第四节　确保手术部位正确、操作正确、患者正确

一、案情概述

【案例2-5】

患者，男，因糖尿病坏疽手术入某医院住院。在手术过程中，手术医生助手错误地标记了手术的部位，造成手术中把患者没有问题的腿截肢了，有问题的腿留了下来，这是一个严重的医疗事故。

【案例2-6】

患者，男，在某医院进行腹部肿瘤切除手术。手术医生把一个长达13英寸的压肠板遗留在了患者腹腔。

【案例2-7】

患者，男，在某家综合医院进行一次探知性手术，目的是为了查明自己腹部疼痛的原因。当外科手术进行全身麻醉的时候，患者的运动神经被麻痹而意识却依旧清醒。患者在手术中仍能感觉到手术刀切割身体时的疼痛，但是由于运动神经被麻痹患者无法向医生进行沟通。患者家人提出了诉讼，麻醉师在手术时施加麻醉剂时出现了错误，未能对患者进行全身麻醉，从而导致在手术进行16分钟时患者已恢复了意识，这时手术刀已划开了他的腹部。患者家人称，由于这次医疗事故对患者造成的精神创伤使他难忘，这种令人折磨的痛苦最终导致他驾车自杀身亡。

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

IPSG.4 医院就术前核查手术/有侵入性诊疗部位标记制定并实施相应的流程。

IPSG.4.1 医院制定及实施相应流程，在手术/侵入性检查/治疗前暂停（time-out），确认以确保正确的位置，正确的处置及正确的患者。

（二）评审要求

1.手术/侵入性诊疗错误的位置，错误的处置，错误的患者是医院常发生的警示事件。这些错误常由于手术/侵入性诊疗团队成员不适当的沟通、缺乏患者参与的标记及手术位置的确认所致。

2.医院必需确认院内有哪些是侵入性诊疗及手术，并确保其为正确位置、正确处置及正确患者。

3.这些必要的一致性流程包括：手术位置的标记，手术前的确认流程及手术即将开始的暂停确认。标记应在全院保持一致，并需在患者清醒时由参与者执行或手术者执行，并不易消失。非清醒状态患者需有家属参与部位标识，所有手术位置均需被标记。

4.手术前的确认流程目的在确认正确位置、正确处置及正确患者，确保相关文件影像及检查完备，备妥的特别技术或植入物。

5.手术和侵入性检查/治疗即将开始前的暂停确认需全体医疗团队成员一起共同参与，并澄清所有未清楚事项。必须在手术即将开始前在手术执行地点执行。

三、实战策略

全球每年实施的大手术为2亿3400万例，即每25人即有1人接受手术；而研究表明，有相当大比例的手术造成了本可避免的并发症和死亡。

分析这些手术导致的并发症和死亡的原因往往包括：手术小组某些成员未执行操作流程；手术小组成员之间沟通不佳或不充分；患者在标记手术部位时未充分参与；核实手术部位的程序不完善。可能诱发错误的常见因素还包括：患者评估不充分；患者医疗记录审查不足；手术小组成员缺乏坦诚沟通的文化；与笔迹潦草相关的问题以及缩写词语的使用……这些原因看似无关全局，一个人犯错没有关系，但当在手术团队都忽略的时候，这些错误透过瑞士奶酪模型却会给手术患者致命一击。

这些惊人的数据让患者质疑医疗机构的手术安全性，患者不仅要承受疾病本身带来的风险，而且还要承担在治疗过程中医疗机构人员管理、设施环境、操作流程各个方面不可控制的风险。这些数据也给医院管理者带来巨大挑战：如何快速、有效减低手术各个环节的风险？

其实早在2008年6月25日，为帮助医院手术团队减少上述问题出现的次数，确保正确的手术部位、操作和患者，世界卫生组织患者安全联盟与外科医师、麻醉师、护士、患者安全领域专家及来自全球的患者一起商讨后，最终确定了安全手术的10个基本目标。2009年，世界卫生组织推出了《2009年世界卫生组织手术安全核对表实施手册》，希望以此推动手术团队中手术医师、麻醉师、护士、技术人员及参与手术的其他工作人员充分沟通和监督。正如飞行员为了一次安全、成功地飞行，离不开地面工作人员、机组人员和航空调度员的协作一样；手术医师是负责患者手术治疗团队中必不可少的成员，但不是唯一的成员。手术团队的所有成员都应在确保手术安全和成功方面发挥作用。

2009年2月13日，中国医院协会也发布了《关于发布和实施〈手术安全核查表与手术风险评估表〉的通知》作为落实重点工作“患者安全目标”之五“严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误”的具体措施。

在执行IPSG.4目标时，医院要对全院所有手术和侵入性操作的地点实施安全核查，其内容、手术标记方法、各个核查的时机、各个时机参加核查人员有必须明确的、符合实际临床现状的政策和流程。

那么，我们如何设计一份符合实际工作需要的安全核查表和流程呢？

就JCI评审标准而言，要求是所有政策、流程必须符合当地法律法规，当高标准和低标准评审要求冲突时，要求使用高标准。所以，在设计《手术安全核查表》时，充分考虑到国情的需要，对核查内容在满足JCI元素同时也必须符合三级综合医院评审标准的补充，将JCI中ACC（医疗可及性与连续性）、ASC（麻醉与手术治疗）、COP（患者的医疗服务）、PCI（医院感染预防与控制）等几个章节内容涵盖进来。通过手术安全核查的形式，使用《手术安全核查表》的清单，对手术相关的安全环节在各个阶段的工作流程的起点逐一清点，最大限度的保障患者的围术期安全。

完成表单的设计、政策、流程只是落实IPSG.4目标的顶层设计的第一步，让临床手术团队严格按照政策在正确的时机正确的使用《手术安全核查表》按照标准流程操作才是达到IPSG.4.1目标的基本保证。

但是，在推进安全核查制度的初期，编者所在医院确实也遇到了很多阻碍，如临床的医师依从性不高，对如何执行安全核查的时机、内容不了解，不知道如何规范的书写安全核查表等等，甚至有些人认为，安全核对是一种负担，是浪费宝贵的手术时间。所以，建议采取的措施有：

（一）确保得到医院领导层级的支持

如果没有医院领导的支持，就不可能实现安全核查表的执行落实。为成功落实安全核查表的核对，管理层主要领导不断召开各种形式的会议，积极表态和阐述引用安全核对表的目的：既不是死记硬背其内容，也不是改变原有的工作流程；而是用来为手术团队提供一套简便、有效的优先核对措施，从而有效地改善团队工作和相互间的沟通，鼓励团队成员主动考虑每例手术患者的安全。让所有的外科主任必须公开地接受这样的理念：安全至上，且使用世界卫生组织手术安全核对表有助于实现安全。

（二）进行持续的培训与教育

为了更好地让手术团队成员正确执行安全核查制度，手术室拍摄了《手术安全核查》视频，并在手术室公共区域滚动播出。医疗部也召集手术组团队学习执行安全核查的时机、内容、规范的书写安全核查表等内容，联合手术室的安全核查推进团队，在手术室开展现场的指导和督促。

（三）建立监督机制

质量管理部在手术室安排了第三方监督，由非手术团队成员对手术标记和安全核查流程执行的各个环节进行现场查核和记录数据，医院不断在公共信息平台推送监督结果。手术室也针对手术安全核查做了专项PDCA安全质量监控指标，每日采集每天第一台手术团队的安全核查制度执行情况，不断反馈和持续改进措施，使制度的执行和安全核查表单更适合临床使用。

（四）确保同质化执行

医疗部开展全院执行手术操作的区域的清查，100%推广所有手术地点同质化使用安全核查流程和安全核查表单，确保手术室外的所有手术均按照制度和流程执行。

从艰难的第一例手术患者推进安全核查流程开始，在短短的半年期间，编者所在医院也逐渐改变了目前临床的现状，从手术医师开始的不配合，到现在手术医师、麻醉医师、手术室护士都主动参与术前、术中、术后的安全核查，手术团队成员之间积极地沟通和相互监督，无不体现了手术团队中每个成员在理念上的转变：患者的安全，人人有责！

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的3个案例，看如何解答。

手术/侵入性诊疗错误的位置，错误的处置，错误的患者是医院常发生的警示事件。这些错误，如本节开头的3个案例，常由于手术/侵入性诊疗团队成员不适当的沟通、缺乏患者参与的标记及手术位置的确认所致。因此，为维护患者安全，避免不必要的并发症和死亡，医院必需确认院内有哪些是侵入性诊疗及手术，并制定必要的一致性流程，确保其为正确位置、正确处置及正确患者。这些必要的一致性流程包括：手术位置的标记，手术前的确认流程及手术即将开始的暂停确认。标记应在全院保持一致，并需在患者清醒时由参与者或手术者执行，并不易消失。非清醒状态患者需有家属参与部位标识。手术前，须确认正确位置、正确处置及正确患者，确保相关文件影像及检查完备，以及特别技术或植入物备妥。而且，开始前的暂停确认需全体医疗团队成员一起共同参与，并澄清所有未清楚事项。

五、参考文件

《手术和侵入性诊疗部位标识制度》

1.标准

医院制定及实施流程以确保手术和侵入性诊疗为正确位置、正确处置及正确患者。

2.目的

（1）手术/侵入性诊疗错误的位置，错误的处置，错误的患者是医院常发生的警示事件。这些错误常由于手术/侵入性诊疗团队成员不适当的沟通、缺乏患者参与的标记及手术位置的确认所致。

（2）医院必需确认院内有哪些是侵入性诊疗及手术并确保其为正确位置、正确处置及正确患者。

（3）这些必要的一致性流程包括：手术位置的标记，手术前的确认流程及手术即将开始的暂停确认。标记应在全院保持一致，并需在患者清醒时由参与执行者或手术者执行，并不易消失。非清醒状态患者需有家属参与部位标识，所有手术位置均需被标记。

（4）手术前的确认流程目的在确认正确位置、正确处置及正确患者，确保相关文件影像及检查完备，备妥之特别技术或植入物。

3.范围

（1）适用范围：

所有门诊、急诊及住院需做手术/侵入性诊疗的患者。

（2）流程范围：

始于患者确定手术/侵入性诊疗时，终于患者手术/侵入性诊疗结束。

4.定义

暂停确认：指进行手术/侵入性诊疗前的短暂停顿，期间整个治疗团队必需停下所有事情并确认有关患者、诊断，手术名称和部位的任何未回答或疑惑的问题。

5.权责

（1）管理权责：

本流程是由医疗部主任负责。

（2）流程相关人员职责：

所有手术均应在患者进入手术室后开始手术前由主刀医师或第一助手进行手术部位标记。见表2-4。

6.政策

（1）所有的手术/侵入性诊疗均需进行部位标识。

1）需要穿刺的手术要在穿刺点进行标记，输尿管镜手术可在会阴部标记，支气管镜下操作可在颈部进行标记。牙齿等无法直接标记可在X线片上标记（但要区分X线片的正反）。

2）解剖学上无法标记（如黏膜、肛门），或患者拒绝标识时，应在病历上采用图示的方式确认手术部位。

3）患者拒绝在皮肤上进行手术标记时不得进行标记，但必须在病历上用示意图来进行手术标记。

（2）手术部位标记由参与手术医生（主刀医师或第一助手）执行，在术前谈话时应告知患者或其家属手术部位及标识方法，并征得其同意。

（3）制定全院统一的标记规范。

1）所有手术均应在患者进入手术室后开始手术前由主刀医师或第一助手进行手术部位标记。

2）术前谈话时需向患者或家属（仅限于无行为能力的患者，包括：儿童、昏迷及患精神病等患者）告知手术标记的需要；如患者无行为能力且无法联系家属，需由两名以上医师共同参与手术标记。

3）统一使用蓝色油性标记笔标记。标记应精确、清晰，皮肤消毒铺单后还应清晰可见。

4）在手术部位（包括切口、穿刺点、体表投影处等）用“O”标记，大小约直径1～2cm。根据不同手术性质，可按表2-5进行加强标识。

（4）手术部位标记的确认。

1）标记前须经患者或家属确认，患者无能力且家属无法联系时，须有第二名医护人员在场确认。

2）医生进行手术部位标记时需有手术室护士在场，共同确认无误。

3）麻醉前护士和麻醉师再次确认手术部位标记。

4）切皮前time-out由手术医生、麻醉师、护士共同最后确认手术部位标记，并记录在《手术安全核查表》上。

（5）手术部位缝合或操作结束后，由手术医师将手术标记符号擦拭干净后方可包扎。