案4　朱良春、朱婉华教授辨治痛风—浊瘀内阻证

孙某，男，初诊2009年12月7日。

主诉：反复足趾红肿痛3年。

患者2006年始出现血尿酸增高，4月份查尿酸450µmol/L，未诊治，当年年底出现大足趾红、肿、痛，1周后自行缓解，反复发作，未在意。2007年3月患者症情再次复发，出现左脚肿，始服中药调治，发作次数较前减少，但后来又发现心脏期前收缩（早搏），并阵发性烘热、盗汗，汗出湿衣。今年痛风发作更为频繁，累及双足第1跖趾关节、踝关节，并伴双侧臀腿外侧发凉，畏风寒，双下肢酸胀乏力。2009年1月份服用“立加利仙”后尿酸正常，但肌酐、BUN上升，停药后改善。2009年11月11日复查肾功能、尿酸502µmol/L，Cr、BUN正常，血糖正常。当年痛风发展到左大趾红、肿、痛发作多次。今来院求诊治。刻下：症见双足第1跖趾关节、踝关节疼痛，红肿灼热不明显。双侧大腿外侧发凉，双小腿酸胀、乏力，阵发烘热、盗汗，汗出湿衣，纳可，二便调，眠欠安（出汗影响），舌质紫气苔薄白根腻，脉结代。

既往有高血压病史20年，服“神龙愈压灵”4粒，每日3次，血压控制可，血压（BP）130/80mmHg，有冠心病史8年。

中医诊断：浊瘀痹（浊瘀内阻）；西医诊断：痛风。

治则：泄浊化瘀，宁心安神。

首诊处理：①痛风汤加鬼箭羽20g，紫丹参30g，泽兰20g，潞党参30g，生黄芪20g，麦冬15g，煅龙骨、煅牡蛎各30g，柏子仁、酸枣仁各30g，瘪桃干20g。14剂。②续服神龙愈压灵、单硝酸异山梨酯（欣康）。③建议住院治疗。

二诊（2009年12月26日）：患者电话自述足趾疼痛减轻，乏力改善。守前方案，加扶正消瘤丸。

三诊（2010年1月29日）：患者电话自述血尿酸正常，近1个月来时有心烦，烘热明显，服“牛黄清心丸”后好转，苔薄黄，要求调整方药。续原法出入。

处理：①痛风汤，紫丹参30g，薤白头10g，降香8g（后下），焦山栀15g，淡豆豉20g，淮小麦60g，瘪桃干20g。30剂。②牛黄清心丸。

后患者自觉病情改善，自行停药。

【按语】

此痛风案例取得阶段性成功，再次验证朱师“泄化浊瘀”治疗“浊瘀痹”可靠疗效。

【诊治思路】

本案患者来诊，反复足趾红、肿、痛已有3年，确诊为“痛风”，病情渐发展，不但出现双足跖趾关节、踝关节疼痛，而且有双侧大腿外侧发凉，双小腿酸胀、乏力及阵发烘热盗汗情况，来诊见舌质紫苔薄白根腻，脉结代，考虑为“浊瘀痹”，遂以“泄浊化瘀”为法治疗，以痛风汤加鬼箭羽、紫丹参、泽兰、潞党参、生黄芪、麦冬、煅龙骨、煅牡蛎、柏子仁、酸枣仁、瘪桃干汤剂内服，以泄浊化湿，并益气培肾。服药18剂患者疼痛减轻，乏力改善，前方继服并加扶正消瘤丸以扶正。再服1个月，患者血尿酸降至正常。

【朱师经验】

痛风之名，始于李东垣、朱丹溪，但真正把“痛风”病从传统“历节病”中区别出来的是朱师。朱师不但指出了痛风病因病机与前贤所述“历节病”的不同之处，更创“浊瘀痹”名，认为就临床实际而言，本病多以中老年多见。此类患者多形体丰腴，喜食膏粱肥甘，或有饮酒史，关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液；而从病因来看，“湿浊瘀滞内阻”为其主要原因，复受寒受湿等诱因发作。

朱师进一步指出，此湿浊之邪为内生之湿，非外来之邪；湿浊内阻、脏腑功能失调，升清降浊无权，因之痰湿滞浊更难以泄化，遂与血相结而为浊瘀，滞于经脉、留于关节，则有关节肿痛、结节畸形，甚则溃破、渗溢脂膏之变，甚如《素问·生气通天论》描述“高粱之变，足生大疔，受如持虚”之状；病久或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾。

朱师认为，凡此悉皆浊瘀内阻使然，故称之为“浊瘀痹”。既是“浊瘀”为患，则应“泄化浊瘀”以使分清泌浊之功能恢复，脏腑得以协调，趋于康复。

【跟诊体会】

据笔者临床观察，多数患者3～5天即可见效，7～14剂症状基本消失。对于痛风合并风寒湿痹证者，二者都是顽缠难愈的疾病，集中发病，就更显得难以处理，在朱师“泄化浊瘀，健脾益肾”法则指导下运用痛风汤、痹通汤就能取得很好的疗效。