第一节　正确识别患者

一、案情概述

【案例2-1】

患者张某子宫切除术后，顺利被安置在一间只有两张病床的病房中恢复，床位是B。这次手术不是很复杂。第二天一早，病床A上的患者被转送另一间病房。不幸的是，两个班次交接的护士都没有记录这一床位的改变。因此，护士来到这间病房，只看见病床B上刚做完子宫切除手术的患者张某，没有核对她的身份腕带，径直将她转移至轮椅上，被送到超声检查室。被送到超声检查室后，患者感到下腹部痉挛性的剧烈疼痛，几乎晕倒。在这种情况下，才有人查看了她的身份腕带。患者当即被送到病房。然而，还没有人告诉医生所发生的患者识别差错和相应的后果。患者张某术后并发出血，行第二次手术予以修补。之后，她以医疗过失为由起诉了这家医院。法庭判定，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息，……。

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

IPSG.1 医院应制定并实施相应的流程，以提高识别患者的准确性。

（二）评审要求

1.在诊断和治疗的任何场所，都要正确识别患者。

（1）确认患者是准备接受治疗或服务的对象。

（2）确认准备给患者所要提供的治疗或服务。

2.防止在以下情况时发生身份识别错误：

（1）患者在镇静状态、定向力障碍、没有完全清醒、昏迷或没有充分集中注意力时。

（2）在住院过程中更换病床、房间或病房时。

（3）患者感知觉障碍时。

（4）因听力障碍或其他情况导致在确认自己身份时出现差错。

3.患者接受处置或治疗时必须进行身份识别。这些处置或治疗包括：

（1）在给药、输血、饮食治疗、放射治疗、手术之前。

（2）在采血、采集标本、执行心导管、放射诊断之前。

（3）在置放静脉通道、血液透析之前。

4.至少使用两种患者身份识别的方法（不包含床号和病房号），如门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。

5.针对特殊情况下的患者身份识别，医院应制定相应流程。如，当昏迷或意识混乱/定向力障碍且无任何身份识别信息的患者到达医院时；新生儿出生后父母还未取名以及其他情形时。该流程应考虑到这类情况，员工应在这些特殊情况下执行该患者身份识别流程，以避免出现差错。

6.通过多部门共同协作制定制度和流程，使其能够适应涉及所有身份识别的情况。

三、实战策略

据世界卫生组织发布的关于患者安全的10个事实表明，与航空和核工厂等据认为风险较高的行业相比，医疗机构的风险要高得多。旅客在飞机上受到伤害的概率仅为百万分之一，而即使在发达国家，每10名患者即有1人在接受医院治疗时受到伤害。这些伤害可以是一系列失误或事故造成的，其中身份识别是其中最常见的问题。大者有因此做错手术、输错血导致严重并发症乃至死亡；小者有发错报告单等。几乎没有人能在其从医生涯中完全避免这类错误。患者安全目标从身份识别开始，有其重要意义。

在患者身份识别上，编者所在医院采取以下策略。

（一）使用两种患者身份识别的方法

1.患者身份信息的采集和录入。

（1）来院就诊的患者必须如实填写门诊病历的身份信息；持二代身份证的患者可直接扫描录入身份信息；住院患者须如实填写入院通知单上的信息。

（2）住院患者由住院处工作人员核对患者姓名、出生日期、年龄、性别、身份证号、家庭住址和医保类别，并打印条码身份腕带。

（3）患者或家属持有效证件可到住院处纠正电脑中的错误信息，住院处工作人员必须协助患者纠正错误信息。

（4）每位入院患者到达病区时，责任护士应核对住院病历首页的患者姓名、出生日期、性别、诊断等信息是否与患者住院证、腕带上的信息相符合，并为患者佩戴身份腕带。

2.门诊和住院患者统一使用患者姓名和出生日期两种身份识别码。病床号不能作为患者身份识别码。

3.新生儿身份识别码为妈妈姓名+之子/女+出生日期，双胞胎为妈妈姓名+之大/小子/女+出生日期，新生儿姓名确定后，对腕带上信息进行更新。

4.急诊抢救室各种身份不明患者，如昏迷、“三无”人员（“三无”指无身份，姓名和居住地；无家属或单位；无经济来源的患者）等，由急诊分诊护士临时命名其身份识别码：无名氏+年度流水号（年度2位尾数加三位数流水号），如无名氏14001，在患者进入抢救室时记录在腕带上。待患者身份确认后由值班护士进行更新。

（二）佩戴身份腕带

1.所有住院患者、新生儿、手术患者、昏迷和无自主能力的急诊抢救患者、语言障碍患者，必须使用腕带。

2.腕带上应标明病区、患者姓名、性别、出生年月日。腕带上的信息来自门诊患者及其家属、患者就诊卡、门诊工作站、住院工作站。腕带信息填好后必须由两名护理人员核对后方可使用；若损坏、丢失或信息不符需更新时，需经两人重新核对。

3.新生儿出生前应预先准备临时腕带，出生后立即佩戴，然后再进行其他操作。

4.佩戴腕带前要确认佩戴部位皮肤完整，无擦伤，手部血运良好。一般佩戴在左手腕。视情况选择右手腕、脚腕。腕带为一次性使用。

5.佩戴腕带前，要询问患者与腕带上信息进行核对。在核对识别码时，要主动询问患者，让患者回答，然后将患者回答与信息进行核对。例如：问“您叫什么名字？”而不是直呼其名。

（三）医护人员给患者进行任何诊断治疗、操作、处理等医疗服务时，都必须要根据患者两种身份识别码正确识别患者。

（四）对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志。

（五）患者两种识别码必须与药袋、血袋或试管等医疗物品上的识别码一致。

（六）若患者失能无法回答或无法表达自己身份时，可请其亲属协助辨识患者姓名、出生日期。

（七）若患者语言无法与医护人员沟通时，须安排合适的翻译人员，以协助患者沟通。

如何持之以恒执行身份识别制度？

医院通过JCI认证后，继续保持身份识别制度执行不是一件容易的事，不少人会觉得这是一种形式，或者觉得是累赘，甚至患者也会觉得麻烦。在2015年12月5日召开的上海JCI共享会上，参会者就“后JCI时代”如何维持身份识别向JCI的总裁兼首席执行官Paula Wilson女士提出了困惑：谈到医院安全，高可靠性，总是爱和核电、航空业比，但编者认为两者是不同的。飞机起飞前的核对，不管怎样机械重复，机器仪表是不会有任何情绪反应的。人就不一样，比如护士给患者打针，问患者姓名出生年月日，患者会有情绪反应：你前天问，昨天问，上午问，下午还问，你有病啊！这种情绪反应会影响到治疗依从性，乃至影响到治疗的效果。对于JCI标准中严格甚至有点刻板的各种流程比如身份识别，是不是有灵活点的、人性化点的空间呢？说白了，是不是有时候可以省略掉身份识别？Paula Wilson很干脆地说，不！对于规定的情况，必须每个人每一次都执行流程；因为在这一点上犯了太多的错误，有太多的教训。Paula Wilson干脆说“No”的语气使人警醒，这就是以后要说和做的，身份识别不能打折扣，它就是一个刻板的流程。

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。

《患者身份识别制度》规定：①急诊科、病房、手术室、ICU、产房、新生儿患者的转科交接过程中，必须使用腕带作为识别标志；②对于佩戴腕带的患者，医务人员必须利用腕带标识进行识别，确认无误后才能进行操作。在案例2-1中反映了多个环节的安全漏洞，护士没有记录苏醒室患者的床位改变，护士没有核对患者的身份腕带，更不幸的是，超声检查医护人员也没有核对患者的身份腕带。正如法庭确认，护士和其他相关医护人员漠视医院的核对患者身份信息。