24mm/h。处理：前法继进。
十诊（2011年7月25日）：患者电话自述，药后频发口腔溃疡，自服泻火药后好转，颈肩部有酸痛，针灸治疗后减轻，右手中指、左手拇指、足踝肿痛依旧，痛稍减轻，纳可，二便调，眠可，近日复查：ESR 23mm/h。
处理：①上方加甘中黄8g。30剂。②中成药同前。
十一诊（2011年8月23日）：患者电话自述，药后症情明显缓解，右手中指略有肿痛，左手食指每晨起僵滞疼痛，活动片刻后症状消失，仍在当地医院针灸治疗。颈肩部及膝关节有明显好转，口腔溃疡已无发作。纳眠便调，近日复查：ESR 18mm/h。
随访情况良好。
【诊治思路】
此为治疗取效类风湿案例。患者于3年前出现多关节疼痛，未予重视，症状渐重，每逢气交之变症尤甚，并出现双手晨起略有肿胀，晨僵，双膝关节僵硬不舒，受凉后僵硬明显，口干。此为肾虚络痹、痰浊瘀阻、阳虚失濡所致。故立“益肾蠲痹、温经通络”为法，以痹通汤加骨碎补、补骨脂、鹿角片等培补肾督、益气养血，以葛根、生白芍升阳益气、通络止痛，并泽兰、泽泻、炒白芥子泄化湿浊、开结散肿，灵磁石潜敛浮阳，兼服浓缩益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊益肾壮督。服药2个月半余，患者症情较首诊好转15%，双侧肩、指、膝关节疼痛未已，晨僵5分钟。继守原方，钻地风、川桂枝以搜风温通。六诊时患者颈肩痛已消，其他症状无明显缓解，顽痹寒湿缠顽十分难解，乃加大温通之力，原方继加川桂枝、制川乌、仙灵脾，并以穿山龙、拳参、羌活、独活以祛湿通络、利关节。患者双手指疼痛已不显。其后患者诸症缓解。唯仍口干，舌红苔薄白，考虑患者阳气渐复，此时滋阴无伤阳之弊，加虎杖后患者口干明显改善，唯怕冷加重。此为阳虚之本底显露，故继续温运之力。十诊时，患者诉药后频发口腔溃疡自服泻火药后好转，但出现颈肩部有酸痛，此为阳渐复之象，不可投以寒凉，当引火下行为要，上方加甘中黄以引火下行。服药1年后，患者诸症明显好转，口腔溃疡已无发作。继续服药调整。
【跟诊体会】
案例最终取得较好效果，有两处值得重视。
其一，初诊时，笔者曾有疑问：患者有口干、目眦痒、多梦，舌质红，脉细小弦等证，可否为热证？朱师指出，此当整体审观，患者因寒而发，受寒后症情明显，四肢肿痛、僵硬不舒为一派寒凉之象，寒邪侵于内，层层内伏于骨髓，已伤阳碍气，邪气郁久化热，虚阳浮于上而有口干、舌红等证，此非热也，而由寒郁久而化热，故当整体辨证基础上，酌加甘凉之品，或竟勿用凉品，仅以培补肾督为要。
其二，患者在加大温补药后频发口腔溃疡，自服泻火药后好转，但本已好转的颈肩部再发酸痛，后用“甘中黄”以引火下行。朱师指出，此“虚火”，为阳气渐复表现，此时治疗当引火下行或继续温补脾肾之阳，勿用寒凉伤其阳气。